Bestiller- og utførerorganisering – byråkratiske og defragmenterte tjenester Av Ivar Johansen bystyremedlem i Oslo for Sosialistisk Venstreparti Innledning i Norsk selskap for aldersforskning, Lovisenberg Diakonale Høgskole 4. april 2006

Begrunnelsen for bestiller/utfører 87,5 % Styrke rettssikkerheten 45,8 % Bedre økonomistyring 27 % Tilrettelegge for konkurranseutsetting/privatisering RO-undersøkelse februar 2006

Hvorfor bestiller-/utførerorganisering i Oslo kommune? Bystyremelding nr. 1/98 Konkurranse og kvalitet i Oslo kommune Verbalvedtak i bystyret desember 2000: ”Byrådet bes arbeide videre med å skille mellom bestiller- og utførerrollen for å etablere klarere ansvarsforhold og skape en mer effektiv organisering og sikre at etater og bydeler ivaretar befolkningens behov.” Forelå absolutt ingen forutgående saksutredning om bestiller-/utførerorganisering som grunnlag for bystyrets vedtak.

Hvorfor bestiller/utfører? En viktig forutsetning for å konkurranseutsette et tjenesteområde eller en virksomhet er å foreta et organisatorisk skille mellom bestiller- og utførerfunksjonene. (Oslo kommune: Utviklings- og kompetanseetatens nettsider)

Hvorfor bestiller/utfører forts. Begrunnelse: Myndighetsoppgavene skal skjermes for konkurranse, dermed må myndighetsoppgavene tillegges bestillerfunksjonen. Et av prinsippene i bystyremeldingen at internt bud som hovedregel skal inngis. Det vil derfor være viktig av habilitetshensyn å skille bestiller- og utførerfunksjonene slik at de som utarbeider konkurransegrunnlaget ikke er de samme som arbeider med utformingen av internt bud. Slik situasjon har vært til nå har de samme personene ofte både vært bestillere og utførere. (Oslo kommune: Utviklings- og kompetanseetatens nettsider)

Språk Forbruker Kunde Bruker Innbygger Borger

Begreper Privatisering Konkurranseutsetting Valgfrihet/brukervalg Bestiller/utfører Stykkpris/penger-følger-pasienten OPS

Konkurranse og privatisering Er konfliktpunktet privatisering og konkurranseutsetting? Blir alt bra bare helse- og omsorgstjenester drives av det offentlige? Det er kommersialisering og markedstenkningen som er problemet

Overordnet krav til helse- og omsorgstjenester Hovedperspektiv: Rettferdig fordeling av felleskapsgoder Solidarisk finansiering Betale skatt etter evne, få hjelp etter behov Lik tilgang, uavhengig av inntekt, sosial status eller bosted Folkevalgt styring

Marked ”Det ligger i begrepet ”fritt marked” at det er fravær av styring. Politiske myndigheter verken regulerer eller kontrollerer det frie marked. Etterspørselen regulerer tilbudet av tjenester og varer, og kontrollen skjer gjennom det som kalles ”den usynlige hånd”. Konsumentene kjøper de varer eller tjenester som de ønsker eller har behov for ” Daværende helseminister Dagfinn Høybråten foredrag 29. Jan. 2004

Forutsetninger for marked Et tilstrekkelig antall aktører som konkurrerer Innbyggeren kjenner og kan definere sine egne behov Innbyggeren har oversikt over hva som tilbys, pris og kvalitet Varen/tjenesten lar seg prissette Kontrollspørsmålene: Er det OK at den enkelte handler kun i egeninteresse? Egner markedet seg til å fordele knapphetsgoder?

Markedstenkningens konsekvenser Økte forskjeller: Helsemarkedet prioriterer "lønnsomme" pasienter, mens "ulønnsomme" avvises eller får dårlig behandling Dyrere: Private eiere skal ha sitt utbytte, ressurser går til promotering/reklame, og det forutsettes en viss overkapasitet Mindre stabil drift: Kommersielle selskaper møter markedets svingninger Kommersiell kultur: Etter hvert kan vi få en utvikling mot en grådighetskultur også på grunnleggende behov, slik vi har sett mange eksempler på i det private næringsliv i det siste Monopolisering: Noen få giganter tar den fulle kontrollen over markedet.

En offentlig sektor i endring Kontinuerlig endrings- og forbedringsprosesser Må tilpasse seg - Endrede behov hos brukerne - Endring i omverdenen - Ny teknologi - Fokus på god ressursutnyttelse - Alltid tenke: kan vi jobbe smartere?

K R I S T I A N S A N D K O M M U N E Modellen skal ivareta - Rettsikkerhet for borgerne; –forutsigbarhet og likebehandling At borgerne får et likeverdig tilbud – uavhengig av bosted i kommunen, boligstandard og alder At tjenesten holder den kvalitet som er forutsatt

K R I S T I A N S A N D K O M M U N E Modellen skal ivareta - At utfører følger opp vedtak og gir tjenester At utfører har økonomi til å utføre de pålagte oppgaver

Eneste Oslo-evaluering: Uranienborg- Majorstua En av hovedoppsummeringene: ”Bydelen mener at innføringen av bestiller-utfører- organisering har bidratt til bedre oversikt over bydelens ressurser og dermed muliggjort en bedre ressursutnyttelse. Etter revisjonens vurdering er det imidlertid vanskelig å si om dette eventuelt skyldes innføringen av bestiller-utfører- organisering, eller om omorganiseringen i seg selv, uavhengig av organisasjonsmodell, har bidratt til dette. ” Oslo kommune, Kommunerevisjonen Rapport 25/2003

Understøtter bestiller-/utførerorganisering de overordnede mål vi har for våre helse- og omsorgstjenester?

Hva ønsker hjemmetjenestens brukere? Hjelp til tilrettelegging av måltidene Hjelp ved endrede behov Antallet forskjellige hjelpere Bestemme når hjelperen skal komme Hjelpetrengende vil ha stabilitet: faste hjelpere, til faste tider og påvirke hjelpens innhold

Hva trenger vi? Tjenester som samarbeider om felles brukere Tilstrekkelig tid er kjernen i all omsorgstjeneste; mao: nok personellressurser Stabile tjenester, som ikke skifter operatør hvert tredje år Brukerorienterte tjenester Fleksible tjenester, som kan takle raske og endrede behov

Oppsplittingen undergraver dette Bydelsreformens grunnideologi: samarbeidende og helhetlige tjenester som tar felles ansvar for brukerne. Færrest mulig deltjenester Nå: trygghetsalarm fra firma A, fysioterapi fra firma B, hjemmetjenester fra firma C, matutkjøring fra firma D, helsetjenester fra firma E, hjelpemidler fra firma F, osv. Og de fleste tjenester på anbud, med korte anbudsperioder. Nye driftere, driftskonsept og ansatte hvert 4. år. Betydelige overgangsproblemer Dette er rammen for bestiller-/utførerorganisasjonen

Kvasi-modell Dagens bestiller-/utførermodell i Oslo er en kvasimodell. Bydelsdirektøren er direktør for begge Skal modellen gi den ønskede effekt må bl.a. sykehjemmene ansvarsmessig flyttes ut av bydelene. Det er forslag om det: til en sentral etat eller foretak Alle burde se at dette er et meget uklokt forslag Det viktigste for en god omsorg: nærhet til brukerne og tett samarbeid mellom omsorgsyterne, for eksempel sykehjem og hjemmetjenester

Tre forvaltningsverdier Sparsommelighet (god ressursutnyttelse) Rettskaffenhet (riktig og rettferdig fordeling etter gjeldende lover og regler) Pålitelighet (sikkerhetsnett for mennesker i en sårbar situasjon) Disse står dels i motstrid til hverandre

Forvaltningsverdienes konsekvenser Sparsommelighet viktigst? - Kontrollerbare resultatmål Rettferdighet og likebehandling viktigst? - Prosessmål viktigst (prosedyrer, klageordninger m.v.) Pålitelighet og trygghet viktigst? - Stabile og ansvarlige fagfolk som har tilstrekkelig tid og rom og skjønn

Pålitelighet og sikkerhetsnett utfordres Markedsinspirerte styringsformer vektlegger sparsommelighet og økonomisering Bestiller-/utfører tar imidlertid også innover seg verdisett 2: markedsføres som en rettssikkerhetsreform Men, kommer i konflikt med mål 3: en tjeneste som fungerer forutsigbar og som et sikkerhetsnett for mennesker i en sårbar situasjon

Sykdom kjennetegnes av ustabilitet Sykdom kjennetegnes av ustabilitet og uforutsigbarhet (ofte fra dag til dag). Sykdom er ikke forutsigbar Sykdom kjennetegnes av forskjellighet. Få tilfeller er helt like Derfor: resultatlikhet framfor tilbudslikhet. Å ta utgangspunkt i den hjelpetrengendes behov er like viktig som tilbudslikhet etter lovparagrafer Forutsetning for ”likeverdig tilbud” er at en tar hensyn til den enkeltes behov og forutsetninger. Boligstandard, alder, sosialt nettverk, funksjonshemming m.v. er det avgjørende

Hvem er hjemmetjenestens brukere? 30 % er demente 38 % vært plaget av nervøsitet de siste seks månedene 40 % plaget av depresjon 47 % av kraftløshet 70 % har smerter

Hjelpebehov kjennetegnes ved At de er utydelige (særlig i starten) Vekslende og ustabile Relative til andres behov Det er derfor neppe slik at de produksjons og bestillingsverktøy vi kjenner fra næringslivet egner seg for pleie- og omsorgssektoren

Krever fleksibilitet Utførerens innflytelse over omsorgshverdagen er svekket Bestillingene tydeligere, men ikke tilpasset de skiftene og utstabile behov hos brukerne Daglig konflikt hos pleiepersonalet: valg mellom å være lojal mot bestillingen, eller det de ser som faglig og moralsk riktig for å dekke den hjelpetrengendes behov Tjenesten blir ikke sensitiv, fleksibel og reaksjonsdyktig i krevende og uplanlagte situasjoner

Fleksibilitet forts. Forutsetningen for gode tjenester som tar hensyn til at brukerne tenker, føler og reagerer forskjellig er at det laveste nivå i organisasjonen har anledning til å utøve skjønn

Fragmentering Bestiller har fokus på den enkelte kontrakter og i mindre grad på den helhet kontraktene er en del av Fragmentering kan føre til en svakere overgripende styring, problemer med å fordele ansvar og sterkere interne konflikter Uklare ansvarsforhold: Hvis svikt, hvem ansvarlig? Utfører, bestiller, administrativ leder eller politikerne?

Byråkratisering av helse- og omsorg I den gode saks tjeneste byråkratiserer vi helse- og omsorgstjenester. Mer tid til skrivebordsarbeid, mindre til aktiv pleie Gerica KOSTRA IPLOS osv.

Bestiller-/utfører forsterker byråkratiseringen Administrasjon og byråkrati øker fordi det går mye tid med til å beskrive, definere kvalitetskrav, måle og rapportere For å skape bestiller-/utførerskillet blir det ofte en ytterligere byråkratisering; man skaper en bestiller jobb Og i skjæringspunktet mellom bestiller- og utførerorganisasjonen oppstår lett en generell gjensidig mistenksomhet og mistillit og økt forklaringsarbeid

- “Det skjer en overføring av ressurser fra faglig primærvirksomhet til det å overvåke og evaluere virksomheten, skrive og lese rapporter og sitte i møte.” Johan P Olsen 1998

Tap av kritisk kunnskap? Adskillelse av bestiller/utfører gjør at bestiller ikke får tilgang til daglige info som møte med bruker gir Hvem fanger opp endring av sykdomsbildet? Behov for mer, mindre eller annen bistand. Kan vi forvente det av aktører med økonomiske interesser? Streng kontrakt og regelstyring reduserer muligheten for fleksible løsninger på brukerens behov

Behov for dobbelkompetanse Både bestiller og utfører må sitte med overlappende kompetanse på felles kjerneområder Alternativet kunne vært: felles suksesskriterier og mål, og sammen jobbe for best mulig resultat gjennom å utnytte hverandres spesialkompetanse Men hvis modellen resulterer i at funksjoner settes bort til utenforstående kan det føre til at man mister egen kompetanse til å vite hva som skal gjøres, beskrive det man ønsker å få utført, og vurdere innkomne anbud.

Organisasjons- eller ressursproblem? Terskelen for å få sykehjemsplass i bydelene har aldri vært så høy som nå Oslosykehusene en dag i mars 2006: 135 ferdigbehandlede pasienter kommer ikke ut av sykehuset pga. mangel på sykehjemsplass. (Aftenposten ) Samtidig: Mange sykehjemsplasser i Oslo står ledige Bestiller-/utførerorganisering? Bestiller har ikke penger til å betale for plassene

Betydelig press på kostnader Menigheter, Røde Kors m.fl har trukket seg fra drift av sykehjem Kirkens Bymisjon trekker seg fra brukervalgmodellen for hjemmetjenestene Marginene presses: forutsetningene for at private aktører skal klare seg er at de strengt forholder seg til bestillingen (det de får betalt for)

Priskonkurransen reduserer mangfoldet ”Ideelle virksomheter som har drevet pleie- og omsorgstjenester i Oslo og Trondheim i mange tiår er i ferd med å gi opp. Når egenkapitalen i stiftelsene er tømt, er det ikke mer å drive for. Med et ensidig pris- og institusjonsfokus fremfor kvalitets- og individfokus frykter vi flere eksempler på omsorgssvikt, både i form av at det oppstår store avvik mellom forventet og faktisk omsorg og ved regelrett forsømmelse av nødvendig kvalitetsmessig oppfølging.” Adm.direktør Vibeke Hammer Madsen, Handels og Servicenæringens Hovedorganisasjon (mars 2006)

K R I S T I A N S A N D K O M M U N E Bestiller – utfører og innsatsstyrt finansiering (ISF) Hvorfor ? - Må ha en ansvarlig bestiller - Likt tjenestetilbud til brukere ut fra vedtak - Legge til rette for en rettferdig ressursfordeling mellom resultatenheter ut fra produksjonen i enhetene - Legge til rette for friere brukervalg og konkurranseutsetting

K R I S T I A N S A N D K O M M U N E Hva trengs for å få ISF til å fungere? Høy presisjon på vedtaksdata og regnskapsdata Må kunne måle kvalitet, og om vedtak faktisk blir utført av utførere

Detaljerte bestillinger/Stoppeklokke-omsorgen Oppgaver Handling Gulvvask Støvtørking Støvsuging Vask av sanitærutstyr Henge opp tøy Oppvask Tidsforbruk 30 min 25 min 05 min 25 min 10 min 15 min

Over tid skapes mistillit-desillusjonsykler fordi folk tilpasser atferden til det at de ikke blir stolt på, og fordi de dermed underbygger at de ikke er til å stole på. Johan P Olsen 1998

Mitt spørsmål er da? Kan all omsorg måles/veies og prissettes? Gir det en god omsorg at alle vedtak er så presise som ISF- systemet krever? Kan bestiller/utførerorganisering være rett svar når sykdoms natur er ustabilitet?

Styrke rettsikkerheten? Hovedmål for bestiller-/utførerorganisering oppgis å være: ”Styrke rettssikkerheten”

Virkeligheten RO-undersøkelsen 2006: ”I hvilken grad oppleves det faglige skjønnet påvirket av økonomiske rammer?” 67 %Påvirkes litt 22 %Påvirkers mye 11 %Påvirkes ikke

Jussen er Når vilkårene for å motta en tjeneste er oppfylt foreligger det rettskrav på tjenester Tildeling skal baseres på helse- og sosialfaglig skjønn, og på en individuell vurdering av vedkommendes behov

Juss forts Sosialtjenesteloven gir kommunen en viss frihet til å definere standard på sosiale tjenester Kommunehelsetjenesteloven gir ingen slik frihet. Her er det et helsefaglig skjønn som er avgjørende. Rettskrav på tilstrekkelig helsehjelp Fusa-dommen: Tjenester skal gis uavhengig av kommunens økonomi og ressurssituasjon forøvrig

Svikt i måloppnåelse Overordnet mål at bestiller-/utførerorganisering skal gi økt rettsikkerhet 67 % av kommunene sier at det faglige skjønnet påvirkes av økonomiske rammer, 22 % at det påvirkes mye. Kun 11 % påvirkes ikke Min spissformulerte påstand: Bestillerne er blitt flinkere til å pakke inn sin nei- og kuttvedtak i juridiske formuleringer, men bryter trolig lovens forutsetninger om tilstrekkelig helsehjelp

Takk for oppmerksomheten Ta gjerne kontakt