DIABETESFOTEN – EN TVERRFAGLIG LIVSLANG OPPFØLGING NFF FAGKONGRESS 22. SEPTEMBER 2007 SOLA DIABETESFOTEN – EN TVERRFAGLIG LIVSLANG OPPFØLGING MARCUS GÜRGEN OVERLEGE SÅRPOLIKLINIKKEN / KIRURGISK AVDELING SØRLANDET SYKEHUS HF FLEKKEFJORD

DIABETES MELLITUS ARTERIOSKLEROSE SENSOMOTORISK NEVROPATI RØYKING HYPERLIPIDEMI HYPERTONUS DIABETES MELLITUS ARTERIOSKLEROSE SENSOMOTORISK NEVROPATI AUTONOM NEVROPATI REDUSERT SVETTING TØRR HUD MUSKELATROFI LUMBRICALES ET INTEROSSEI CHEIROPATI A-V-SHUNTING MANGLENDE SENSIBILITET OG LEDDSANS ØKT TRYKK I FOTSÅLEN HYPERKERATOSER OVERVEKT DÅRLIG REGULERT DIABETES TIDLIGERE SÅR / AMPUTASJON / KARKIRURGI NEDSATT SYNSEVNE VARMETAP RISIKOFOT RISIKOFOT SKADE COMPLIANCE ISKEMISK SÅR NEVROISKEMISK SÅR NEVROPATISK SÅR

1 NORMAL FOT 2 HØYRISIKOFOT 3 SÅR 4 CELLULITT 5 NEKROSE 6 AMPUTASJON OMARBEIDET FRA: FOSTER A, EDMONDS M. SIMPLE STAGING SYSTEM: A TOOL FOR DIAGNOSIS AND MANAGEMENT. DIABETIC FOOT JOURNAL 2000:3(2);56-62

” I MARVEL THAT SOCIETY WOULD PAY A SURGEON A LARGE SUM OF MONEY TO REMOVE A PERSON`S LEG, BUT NOTHING TO SAVE IT.” GEORGE BERNARD SHAW, 1856-1950

EPIDEMIOLOGI / ØKONOMI Antall kjente diabetikere i Norge: 90.000-120.000 15% vil få et diabetisk fotsår Prevalens av diabetiske fotsår: 4-10 % Major-amputasjoner hos diabetikere per år i Norge: 500 Andel som må gjennom flere amputasjoner: 8-22 % ipsi-, 26-44 % kontralateral Overlever > 5 år etter amputasjon: 40 % (25 % hvis > 80 år) 70 % av utgifter til diabetes går til behandling av senkomplikasjoner Innleggelser til behandling av diabetiske fotkomplikasjoner utgjør 75 % av totalkostnad til behandling av diabetesfotsår Utgifter til amputasjoner per år i Norge: 300 millioner NOK Andel amputasjoner som kan unngås ved bedre profylakse: opp til 85 %

FEM HJØRNESTEINER Identifisering av risikoføtter Regelmessig inspeksjon og undersøkelse av risikoføtter Vurdere fottøy Behandling av hyperkeratoser, negleforandringer og lignende Opplæring av personer med diabetes, pårørende og helsepersonell PRAKTISKE RETNINGSLINJER: DEN DIABETISKE FOT. NORSK INTERESSEFAGGRUPPE FOR SÅRHELING OG NORGES DIABETESFORBUND, 2001; HTTP://WWW.DIABETES.NO/NOVUS/UPLOAD/ARTICLE/FOT.PDF

RISIKOVURDERING PULSSTATUS NEVROPATI-SCREENING DEFORMITETER

RISIKOVURDERING THE TAYSIDE FOOT RISK ASSESSMENT PROTOCOL FOTUNDERSØKELSE MINST EN GANG I ÅRET AV FASTLEGE, DIABETOLOG, FOTTERAPEUT MED SPESIALKUNNSKAP INNEN DIABETESFOT ELLER DIABETESSYKEPLEIER. UNDERSØKES FOR NEVROPATI, ISKEMI OG DEFORMITETER. INNDELES I KATEGORIER AVHENGIG AV SYMPTOMENE NEDENFOR: NORMAL FØLELSESSANS + PALPABLE PULSER ATP OG ADP + IKKE SÅR TIDLIGERE - FOTDEFORMITETER + INTAKT SYN MANGLENDE SENSIBILITET ELLER IKKE PALPABLE PULSER BETYDELIG NEDSATT SYN ANNET FYSISK HANDICAP (FOR EKSEMPEL APOPLEXI, ADIPOSITAS) TIDLIGERE FOTSÅR PGA. NEVROPATI/ISKEMI IKKE PALPABEL PULS + NEVROPATI ELLER HYPERKERATOSER + RISIKOFAKTOR (NEVROPATI, ISKEMI, DEFORMITET) TIDLIGERE AMPUTERT AKTUELT FOTSÅR, SMERTEFULL NEVROPATI SOM ER VANSKELIG Å BEHANDLE LAV RISIKO MODERAT RISIKO HØY RISIKO AKTUELT FOTSÅR

RISIKOVURDERING LAV RISIKO MODERAT RISIKO HØY RISIKO AKTUELT FOTSÅR TIDL. SÅR ELLER AMP. ELLER ISKEMI + NEVROPATI HYPERKERATOSE + RISIKOFAKTOR SENSORISK NEVROPATI ELLER ISKEMI INTAKT BESKYTTELSES- SENSIBILITET FOTSÅR LAV RISIKO MODERAT RISIKO HØY RISIKO AKTUELT FOTSÅR STELLER NEGLENE SELV ETTER OPPLÆRING TRENGER IKKE Å GÅ TIL FOTTERAPEUT FOTUNDERSØKELSE X 1 / ÅR AV LEGE SKAL TIL FOTTERAPEUT HVER 4.-12. UKE (STELL AV NEGLER, BEHANDLING AV HARD HUD) SKAL TIL FOTTERAPEUT MED FORDYPNING INNEN DIABETESFOT ELLER TIL DIABETESFOTTEAM SPESIALSKOTØY DIABETESFOTTEAM

LEGEN SJEKKER FØTTENE… REALITET I NORGE… 236 pasienter undersøkt i forbindelse med øyebunns-fotografering 33 % type-I, 67 % type-II-diabetes Screening med Semmes-Weinstein –monofilament positiv i 30,1% LEGEN SJEKKER FØTTENE… V/ HVER LEGEBESØK 1,3% MER ENN X 1 / ÅR 11,0% X 1 / ÅR 9,7% ALDRI 78,1% UNDERSØKELSE FRA LISTER SYKEHUS HF, FLEKKEFJORD, 2000

AMPUTASJONER I NORGE UHLVING, BERGREM 1999 ¹ KAPELRUD 2006 ² ANDEL DIABETIKERE AV ALLE AMPUTERTE 29 % AUST-AGDER 47 % TROMS 41 % SAMLET I 4 FYLKER 51 % HEDMARK INSIDENS MAJOR-AMPUTASJON 7 PER 1000 DIABETIKERE I 4 FYLKER 4 PER 1000 DIABETIKERE I HEDMARK RISIKO I FORHOLD TIL IKKE-DIABETIKERE 31 GANGER SÅ STOR 33 GANGER SÅ STOR ALDER (GJENNOMSNITT) 74,2 76 ¹ UHLVING S, BERGREM H. LOWER EXTREMITY AMPUTATIONS IN PEOPLE WITH DIABETES, A COMPARISON OF 4 REGIONS IN NORWAY. DIABETOLOGIA SUPPL. 1999;42(SUPPL1):A303 ² KAPELRUD H. UNDEREKSTREMITETAMPUTASJONER OG DIABETES. TIDSSKR NOR LÆGEFOREN 2006;126:2261-3

FOREBYGGING OG BEHANDLING FELLESERKLÆRING FORUTSETNINGER: Kontakt og samarbeid sentralt og lokalt Kompetanse Forebygging og behandling av komplikasjoner i føttene Motivere for bedre mestring av sykdommen Bidra til å avdekke udiagnostisert diabetes MÅL: Personer med diabetes skal ikke få sitt liv forkortet eller sin livskvalitet redusert på grunn av sin sykdom Styrke opplæring i egenomsorg Fotundersøkelse av alle diabetikere minimum en gang pr. år Etablere gode rutiner for henvisning til spesialist / diabetesteam Etablering av diabetesfotteam, minimum ett i hvert fylke FELLESERKLÆRING NDF, NFF, IFID, NOF, NOTF, NIFS, NSAM, NSF/FFD, NKKF, NORSK SELSKAP FOR ENDOKRINOLOGI: FOREBYGGING OG BEHANDLING AV DIABETESFOTEN. DIABETESFORUM 2005:4

MÅL Amputasjonsprofylakse Når amputasjonen ikke kan forhindres, må mest mulig mobilitet for pasienten være målet Identifikasjon av risikopasienter

HVORDAN DET EGENTLIG SKAL VÆRE… HELSEVESENET AMPUTASJONSPROFYLAKSE RISIKOVURDERING EGENANSVAR PASIENT MED DIABETES

HVORFOR ER DET IKKE SÅNN? Lav prestige i arbeidet med føtter Manglende økonomiske muligheter Organisering av diabetesfotteam Samarbeid primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste / innen sektorene Manglende kommunikasjon Manglende dokumentasjon (for eksempel amputasjonsregister, undersøkelse QoL) Retningslinjene er ikke kjent hos alle

DIABETESFOTTEAM INFEKSJONSMEDISINER ENDOKRINOLOG BLODSUKKERKONTROLL HYPERTONI HYPERLIPIDEMI PROFYLAKSE/ TEAMLEDER ORTOPEDIINGENIØR ORTOSER AVLASTNINGER SKOTØY KARKIRURG UTREDNING PAD KARREKONSTRUKSJON PTA (+ RADIOLOG) PLASTIKKIRURG SÅRREVISJONER REKONSTRUKSJONER GIPSTEKNIKKER TOTAL CONTACT CASTING INFEKSJONSMEDISINER BLØTVEVSINFEKSJONER OSTEOMYELITT HYPERBARMEDISINER VURDERING HBO ORTOPED FEILSTILLINGER AVLASTNING CHARCOT-FOT AMPUTASJONER OSTEOMYELITT FOTTERAPEUT HYPERKERATOSER NEGLEPATOLOGI ENKLE AVLASTNINGER PROFYLAKSE/OPPLÆRING SÅRSYKEPLEIER ENKLE SÅRBEHANDLINGER ENKLE AVLASTNINGER NEVROLOG VURDERING NEVROPATI GENERELL KIRURG SÅRREVISJONER AMPUTASJONER AVLASTNING SÅRBEHANDLING MINDRE PLASTIKKIRURGI DIABETESSYKEPLEIER BLODSUKKERKONTROLL ENKLE SÅRBEHANDLINGER OPPLÆRING PROFYLAKSE DERMATOLOG NECROBIOSIS LIPOIDICA TINEA PEDIS

FORUTSETNINGER FOR EN VELLYKKET SAMAREBID Pasientens vel i fokus Felles mål Kommunikasjon på tvers av yrkesgrupper Kjennskap til egne faglige grenser Kjennskap til andres muligheter og hvordan disse integreres / respekt for andres kunnskaper Gode samtaler / informasjon til pasienten Faglig dyktighet Faglig oppdatering

FORDELER Diagnose stilles raskere Kortere behandlingsforløp Resultater Kostnadseffektiv Tilgang til alle nødvendige spesialister Fornøyde pasienter Fornøyde behandlere

EN LØSNING? TILTAK PASIENT I FOKUS DATA- NETTVERK MED. LEGE HJEMMESYKEPLEIEN LEGEKONTOR SYKEHUSPOLIKLINIKK ORTOP. VERKSTED FOTTERAPI KAR KIRURG PASIENT I FOKUS DIA.SPL. TILTAK DATA- NETTVERK ORTOP. VERKSTED MOBILTELEFON MED KAMERA + INTERNETT FOT TERAPEUT SOFTWARE TIL DOKUMENTASJON ANDRE SPESIAL.

1. UNDERSØKELSE ANAMNESE FOTUNDERSØKELSE (HUD, DEFORMITET, SKOTØY) PULSER I UNDEREKSTREMITET GANGDISTANSE ANKEL-ARM-INDEKS MONOFILAMENTTEST REFLEKSSTATUS KONTROLL OM 12 MÅNEDER JA INTENSIVERT BEHANDLING DIABETES- TEAM MÅL OPPNÅDD? NEI LAV RISIKO KONTROLL OM 12 MÅNEDER NEI* TRENGER BEHANDLING? KONTROLL ETTER 3 MÅNEDER JA MODERAT RISIKO NEVROPATI ELLER ARTERIOSKLEROSE FOTTERAPEUT FASTLEGE HØY RISIKO KOMBINASJON AV RISIKOFAKTORER, TIDL. HATT FOTSÅR DIABETESFOTTEAM KONTROLL HVER 3.-6. MÅNED, Ø-HJELP HVIS SÅR * UPÅFALLENDE FUNN

AMPUTASJONER SSHF FLEKKEFJORD 2006-2007 88 pasienter til oppfølging på sårpoliklinikken f.o.m. 01.01.2006 t.o.m. 01.09.2007 47 kvinner, 41 menn Aldersgjennomsnitt 69,2 år (16-100) Diabetes type 1 n=13, type 2 n=75 Diabetesvarighet gj.snitt 17,02 år (1-65) Oppfølging gj.snitt 25,8 måneder (1-104) 15 døde i oppfølgingsperioden 2 residiver, 7 fikk nye sår andre steder

AMPUTASJONER SSHF FLEKKEFJORD 2006-2007 LAV RISIKO MODERAT RISIKO HØY RISIKO 12 (13,6%) 10 (11,4%) 66 (75,0%) TAB. 1 RISIKOKATEGORIER HOS 88 PASIENTER TÅ HÆL FOTSÅLE LEGG/ANKEL UTEN SÅR 24 (33,8%) 17 (23,9%) 11 (15,5%) 19 (26,8%) 17 TAB. 2 SÅRLOKALISERING NEVROPATISK NEVROISKEMISK ISKEMISK UTEN RF 22 (31,0%) 19 (26,8%) 23 (32,4%) 7 (9,8%) TAB. 3 SÅRDIAGNOSE

AMPUTASJONER SSF FLEKKEFJORD 2006-2007 LÅR KNE LEGG TÅ MAJORAMP. MINORAMP 2 3 7 7,9% TAB. 4 AMPUTASJONSNIVÅER / ANDEL AMPUTASJONER LAV RISIKO MODERAT RISIKO HØY RISIKO O 14 TAB. 5 RISIKOKATEGORI OG AMPUTASJON NIVÅ OSTEOMYELITT ISKEMI ANNET LÅR 1* 1* (TETT BYPASS) KNE 2* LEGG 1 (TVERRSNITT C4) TÅ 5 2 * VURDERT AV KARKIRURG TAB. 6 ÅRSAK TIL AMPUTASJON I FORHOLD TIL AMPUTASJONSNIVÅ

KONKLUSJONER Det er kun få pasienter som får kvalifisert tverrfaglig oppfølging For lite profylakse Manglende risikovurdering Mangelfull oppfølging Dårlig samarbeid Henvises ofte alt for sent hvis sår 1 NORMAL FOT ! 2 HØYRISIKOFOT ! 3 SÅR ! 4 CELLULITT 5 NEKROSE 6 AMPUTASJON

OG NÅR MINIMUMSMÅLENE (RISIKOVURDERING HOS ALLE MED KONKLUSJONER Det er kun få pasienter som får kvalifisert tverrfaglig oppfølging For lite profylakse Det er uforandret mange amputasjoner Hvem skal ha ansvaret for risikovurdering? Opplæring leger Opplæring pasienter Integrasjon av fotterapeuter i helsevesenet Amputasjonsregister Etablering av flere diabetesfotteam Nasjonal standard diabetesfotteam KUN NÅR ALLE (HELSEPERSONELL, PASIENTER, MYNDIGHETENE) BLIR BEVISSTE PÅ SINE ANSVARSOMRÅDER, OG NÅR MINIMUMSMÅLENE (RISIKOVURDERING HOS ALLE MED DIABETES, FOREBYGGING AV SÅR OG AMPUTASJONER, MEST MULIG MOBILITET) OPPNÅS, VIL VI KUNNE SNAKKE OM EN TVERRFAGLIG LIVSLANG OPPFØLGING!!

TA VARE PÅ FØTTENE!

NIFS-SEMINAR 2008 Tema: Trykksår Sted: Grieghallen, Bergen Tidspunkt: 14./15. februar 2008 Info/påmelding: www.nifs-saar.no