Ulf Sigurdsen, MD, MSc, PhD Dagkirurgisk ankelbruddbehandling 1/22 ved Akershus universitetssykehus: God behandling med lave kostnader? Takker for muligheten til å nå så mange kolleger. I dag ønsker vi å fortelle litt om en pasientgruppe Akershus universitetssykehus har begynt å behandle mer og mer ved dagkirurgisk senter – nemlig lav-energetiske, lukkede ankelbrudd hos voksne. Ulf Sigurdsen, MD, MSc, PhD Ortopedisk avdeling

Bakgrunn 50% må opereres Ankelbrudd er svært vanlig (9%, #5) 2/22 Ankelbrudd er en svært vanlig og interessant skade. I følge Court-Brown sin opptelling fra Edinburg er det den 5. vanligste bruddskadetypen. Jeg har inntrykk av at disse ankelbruddene kommer når som helst på året, når som helst i uken og når som helst på døgnet. Det er fortsatt slik at en forsøker å operere akutt, men hvis man ikke kommer til før etter 6-8 timer etter skade ELLER hvis man har mer høyere prioriterte pasienter på operasjonsprogrammet er det banlig med innleggelse i noen dager i påvente av avsvelling. Man skjønner at dette er ressurskrevende. Før var man ikke så obs på timingen og flere artikler rapporterte 30-50 % komplikasjonsrater. Bakgrunn * Court-Brown. Injury. 2006:37;691-697

Bakgrunn Timing i moderne ankelbruddkirurgi (AO-anbefalinger): 3/22 Timing i moderne ankelbruddkirurgi (AO-anbefalinger): Enten akutt operasjon innen 6-8 timer eller etter avsvelling Tillegg fra AHUS: Dagkirurgi for noen pasienter I dag er moderne praksis som sagt enten akutt kirurgi eller å vente på avsvelling. I tillegg har altså Akershus universitetssykehus fra 2008 innført en ny praksis med dagkirurgi for utvalgte ankelbruddpasienter. Kort fortalt var dette en del av det å ta i bruk nye moderne lokaler i det nye sykehuset med noe mindre sengeplasser og et stort og effektivt dagkirurgisk senter som kunne ta i mot store mengder pasienter. Bakgrunn

Bakgrunn DKS-AHUS 2012: 480.000 innbyggere 4/22 DKS-AHUS 2012: 480.000 innbyggere 13 operasjonsstuer (man-fre) 8,384 operasjoner totalt 2,515 orto operasjoner 728 orto ØHJ-operasjoner Aktiviteten har blitt justert opp år for år etter dette. Produksjonen i 2012 på dagkirurgisk senter var følgende: Vi hadde 13 operasjonsstuer i gang man-fredag totalt. Av 8,383 operasjoner utført på DKS var 2.515 ortopediske. 728 av disse var halv-ØHJ-inngrep pluss listefyll i form av ostematfjerning. Bakgrunn

Dagkirurgisk pasientflyt 5/22 Voksne pasienter Lukket lav-energiskade Singelskade Akseptabel stilling i gips Akseptabel hjemmesituasjon Akseptabel komorbiditet (ASA I-II) Akseptabel complience Hvem? Hva er kravene for å bli dagkirurgisk ankelpasient: Det er stort sett voksne pasienter med lukket lav-energi-skade uten så mange andre samtidige skader. Frakturen må være retinert i gips, men vi har hatt ex-fixede frakturer i hjemmeavsvelling i enkelte tilfeller. Dagkirurgisk tilbud krever også en akseptabel hjemmesituasjon med ASA klasse I eller II. Complience må også være tilfredsstillende – mest med henblikk på at pasienten virkelig klarer å svelle av uten tilsyn. Dagkirurgisk pasientflyt

2009-2011 Ankelbrudd AHUS Noen tall fra AHUS 2009-2011: 6/22 Noen tall fra AHUS 2009-2011: Akutt operasjon 39% Ikke akutt 61% 127 pasienter ble planlagt for ankelbruddoperasjon. Den yngste var 15 år og den eldste var 76 år. Vi fikk 23 avlysninger. 4 pasienter nektet faktusk å bli operert av ukjent årsak. 1 pasient fikk dekt privat prosedyre av sin jobb. 14 pasienter ble utsatt pga hevelse og/eller blemmer, hvorav 10 ble innlagt og overført SOP. I 3 tilfeller fant operatør ikke operasjonsindikasjon og 1 pasient hadde BMI over 40 og ble ikke godkjent for DKS-operasjon pga reduserte ressurser og innlagt for operasjon på SOP. 2009-2011 Ankelbrudd AHUS

2009-2011 Ankelbrudd AHUS Årsak til ikke-akutt operasjon: 7/22 Årsak til ikke-akutt operasjon: Patient delay 45,8% Ikke operasjonskapasitet 47,8% Utredning påkrevd 2,4% Primært konservativ beh 4,1% 127 pasienter ble planlagt for ankelbruddoperasjon. Den yngste var 15 år og den eldste var 76 år. Vi fikk 23 avlysninger. 4 pasienter nektet faktusk å bli operert av ukjent årsak. 1 pasient fikk dekt privat prosedyre av sin jobb. 14 pasienter ble utsatt pga hevelse og/eller blemmer, hvorav 10 ble innlagt og overført SOP. I 3 tilfeller fant operatør ikke operasjonsindikasjon og 1 pasient hadde BMI over 40 og ble ikke godkjent for DKS-operasjon pga reduserte ressurser og innlagt for operasjon på SOP. 2009-2011 Ankelbrudd AHUS

2009-2011 Ankelbrudd AHUS Ikke-akutte ankeloperasjoner: 8/22 Ikke-akutte ankeloperasjoner: Måtte ha temporær exfix 5,4% Utført dagkirurgisk 48% 127 pasienter ble planlagt for ankelbruddoperasjon. Den yngste var 15 år og den eldste var 76 år. Vi fikk 23 avlysninger. 4 pasienter nektet faktusk å bli operert av ukjent årsak. 1 pasient fikk dekt privat prosedyre av sin jobb. 14 pasienter ble utsatt pga hevelse og/eller blemmer, hvorav 10 ble innlagt og overført SOP. I 3 tilfeller fant operatør ikke operasjonsindikasjon og 1 pasient hadde BMI over 40 og ble ikke godkjent for DKS-operasjon pga reduserte ressurser og innlagt for operasjon på SOP. 2009-2011 Ankelbrudd AHUS

9/22 127 pasienter ble planlagt for ankelbruddoperasjon. Den yngste var 15 år og den eldste var 76 år. Vi fikk 23 avlysninger. 4 pasienter nektet faktusk å bli operert av ukjent årsak. 1 pasient fikk dekt privat prosedyre av sin jobb. 14 pasienter ble utsatt pga hevelse og/eller blemmer, hvorav 10 ble innlagt og overført SOP. I 3 tilfeller fant operatør ikke operasjonsindikasjon og 1 pasient hadde BMI over 40 og ble ikke godkjent for DKS-operasjon pga reduserte ressurser og innlagt for operasjon på SOP.

10/22 127 pasienter ble planlagt for ankelbruddoperasjon. Den yngste var 15 år og den eldste var 76 år. Vi fikk 23 avlysninger. 4 pasienter nektet faktisk å bli operert av ukjent årsak. 1 pasient fikk dekt privat prosedyre av sin jobb. 14 pasienter ble utsatt pga hevelse og/eller blemmer, hvorav 10 ble innlagt og overført SOP. I 3 tilfeller fant operatør ikke operasjonsindikasjon og 1 pasient hadde BMI over 40 og ble ikke godkjent for DKS-operasjon pga reduserte ressurser og innlagt for operasjon på SOP.

11/22 127 pasienter ble planlagt for ankelbruddoperasjon. Den yngste var 15 år og den eldste var 76 år. Vi fikk 23 avlysninger. 4 pasienter nektet faktusk å bli operert av ukjent årsak. 1 pasient fikk dekt privat prosedyre av sin jobb. 14 pasienter ble utsatt pga hevelse og/eller blemmer, hvorav 10 ble innlagt og overført SOP. I 3 tilfeller fant operatør ikke operasjonsindikasjon og 1 pasient hadde BMI over 40 og ble ikke godkjent for DKS-operasjon pga reduserte ressurser og innlagt for operasjon på SOP.

Resultater og komplikasjoner 12/22 2009-2011: 18-40 mnd oppfølging Mindre alvorlige (DKS) Fjernet osteosyntesemateriell pga plager 11,1% (10,6%) Sårinfeksjoner ikke-kir beh 3,9% (2,1%) Artroskopi pga plager 2,1% (0,7%) Vi hadde 5,8 % alvorlige komplikasjoner. Av dem, 3 dype infeksjoner som måtte sårrevideres kirurgisk. 1 reoperasjon pga inadekvat ORIF. 1 Dyp venetrombose og 1 bilateral lungeemboli. Pasienten døde ikke. Når det gjelder denne pasienten foreligger det ingen informasjon om adminsitrasjon av blodfortynnende. Han fikk imidlertid beskjed om å ta av gips etter 3 dager, men hadde gipsen på da han 3 uker etter operasjonen oppsøkte kirurgisk avdeling med vondt øverst i magen. CT verifiserte lungeemboli. I tillegg hadde pasienten hatt en nevrologisk infeksjon med ipsilateral svekkelse i arm og bein som sekvele. Det kan forklare at det oppstod en lungeemboli. Resultater og komplikasjoner

Resultater og komplikasjoner 13/22 2009-2011 Alvorlige komplikasjoner (DKS) Reoperert pga infeksjon: 5,1% (5,6%) LE 1,0% (1,4%) Artrodese pga plager 0,6% (0,7%) Syndesmoserekonstruksjon 0,4% (0%) Pseudartroseoperasjon 0,4% (0%) DVT 0,4% (0%) De dagkirurgiske pasientjournaler ble gjennomsett i mai 2013 og det fører til en 4-16 mnd lang oppfølgingstid. Vi hadde 6,7 % mindre alvorlige komplikasjoner. Av disse var 4 innleggelser pga kvalme, smerter eller spinaleffekt av anestesi og 3 stk var overfladiske sårkomplikasjoner som ble behandlet uten kirurgisk sårrevisjon. Resultater og komplikasjoner

2012 Ankelbrudd DKS 127 pasienter/operasjoner planlagt (15-76 år) 14/22 127 pasienter/operasjoner planlagt (15-76 år) 23 avlyste operasjoner pga: 4 pas nektet kirurgi (ble konservative) 1 pas søkte privat kirurgi 14 var ikke operasjonsklar (bløtdelsproblemer, 10 overført SOP) 3 ikke operasjonsindikasjon 1 ble ikke akseptert av anestesiolog (BMI> 40, overført SOP) 127 pasienter ble planlagt for ankelbruddoperasjon. Den yngste var 15 år og den eldste var 76 år. Vi fikk 23 avlysninger. 4 pasienter nektet faktusk å bli operert av ukjent årsak. 1 pasient fikk dekt privat prosedyre av sin jobb. 14 pasienter ble utsatt pga hevelse og/eller blemmer, hvorav 10 ble innlagt og overført SOP. I 3 tilfeller fant operatør ikke operasjonsindikasjon og 1 pasient hadde BMI over 40 og ble ikke godkjent for DKS-operasjon pga reduserte ressurser og innlagt for operasjon på SOP. 2012 Ankelbrudd DKS

Resultater og komplikasjoner 15/22 4-16 mnd oppfølging Mindre alvorlige komplikasjoner (6,7%) : 4 innleggelser (2h-1d) pga kvalme, smerter eller spinalbedøvelseeffekt (3,8%) 3 overfladiske sårkomplikasjoner behandlet uten kirurgisk sårrevisjon (2,9%) De dagkirurgiske pasientjournaler ble gjennomsett i mai 2013 og det fører til en 4-16 mnd lang oppfølgingstid. Vi hadde 6,7 % mindre alvorlige komplikasjoner. Av disse var 4 innleggelser pga kvalme, smerter eller spinaleffekt av anestesi og 3 stk var overfladiske sårkomplikasjoner som ble behandlet uten kirurgisk sårrevisjon. Resultater og komplikasjoner

Resultater og komplikasjoner 16/22 Alvorlige komplikasjoner (4,9%) : 3 dype infeksjoner behandlet med operativ sårrevisjon(er) (2,9%) 1 DVT (1%) 1 bilateral LE, non-fatal (1%) Vi hadde 5,8 % alvorlige komplikasjoner. Av dem, 3 dype infeksjoner som måtte sårrevideres kirurgisk. 1 reoperasjon pga inadekvat ORIF. 1 Dyp venetrombose og 1 bilateral lungeemboli. Pasienten døde ikke. Når det gjelder denne pasienten foreligger det ingen informasjon om adminsitrasjon av blodfortynnende. Han fikk imidlertid beskjed om å ta av gips etter 3 dager, men hadde gipsen på da han 3 uker etter operasjonen oppsøkte kirurgisk avdeling med vondt øverst i magen. CT verifiserte lungeemboli. I tillegg hadde pasienten hatt en nevrologisk infeksjon med ipsilateral svekkelse i arm og bein som sekvele. Det kan forklare at det oppstod en lungeemboli. Resultater og komplikasjoner

17/22 Vi har for få pasienter i den dagkirurgiske gruppen til å konkludere på om komplikasjonene er hyppigere eller ikke. Foreløpig ser det ut til at det ikke er store forskjeller i hvert fall. Men, vi har ganske klare tal på sykehuskostnadene for dette, eller nærmere bestemt antall liggedøgn spart ved dagkirurgi. La oss se på et forenklet regnestykke. Kostnadsanalyse

Kostnadsanalyse X X = 86 malleolfx 8-12 pasientdøgn 18/22 688 – 1.032 pasientdøgn 86 malleolfx 8-12 pasientdøgn NOK 5.000 per pasientdøn X X NOK 3,44 – 5,16 mill = 86 frakturpasienter som ikke tar opp 8-12 sengedøgn representerer 688-1032 sparte pasientdøgn. Ganger man med det offisielle tallet for sengedøgn ved AHUS på cirka 5000 kroner innebærer det en sparing av sykehuskostnader på 3,5 til 5 millioner kroner per år bare i liggedøgn. Kostnadsanalyse

19/22 Resultater av dagkirurgi ser ut til å være sammenlignbare med det som er beskrevet I litteraturen (kanskje noe høyere komplikasjonsfrekvens) Indikerer betydelig innsparing i sykehuskostnader Ennå ikke optimal pasientflyt – mange avlyste operasjoner For å konkludere. Resultater av dagkirurgi er sammenlignbare med det som er beskrevet i litteraturen – med kanskje noe høyere komplikasjonsfrekvens en det vi liker. Men, det ser ut som om det ikke er store forskjeller i komplikasjoner ved å innføre dagkirurgi. Det ER mange liggedøgn å spare. Det tar tid å finne den optimale pasientflyten. At hver 4. dagkirurgiske ankelbruddoperasjon ble avlyst eller i hvert fall utsatt i 2012 viser vel at vi har en del å forbedre i pasientutvelgelse, oppfølging og logistikk-rutiner. Konklusjon

Konklusjon Hva synes pasienten? 20/22 Hva synes pasienten? Få systematiske registrering av pasienters mening og opplevelser for dagkirurgi for brudd Mitt inntrykk: det er ikke populært å faste om og om igjen til operasjon Og: det ER populært å få vente på operasjon hjemme = dagkirurgi er kommet for å bli… Videre, hva synes pasienten. I våre journalsystemer og i den kliniske driften er det jo ingen strukturert registrering av pasientens mening og hvordan denne opplever behandlingen. På vårt sykehus er det mitt faste inntrykk at vi kan være nokså sikre på 2 ting: Det er ofte ikke populært å faste til operasjon dag etter dag. Mange frustreres over at de må mentalt forberede seg på operasjon bare for å bli utsatt timer og dager. Nr 2: Det er populært å få være hjemme å vente på operasjon. Konklusjon

Konklusjon Mer forskning pågår: 21/22 Mer forskning pågår: Spørreundersøkelse av 1100 ankelbruddpasienter operert ved AHUS/SØ 2009-2012 gjennomføres nå AHUS/SØ planlegger en prospektiv randomisert studie med internasjonal referansegruppe Nær sagt, som vanlig er det påkrevd med mer forskning for å få nok evidens til – i dette tilfellet – å forsvare å sende utvalgte ankelbruddpasienter hjem. Vi har planlagt å sende ut spørreskjema til alle pasienter operert ved AHUS 2009-2012. I tillegg planlegger vi en prospektiv randomisert studie for å sikre en konklusjon med pasientscore som mykt endepunkt. Hvis det er noen som er interessert i å være med eller har spørsmål i den forbindelse så send gjerne en mail. Konklusjon

22/22 USIG @ AHUS.NO Takk! Takk for oppmerksomheten!