Minding the body MBT-ED Professor Finn Skårderud (N) Dog strax innan boken kom ut. Dedication Förändring i psykoanalytisk teori med Bruch Driftteori och fokus på omedvetna sexuella konflikter AN handlade om rädsla för “oral befruktning” (Kaufman, Waller & Deutsch, 1940) mat symboliserar faderns penis och väcker omedvetna incestuösa önskningar som flickan försöker försvara sig emot genom att vägra äta.

Bakgrunn Møte med mentaliseringstradisjonen begynnelsen av 2000-tallet Mentalisering og spiseforstyrrelser London 2005 Kurs på Anna Freud Centre Oslo-prosjektet Institutt for mentalisering og norsk MBT-ED utdannelse Implementering på døgnavdelinger Flere publikasjoner, e.g. Skårderud & Fonagy, 2012 Manual – work in progress (Skårderud, Robinson et al.)

Spiseforstyrrelser og personlighet Hvorfor MBT-ED? Spiseforstyrrelser og personlighet

Mentaliseringens verden Objektiv verden Intersubjektiv (andres sinn) Subjektivt (eget sinn)

Mentaliseringens verden Objektiv verden Intersubjektiv (andres sinn) Subjektiv - eget sinn og kropp

Hilde Bruch Spiseforstyrrelser som selvforstyrrelser 1904 - 1984 Spiseforstyrrelser som selvforstyrrelser Dog strax innan boken kom ut. Dedication Förändring i psykoanalytisk teori med Bruch Driftteori och fokus på omedvetna sexuella konflikter AN handlade om rädsla för “oral befruktning” (Kaufman, Waller & Deutsch, 1940) mat symboliserar faderns penis och väcker omedvetna incestuösa önskningar som flickan försöker försvara sig emot genom att vägra äta.

Hilde Bruch revisited and revised Beskrivelser: Uutviklet ”sense of self” Flere mangler i begrepsutvikling, kroppsbilde og –opplevelse, og individuering Kognitive and perseptuelle forstyrrelser, ”interoceptive confusion” Alexithymia Teori: Foreldres feiltolkning eller feilsetting av navn på barnets emosjonelle tilstander Konsekvenser for psykoterapi: Ikke ’gi innsikt’, men fremme årvåkenheten for egne følelsesmessige og kroppslige signaler

“To these patients, ‘receiving interpretations’ … represents in a painful way a re-experience of being told what to feel and think, confirming their sense of inadequacy and thus interfering with the development of a true self- awareness and trust in their own psychological abilities” (Bruch, 1985)

Dårlig mentaliseringsevne: 4 hovedtyper Konkret forståelse Kontekst-spesifikk dårlig mentalisering Pseudomentalisering Misbruk av mentalisering

Antisocial or Paranoid Reflekterende funksjon The Cassel hospital study (Fonagy et al., 1996) Diagnoses Axis I Depression (n=72) Anxiety (n=44) Substance Abuse (n=37) Eating disorder (n=14)   3.8 (1.7) 3.5(1.8) 3.4(1.8) 2.8 (1.7)* Axis II No Axis II (n=23) BPD(DSM) Antisocial or Paranoid (n=22) Other (n=38) 4.3 (1.7)* 2.7 (1.6)*** 3.9 (1.8) 3.3 (1.7)

Psykisk ekvivalens Mental realitet = ytre realitet Teori: Knyttet til svikt i speiling Intoleranse for alternative perspektiver Følesesmessige opplevelser er her-og-nå og erfares som FOR VIRKELIGE!

Som-om (pretend mode) Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre realitet; mental verden er koplet fra ytre realitet Teori: Knyttet til svikt i speiling Knyttet til opplevelse av tomhet, meningsløshet og dissosiasjon I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om tanker og følelser Erfares som FOR UVIRKELIG!

Teleologisk posisjon Opplevelser av den andre er til stede, men disse begrenser seg til den fysiske verdenen Et fokus på å forstå handlinger som fysiske og ikke uttrykk for mentale tilstander Personene kan vanskelig akseptere annet enn fysiske endringer som uttrykk for følesesmessige sannheter, som ved spiseforstyrrelser Behandlerens gode intensjoner må bli demonstrert gjennom heroiske handlinger Tilgjengelighet på telefonen  ekstra timer i helgene fysisk kontakt å holde grensekrenkelser i terapeutiske relasjoner

Om følelser Når mentalisering er hemmet, og når psykisk realitet er dårlig integrert, kan kroppen bli tildelt en patologisk sterk rolle i å fremme en opplevelse av et sammenhengende selv. Når man har vansker med å føle seg selv “innenfra”, kan man være tvunget til å erfare seg selv “utenfra”.

”Men han sa til dem: Dersom jeg ikke får se naglemerket i hans hender og stikke min finger i naglegapet og legge min hånd i hans side, vil jeg ikke tro!” Johannes 20: 25

Mentaliseringsbasert terapi for spiseforstyrrelser Oslo MBT Prosjekt for spiseforstyrrelser

”Osloprosjektet”: Minding the body En multi-senter studie i Norge Poliklinisk og døgnavdelinger Blandete grupper, dvs både anoreksia og bulimia. Hvordan forstå og beskrive spiseforstyrrelser? Videobasert veiledning

Sentrale elementer i mentaliseringsbasert terapi Kombinasjonsbehandling Pedagogisk arbeid Felles formulering om mål og metode i behandlingen. Utfordringer og retninger for hvordan bruke terapien og ulike kontekster. Kriseplan/handlingsplan Veiledning Integrert psykiatrisk og somatisk behandling

Struktur Kombinert psykoterapi Ukentlig gruppeterapi (1-2 years) Ukentlig individualterapi (1-3 years) Kasusformulering og krise/handlingsplan Ernæringsfysiolog etter behov Psykoedukasjon i grupper

8 Competence areas Not-knowing, genuine and inquisitive therapist stance Support and empathy Clarification Exploration Challenge Affect focus Relationship EATING DISORDERS

8. Eating disorders An ability to simultaneously forward mentalizing in the dialogue and systematically work to reduce symptoms. An ability to maintain own mentalizing in the midst of the specific challenges these patients may represent. An ability to negotiate non-negotiables in a mentalizing dialogue. E.g. in anorexia nervosa this means negotiating about sufficient nutrition and weight gain. An ability to understand and deal with the ambivalence to change and recovery often presented by these patients. An ability to help the patient develop curiosity of the many functions behaviour and symptoms may have, both positive and negative, e.g. eating disordered behaviour as self-regulation. Continued …

8. Eating disorders, continued An ability to assess and share with the patient the specific impairments of mentalizing in eating disorders, and to explore the consequences. A prominent form is the extensive bodily concretization of feelings and relations. An ability to help the patient to be aware of one’s bodily feelings, and hence, trying to link body and mind; linking bodily experiences with affective states and interpersonal experiences. An ability to regulate own activity when dealing with alexithymic traits. E.g. assisting the patient to develop a language for own experiences, but not being “too helpful” by labelling unilaterally. An ability to stimulate mentalizing with “the silent patient”. A necessary knowledge about nutrition and somatic manifestations of eating disorders, not at least the psychology of hunger and malnutrition.