Yoga på månen: Mindfulness i kompleks romvirksomhet Oppmerksomhetstrening som virkemiddel for å mestre komplisert samhandling innen romvirksomhet Trening og simulering SIKKERHET Atle William Heskestad, NTNU Samfunnsforskning, Samfunnsdagen 2013 (tor 22 aug)

Kompleks organisering forutsetter kompetent samhandling Romstasjonen –samlestedet for forsøk uten gravitasjon Ekstreme forhold Kostbart og utilgjengelig Høyt aktivitetsnivå Kompleks samhandling Menneskene er avgjørende, ikke bare teknologien og organiseringen Ingen «tabbekvote»..

Menneskelige handlinger… Menneskelige feilhandlinger Mennesker som årsak til feil? Symptom på feil andre steder? Menneskelige prestasjoner Forebygger, gjenoppretter Oppdager, forbedrer Improviserer «lager reglene etter behov» Balanse mellom styringssystem og behov for handlefrihet

Avvik og uregelmessigheter Romfart har hatt noen alvorlige ulykker, og tilsvarende lærdommer Ekstremt sikkerhetsfokus Høye sikkerhetsprestasjoner Medarbeidere, ledere Team, organisasjoner Hierarkisk styring Fleksibilitet

Null-toleranse for kritiske hendelser (for utvalgte «hendelsesforløp») “Failure is not an option” by Gene Kranz: Technology and training were pushing us to the ultimate standard: failure was not an option. In simulation and in real time controllers knew that if the team made the right decisions, we would accomplish the mission and bring our men home safely. If we were wrong in real time, we would ruin the mission and the crew might be killed. Fra «Spring 1966», kapitlet «The angry alligator» (side 177)

Challenger romfergen (Ulykke, 28 jan 1986, alle omkom) De «kjente» lærdommene Avvik og uregelmessigheter blir en del av hverdagen Ambisjonene senkes til realistisk nivå Sårbarheten øker Ulykken skjer Hvordan skille mellom In-family Out-of family Krever oppmerksomhet for å fanges opp (mindfulness)

Sikkerhetsprioriteringene 1. Mannskapet 2. Romstasjonen 3. Utstyr og innhold 4. Vitenskapelige forsøk hvor feiling hindrer kritiske oppdagelser «loss of science» «Science» «Livsstøtte system»

Oppmerksomhetstrening – opptrening av risikoforståelse «Verktøykassen» Generelle behov for å gruppere avvik og uregelmessigheter Fare for at kritiske avvik og uregelmessigheter ikke fanges opp Oppmerksomhetstrening for å fange opp de kritiske hendelsene – før de blir kritiske Finne årsakene til de kritiske scenariene De grunnleggende årsakene! Gjøre «what-if» analyser «Kreativ mistenksomhet» Trening og simulering! Håndterer kompleksitet og øker prestasjoner

Scenarie – kontroll Hvilke tap kan absolutt ikke aksepteres? Hva er deres forløp? Under kontroll? ? ?

What-if analyser Kartlegging av mulige årsaker og konsekvenser («bow-Tie») Andres ulykker Sjekklister Egne avviksrapporter Valg av dimensjonerende ulykkeshendelser Barriereanalyser Følsomhetsanalyser Metoder: CRIOP metoden (SINTEF) OCCO metoden (NTNU Samfunnsforskning)

Erfaringer med trening og simulering Romvirksomhet «Alle» prosessene og operasjonene simuleres Gjerne med innlagte avvik og driftsforstyrrelser «Arbeidsdager på romstasjonen simuleres («generalprøver») Hovedfokus på kontrollrom miljø Forskning Bransjevise gjennomganger Luftfart Olje og gass Kjerneindustri Transport Underlag for å utvikle systematikken til ESA (European space agency)

Mestring av samhandling i komplekse omgivelser: Utfordringer: Løsningene: Begrensinger i styringssystem som middel: Hvordan gjøre roller og ansvarsbeskrivelser? Storulykkespotensiale og grenseflate risiko Ressursknappheter Turnover og oppgavefokusering Manglende forståelse for behov for bruk av metoder som scenario- og what if analyser (team) 1. Utvikle dyktige fagfolk: God risikoforståelse Dedikerte og ambisiøse Samhandlende Helhetsforståelse Tar utviklingsansvar Har myndighet og autoritet 2. Ressurser til trening på samhandling for å nå målene

Oppsummering Kompetansen er tilgjengelig Nytte Mindre styringssystem (?) Risikoforståelse Fleksibilitet og improvisasjon Mestring forbedres Fornøyde medarbeidere Fornøyde prosjekteiere Men neppe yoga på månen de neste 10 årene.. Kompleks organisering er vanligere enn man tror Styringssystem har fundamentale begrensninger Detaljering i grenseflater Dynamikk / erfaring Rammestyring Godt samspill er en forutsetning Behov for trening og simulering Valg av scenarier hvor man vil ha høye prestasjoner Kontroll med fleksibilitet og improviseringer Kompetansen er tilgjengelig