Endodontiske Materialer Dag Ørstavik UiO Endo 2012

Hvordan gjør vi endodontien til suksess og glede? Ved å produsere et sluttresultat i form av en røntgenologisk ’perfekt’ fylling, som skal bekrefte kvaliteten på det forutgående arbeidet

Endodonti er: FOREBYGGELSE ELLER BEHANDLING AV APIKAL PERIODONTITT   som i praksis betyr BESKYTTELSE MOT ELLER ELIMINASJON AV ROTKANALS-INFEKSJON

VI HAR EN INTUITIV ERKJENNELSE AV ROTFYLLINGENS BETYDNING

(Rot-)Fyllingens funksjon er å gjenopprette kontinuiteten i denne barrieren for derved å sperre mikrobene ute Overflatens Integritet: Traumer, karies, fraktur etc bryter den muco-cutanøse barriere, og truer med dyptgående infeksjon

Rotfyllingens funksjon 1. Stoppe koronal lekkasje 2. Begrave eventuelle bakterier 3. Stanse innsiv av vevsvæske 1 2 3 fra Sundqvist & Figdor, in ’Essential Endodontology, 1998

Rotfyllingens lengde og apikal perio: best resultater når rotfyllingen avsluttes rett innenfor røntgenologisk apex Ketterl 1965, bekreftet mange ganger

Rotfyllingens lengde og apikal perio 980914 000125 Overskuddet på D og L rot har hindret tilhelingen der; tross god generell benvekst

Ved behandling av apikal periodontitt Sjögren et al 1989 Ved behandling av apikal periodontitt er det minst håp ved for kort fylling

Kvaliteten på den koronale restaureringen betyr også noe Kirkevang et al., IEJ 33:509-15, 2000 GE: God endodonti GC: God koronal fylling PE: Dårlig endodonti PC: Dårlig koronal fylling

Rotfyllingsmaterialer Kjernematerialer Rotfyllingssealere Rotfyllingssementer

Denne situasjonen er klassisk i Norge, men en rekke varianter og alternative prosedyrer for fylling finnes

Endodontien ’lider’ under at alle materialer som utvikles og utprøves for andre formål i odontologien, modifiseres og markedsføres til endodontisk bruk nærmest etter prinsippet ’går det, så går det’.

Gutta-perka - fleksibelt ZOE – dimensjonsstabilt Silicon - biokompatibelt Kloroform - adaptasjon Glassionomer - hvorfor ikke? Kompositt - adhesjon Kolofonium - adhesjon Kloroperka - biokompatibelt? Ca(OH)2 - bio-aktivt? N2 & Endométhasone - antibakterielt Epoxy - hardt og adhesivt

Kjernematerialer Gutta-perka Metallstifter Plaststifter Kombinasjoner

Gutta-perka: standardisert med 2 % stigning; nå finnes også 4 og 6 % Klassisk stigning: 1 på 50

Oppvarmet gutta-perka: ’hot-warm-soft’ injiserbar bærere: metall-, plast-kjerne Merkenavn: Obtura gun, Thermafil, Soft-Core

Sølvstift Titanstift Forskjellige stive plaster Termoplastisk resin

A thermoplastic, synthetic polymer, Resilon™, med Epiphany™ or RealSeal sealer The thermoplasticity of Resilon is because of polycaprolactone, a biodegradable polyester with a moderately low melting point, while its bondability is derived from the inclusion of resin with methacryloxy groups. This filling material also contains [bioactive] glass fillers, and barium chloride as fillers, and is capable of coupling to resin sealers, an example of which is Epiphany [or RealSeal]. Tay et al 2005

(A) A layer of resin coating (R) could be seen around the proprietary gutta-percha cones (G) that were used with the EndoREZ sealer (S). This layer of resin coating was not of uniform thickness and was not always present along the surface of the gutta-percha cones. S, EndoREZ sealer; R, resin coating; G, gutta-percha. Tay et al 2005

Endodontiske sealere Sementerer guttaperkaspissen, forhindrer lekkasje: ZnO-eugenol-baserte Polymere materialer Silikoner Ca(OH)2-baserte sealere

ZnO-eugenol-sealere Pro’s Con’s Brukt siden før 1933 Klinisk dokumentert Forsegler godt Con’s Lokalt litt toksisk Allergent Noe ustabilt

Epoxy-resin-sealere Pro’s Con’s Brukt siden 53 Klinisk dokumentert Stabilt Con’s Toksisk nyrørt Allergent Lekkasje?

Resin-sealere Resilon/Epiphany EndoRez

A thermoplastic, synthetic polymer (Resilon™) with Epiphany™ sealer Resilon – based on polyester containing bioactive glass Epiphany – dual-cured dental resin composite sealer In vitro leakage: Impermeable? Shipper et al., 2004

Resilon™ with Epiphany™ sealer

EndoRez Canal Sealer/Filler Superior flow and wetting characteristics; One gutta percha cone per canal Sets soft enough to facilitate post preparations Seals well in even slightly moist canals Urethane dimethacrylate

Ca(OH)2-baserte sealere Pro’s Brukt lenge Klinisk dokumentert Forsegler godt Vevsvennlig Sealapex Con’s Ustabilt? Svak rtg-kontrast Liten mekanisk styrke

Silikon-baserte sealere Pro’s Meget god dokumentasjon Klinisk prøvet Vevsvennlig Nå også med revet gutta-perka Con’s Uten effekt på bakterier Liten mekanisk styrke Kort historikk

Hvilke krav bør vi stille til et rotfyllingsmateriale?

Generelle krav til rotfyllingsmaterialer Kliniske VANSKELIG Forebyggelse og behandling av apikal perio Biologiske Tolereres av kroppens egne vev Teknologiske F.eks. styrke (AH Plus, Ketac-Endo), adhesjon (AH Plus), uoppløselighet (AH Plus, Roeko-Seal), forsegling Praktiske LETT Blanding, innføring, (rtg-)kontroll

Praktiske krav til rotfyllingsmaterialer Arbeidstid Kortest for glassionomer og silikonsealere Stivningstid Lang for AH Plus; husk dog at alle trenger timer eller dager for å stivne. Røntgenkontrast Sealapex og Apexit nær nedre grenseverdi for sealere

Testmetoder for endodontiske materialer Biologiske: ISO 10993 cellekultur, mutagenisitet, implantasjonstester Teknologiske: ISO 6876, 6877 Arbeids- og stivningstid, flyteevne, oppløselighet, dimensjonsforandring, røntgenkontrast ’Ad Hoc’-methoder adhesjon og lekkasjestudier Kliniske: ISO standarder, FDI protokoller

De kliniske egenskapene : Kan materialene forebygge apikal periodontitt? Kan rotfyllingsmaterialet være en primærårsak? Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon?

Kan rotfyllingsmaterialet være en årsak til apikal periodontitt? Vevsirritasjon Mikronivå Massiv overfylling Spesifikke komponenter cellulosefibre formaldehyd?

Kjempeceller prøver å fagocytere overskudd av Ca(OH)2 Vevsirritasjon Mikronivå: lokale betennelsesreaksjoner, men ingen tendens til spredning

820924 851119 Vevsirritasjon Massiv overfylling: ingen reaksjoner i sinus maxillaris i dette ikke-infiserte kasus: Kloroperka

Liten reaksjon på et solid sealeroverskudd av AH26 Vevsirritasjon Mikronivå Massiv overfylling Liten reaksjon på et solid sealeroverskudd av AH26

Spesifikke komponenter ufos (unidentified foreign objects)? De fleste uten egen evne til å indusere kronisk betennelse av klinisk betydning Cellulosefibre kan indusere eller vedlikeholde apikal periodontitt H. Koppang

Intens betennelsesreaksjon lokalt mot formaldehydholdig sealer Spesifikke komponenter formaldehyd? Ørstavik & Mjør, upubl.

Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon? Koronal lekkasje Adhesjon og adaptasjon: ‘tetthet’ Antimikrobiell aktivitet

Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon? Nedre kammer, sterilt, uten bakterier fra start Barthel et al, 1999 In vitro modell for koronal lekkasje Øvre kammer med bakterier Sterilisert rot med rotfylling Voks-segl Bakterier som trenger gjennom rotfyllingen, vises ved at mediet i nedre kammer blakkes og skifter farge Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon? Koronal lekkasje: In vitro tester på bakteriers evne til å trenge gjennom fra munnhulen til det apikale langs rotfyllingen

Resultatoversikt av studier på bakteriepenetrasjon Epiphany/Resilon: svært god tetthet Sealapex, de fleste ZOE-sealere: god tetthet mot penetrasjon AH-serien: ganske god tetthet Ketac-Endo: litt mindre tett Kloroform-teknikker og teknikker uten sealer: Bakteriene bare ”renner gjennom” rotfyllingen

Antimikrobielle tilsetninger: Kan de bidra til å drepe bakterier i rotkanalen og hindre infeksjon? Eugenol Thymol iodide (i ZnO-eug-sealere) Formaldehyd (i ZnO-eug-sealere og noen resin-sealere) Aminer (i AH serien) Kalsium hydroksid (i Sealapex og Apexit)

Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon? GS er en vanlig, ZnO-eug-sealer som er antibakteriell. RS er en silikon-sealer uten slik virkning. Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon? Antimikrobiell aktivitet: De fleste vanlige sealere, endog guttaperka, har en viss antibakteriell virkning. Hva skjer hvis vi rotfyller med et absolutt ‘inert’ materiale som ikke har noen effekt på bakteriene? Tenner med apikal periodontitt gror like bra etter 1 år med begge materialene: Det synes ikke å bety noe om sealeren er antibakteriell

Skal vi fjerne smear-laget? Argumenter for: Åpne dentintubuli for medikamenter Fjerne mikrober og substrat Åpne for sealer inn i tubuli Argumenter mot: Hjelper ikke adhesjon i alle tilfelle Kan øke innvekst av bakterier Mellom seansene Etter rotfylling

Når smear-laget fjernes, Hva skjer med adhesjonen av sealere når vi fjerner smear-laget? I forsøket som nå vises, er det målt adhesjonskraften av sealere mot dentin som er behandlet med EDTA, fosforsyre eller sitronsyre. Konklusjon: Når smear-laget fjernes, øker adhesjonen av noen sealere, mens den reduseres for andre Gr –Grosman’s sealer, fra Saleh et al. 2001 Figuren viser at adhesjonen av AH Plus svekkes når smear-laget fjernes, mens Grossman’s sealer hefter bedre etter at smear-laget er borte

Behandling av apikal periodontitt: Man kan vanskelig tro at materialet positivt påvirker tilheling Tvert i mot: kan materialet hemme eller hindre tilheling? Etter tilheling har materialet bare som funksjon å holde tett

Er dette tilheling på grunn av, eller på tross av, rotfyllingsmaterialet og overskudd? 961014 961029 961116 981215 981215 Smerter før, eksaserbasjon etter instrumentering; ingen symptomer etter rotfylling

Overskuddet er kanskje ikke borte, og tilhelingen er kanskje ikke komplett? Dvs: Tilheling på tross av, ikke på grunn av materialet 961014 961119 981215 981215 AH26

Er dette tilheling på grunn av, eller på tross av, rotfyllingsmaterialet? 900503 900504 911114 981207 1,5 mm av rotfylling/sealer er resorbert

981207 Denne er litt verre: Her er brukt Sealapex, som er blitt borte på veien. Kalsiumhydroksid fra sealeren kan ha bidratt til en kontinuerlig positiv påvirkning av de periapikale vev under tilheling

Rotfyllingens kvalitet: Vi har sett på forbyggelse av og årsak til apikal periodontitt. Nå ser vi på ’biokompatibilitet’

Alle materialer er toksiske før, de fleste også i noen grad etter stivning. Det eneste mulige unntaket hittil er silikon-baserte sealere, som har svært liten toksisitet

14d AH-materialer gir for eksempel en kraftig initial reaksjon med makrofager ogf utstrakt betennelse etter 14d, men reaksjonen er nærmest borte etter 3 mndr 3 mndr 14d

Et kuriosum: To palatinale røtter i overkjeven på en ape sett fra sinus. Om rotfyllingene ikke er toksiske, er de i hvert fall fristende ankerfester for bakterier i nød.

Histologiske reaksjoner på sealere i rotfylte tenner hos aper Allergi, cancer 27 tenner i 3 aper, 8-14 mnd Tagger & Tagger 1989

Allergiproblematikk (Nesten) Alle endomaterialer inneholder allergener Positivt er at eksponeringen til følsomt vev etter plassering er ytterst liten Eksponering til hud, slimhinner og ikke minst personale før og under plassering kan vises mer oppmerksomhet

Allergener i rotfyllingsmaterialer Eugenol – et klassisk kontakt-allergen Grossman’s sealer, ProcoSol, TubliSeal, N2 Epoxy – ditto AH26, AHPlus Salicylater – mat- og medisin-allergen Finnes i Sealapex; ingen kjente kasuistikker Kolofonium, harpiks, harts – ’kosmetikk-allergen’ Finnes i Apexit, noen ZOE-materialer, Kloroperka Formaldehyd – klassisk allergen Finnes i N2 og Endomethasone (ZOE-sealere)

Allergener i rotfyllingsmaterialer Materialvalget må styres av pasientens allergologiske status. Dersom pasienten er allergisk for epoxy, eugenol, eller harpiks (harts, kolofonium), bør materialer med slikt inhold unngås. Et alternativt materiale må også vurderes hvis et aktuelt preparat inneholder andre stoffer som pasienten oppgir å være allergisk overfor.

Allergener i rotfyllingsmaterialer Kanskje er silikon-baserte, evt Ca(OH)2-baserte, sealere blant dem som har minst potensiale for allergiske reaksjoner

Allergener i rotfyllingsmaterialer Guttaperka ligner kjemisk på lateks, men det er bare ett rapportert kasus som KANSKJE kan settes i forbindelse med rotfyllinger med guttaperka/hartskloroform

Mutagenisitet - Carcinogenicitet Mutagenisitet – evne til å indusere mutasjoner i genapparatet Carcinogenisitet – evne til å indusere cancer 70-90% av mutagener er carcinogene og vice versa

Mutagenisitet - Carcinogenicitet Epoxyforbindelser er typisk mutagene, men epidemiologiske undersøkelser viser ingen carcinogenisitet hos mennesker Formaldehyd har en viss status som et mulig carcinogen, men risikoen er svært lav Det samme gjelder kloroform: Based on experimental animal studies, IARC has concluded that chloroform should be regarded as a cancer risk to humans.

Sammenfatning Materialene skal Grunnlaget for rotfylling er Et ledd i kur eller forebyggelse av apikal periodontitt Forsegling av roten/tannen mot det ytre miljø Forutsetningene er Et rotkanalsystem fritt for mikrober og deres substrat Et rotkanalsystem adekvat preparert for å kunne motta en komplett rotfylling Materialene skal Sikre fyllingens tre hovedfunksjoner vis à vis bakteriene (sperre ute, begrave, oppta plassen) Ikke virke skadelig på vev nær og fjernt Være praktiske i bruk og kontrollerbare etterpå