Akutte pusteproblemer hos barn Ulf Wike Ljungblad Overlege Barnesenteret SiV, Tønsberg

Forutsetninger hos små barn Mer ettergivelig brystkasse gir luftveiskollaps vid større undertrykk Mindre rør, ikke så mye hevelse skal til for å øke motstanden betydelig Begrenset immunitet Ulf Wike Ljungblad 2013

Bronkiolitt Astmaforverrelse Falsk krupp Fremmedlegeme Allergisk reaksjon Pneumoni Pertussis Ulf Wike Ljungblad 2013

Alder Baby Småbarn 1-7 år Større barn >7 år Bronkiolitt Astmaforverrelse/obstruktiv bronkitt Falsk krupp Pneumoni Småbarn 1-7 år Astmaforverrelse Større barn >7 år Ulf Wike Ljungblad 2013

Tid Bronkiolitt Astma Falsk krupp Smyger seg på ved forkjølelse Gradvis økende besvær ved forkjølelse Natthoste Astma Ved forkjølelse Starter etter en stunds søvn Falsk krupp Ulf Wike Ljungblad 2013

Patogenes Falsk krupp Bronkiolitt Astma Trangt subglottisk Malaci Falsk krupp Trangt subglottisk Inspiratoriske besvær Bronkiolitt Astma Trangt i små luftveier Ekspiratoriske besvær Malaci Ulf Wike Ljungblad 2013

Andre årsaker Pneumoni Pertussis Malaci Ulf Wike Ljungblad 2013

Bakteriell pneumoni Plutselig høy feber og frysninger Påvirket almenntilstand Takypné Ofte pressende/stønnende pust, nesevingespill Leukocytose og CRP-stigning Ventilasjon-perfusjons forstyrrelse Ulf Wike Ljungblad 2013

Pertussis Økende prevalens grunnet dårligere vaksinedekning Besværlig for alle – potentiell farlig for babyer og gamle Apné hos babyer Påvises med PCR på neseprøve Ulf Wike Ljungblad 2013

Malaci Medfødt mangel på brusk som holder røret åpent Årsak til pipete pust med førverrelse ved luftveisinfeksjoner Har dårlig eller paradoksal effekt av adrenalin/Ventoline Diagnose med røntgen gjennomlysing eller bronkoskopi Ulf Wike Ljungblad 2013

Allergisk reaksjon Hevelse i ansiktet Urticaria Tungpustenhet Stridor Obstruktiv Ulf Wike Ljungblad 2013

Behandling ABC Om pusteproblemer gis ekstra surstoff Gi antihistamin, for eksempel cetirizin Gi kortison, for eksempel betapred Ulf Wike Ljungblad 2013

Behandling om pusteproblem eller hevelse inne i munnen Adrenalin i.m. 10 ug/kg 1 mg/ml blir 0,1 ml per 10 kg Inhalasjon adrenalin Dose som ved falsk krupp Ulf Wike Ljungblad 2013

Tett i pusten og forkjølet Ulf Wike Ljungblad 2013

Første bud DIAGNOSTISERE luftveisobstruktivitet Vanskelig Ikke alltid obstruktiv ved fremmøte Anamnese viktig Ulf Wike Ljungblad 2013

Undersøkelse Observere pusten!!! Forsert ekspirasjon Risikofaktorer? Økt pustearbeid? Forsert ekspirasjon Lytte mens du presser sammen brystkassen til barnet, synkronisert med barnets egen pust Risikofaktorer? Eksem? Mørke ringer rundt øynene? Røykluktende foreldre? Barnet trenger ikke vare obstruktiv når du undersøker… Ulf Wike Ljungblad 2013

Bronkiolitt Barn under 1 år ”Forkjølelse som går hele veien ned i de minste luftrøren” Viral infeksjon, vanlig med RS virus Vanlig, de færreste kommer til oss Ulf Wike Ljungblad 2013

Bronkiolitt Spiseproblemer Økt respirasjonsarbeid, takypné og hoste Energimangel gir slitenhet Lite barn med små reserver Væskemangel gir slitenhet og seigere slim Økt respirasjonsarbeid, takypné og hoste Oksygeneringsproblem Ventilasjonsproblem Apné Ulf Wike Ljungblad 2013

Bronkiolitt behandling Nesedråper (saltvann, morsmelk) Hyppigere små måltider Liten eller sliten – innleggelse i sykehus Ekstra surstoff Sondemat Inhalasjoner med saltvann Ulf Wike Ljungblad 2013

Falsk krupp Subglottisk ødem Viral infeksjon Typisk debut/forverring etter innsovning Bjeffende hoste, stridor, heshet Bedring når man tar opp og ut i kall luft Ulf Wike Ljungblad 2013

Falsk krupp Upåvirket almenntilstand Må skilles fra obstruktivitet lenger ned Ulf Wike Ljungblad 2013

Falsk krupp Beta/deksametason 4-6 mg po <2 år racemisk adrenalin 20 mg/ml 0,1-0,3 ml <2 år adrenalin 1 mg/ml 1-3 ml >2 år racemisk adrenalin 20 mg/ml 0,5 ml >2 år adrenalin 1 mg/ml 5 ml Forstøves fortynnet i 2-5 ml NaCl 9 mg/ml Ulf Wike Ljungblad 2013

Obstruktiv Forkjølet Gradvis økende hoste Tiltagende tungpustenhet Sover dårlig Ulf Wike Ljungblad 2013

Undersøkelsesfunn Tegn til viral infeksjon Hoste Noen ganger takypné Forlenget expirium Tegn til økt pustearbeid Inndragninger Ulf Wike Ljungblad 2013

Bronkiolitt? Obstruktiv bronkitt? Astma? Ulf Wike Ljungblad 2013

… men Samme symptomer… Ulf Wike Ljungblad 2013

Astma? Har det allerede skjedd flere ganger? Kommer det å skje igjen? Ulf Wike Ljungblad 2013

Astma = Kommer det å skje igjen? Observere over tid Bruke risikofaktorer for å avgjøre om forebyggende behandling skal startes Etter behandlingsstart – observere over tid for å se når forebyggende behandling kan avsluttes Ulf Wike Ljungblad 2013

Astma Kronisk inflammasjon som gir episodisk obstruksjon i luftveier Utløses av luftveisinfeksjon, allergen, anstrengelse eller irritant Ulf Wike Ljungblad 2013

Ulf Wike Ljungblad 2013

GINA 2006 Vurder astma om noen av følgende: Frekvent piping/vesing—mer enn en gang i måneden Anstrengelsesutløst hoste eller vesing Hoste, spesiellt på natten i perioder uten viral infeksjon Ulf Wike Ljungblad 2013

Persisterende symptomer etter 3 års alder Forverring av symptomer av allergener og irritanter Forkjølelser alltid setter seg i brystet eller varer lenger enn 10 dager Bedring ved bruk av astmamedisiner Ulf Wike Ljungblad 2013

PRACTALL Vurdere astma om >3 obstruktive episoder siste 6 måneder Ulf Wike Ljungblad 2013

Når vurdere astma? Etter FØRSTE luftveisobstruksjon om… Over 2 år Alvorlig obstruktivitet (sykehusinnleggelse/O2) Risikofaktorer Atopisk sykdom Sensitisering mat- eller luftveisallergen Atopiske foreldre/søsken Ulf Wike Ljungblad 2013

Når vurdere astma? Etter 3. episode med obstruktivitet om under 2 år Ingen risikofaktorer Ingen atopi i nær familie Ulf Wike Ljungblad 2013

Usikker? Om usikkerhet om behandlingsindikasjon – starte behandling, behandle 4-6 uker Langvarig hoste Nattlig hoste utenom forkjølelse Langvarige forkjølelser som alltid ”setter sig i brystet” Flere pneumonidiagnoser på LV med lav CRP? Symptomer utløses av mulige allergener Anstrengelsesutløste besvær Ulf Wike Ljungblad 2013

ASTMA! Vad nå da? Forebyggende betennelsesdempende medisin Flutide eller Pulmicort på kammer Singulair Trygderettigheter Planlegging videre Ulf Wike Ljungblad 2013

Symptomkontroll - basis for reduksjon/økning av medikamenter Kontrollnivå Behandlingstiltak Redusér Kontrollert Vedlikehold – bruk laveste trinn for kontroll Delvis kontrollert Øk Vurdér å gå ett trinn opp for å oppnå kontroll Ukontrollert Flytt høyere opp inntil kontroll Forverrelse Behandle som ved forverrelse Ulf Wike Ljungblad 2013

Ulf Wike Ljungblad 2013

Kontrollnivå Behandlingstiltak Behandlingstrinn Kontrollert Redusér Kontrollert Vedlikehold – bruk laveste trinn for kontroll Delvis kontrollert Øk Vurdér å gå ett trinn opp for å oppnå kontroll Ukontrollert Flytt høyere opp inntil kontroll Forverrelse Behandle som ved forverrelse Redusér Øk Behandlingstrinn Trinn 1 Trinn 2 Trinn 3 Trinn 4 Trinn 5 Astmaopplæring Miljøkontroll 2-agonist v/behov 2-agonist v/behov Vedlikeholds- behandling Velg én Velg én Legg til én el. flere Legg til én el. flere Lavdose ICS Lavdose ICS + langtidsvirkende 2-agonist Medium eller høydose ICS + langtidsvirkende 2-agonist Steroider p.o. (laveste dose) Leukotriénreseptor- antagonist Medium eller høydose ICS Leukotriénreseptor- antagonist Lavdose ICS + leukotriénreseptor- antagonist Ulf Wike Ljungblad 2013 40 40

Når slutte med medisiner? Om ikke symptomer på 1-3 måneder kan medisiner trappes ned/seponeres Om infeksjonsutløst astma kan medisiner ofte trappes ned/seponeres på sommeren Ulf Wike Ljungblad 2013

Hvordan går det? Ulf Wike Ljungblad 2013

Prognostisering 60% med småbarnsastma uten atopi (”infantile recurrent wheezing”) er kvitt symptomerne ved skolestart… Ulf Wike Ljungblad 2013

Prognostisering …men de har større risiko å få persisterende astma i tenårene Ulf Wike Ljungblad 2013

Prognostisering Større risiko før persisterende astma om Atopi Alvorligere og hyppigere forverrelser Røykende foreldre Ulf Wike Ljungblad 2013

Påvirkingsmuligheter? Amming minsker risiko for atopi, spesielt ved atopisk hereditet Passiv røyking viktigste miljørisikofaktor for utvikling av og persistens av astma Ulf Wike Ljungblad 2013

Påvirkingsmuligheter? Røyking hos mor påvirker fostrets lunger Mors miljø under svangerskap påvirker atopisk sykdom hos barnet senere i livet Ulf Wike Ljungblad 2013

Administrering av medisin Aerosol på kammer (Flutide/Ventoline) Barn opp til skolealder Lenger opp i alder ved anfall Pulverinhalator (Diskus/Turbohaler) Kontroll teknikk hyppig Forstøver Bedre kun om mye slim Kan drives med surstoff på sykehus Ulf Wike Ljungblad 2013

Anfallsbehandling Gi ekstra surstoff Sikre luftveier og ventilasjon (ABC) Tilkall hjelp Ulf Wike Ljungblad 2013

Anfallsbehandling Ventoline 5 mg/ml på forstøver om >9 mnd 0,3 ml (1,5 mg) till de minste 0,5 ml (2,5 mg) fra 10 kg 1 ml (5 mg) fra 10 år (min huskeregel…) Ventoline 0,1 mg/puff med spacer 4 puffer hver 20 min tre ganger – om utilstrekkelig effekt skall lege oppsøkes Ulf Wike Ljungblad 2013

Anfallsbehandling Atrovent på forstøver (blandes i Ventoline) 0,25 mg Prednisolon 1-2 mg/kg/d Kort behandling (5 d), direkte seponering Po og iv like effektivt Pulmicort på forstøver 0,5 mg/ml 2 ml x3-4 uansett alder Ulf Wike Ljungblad 2013

Kortisoner - ekvivalenta doser Hydrokortison 20 mg Prednisolon 5 mg Metylprednisolon 4 mg Beta/dexametason 0,75 mg Ulf Wike Ljungblad 2013

Q & A Ulf Wike Ljungblad 2013