Spiseforstyrrelser og personlighetsforstyrrelser. Høna eller egget? Kropp og selvfølelse 26. April –07 Overlege Øyvind Rø PhD Modum Bad

Hva er personlighet: Allerede i 1937 beskrev Allport, G. W. over 50 ulike definisjoner av personlighet ”Personligheten er vår typiske måte å tenke, føle og handle på i ulike situasjoner over en lengre tidsperiode.”

Personlighetsmodeller: Innen normalpsykologien prøvd å identifisere noen få dimensjoner som kan forklare personlighetsvariasjon Statistiske modeller, faktoranalyser

Hierarkisk organisering av personligheten

Ulike modeller: Trefaktor-modell (Eysenck & Eysenck 1985) Fem-faktormodell (”Big Five”) (Costa & McCrae 1988) Circumplex modell (Leary 1957) Cloningers psykobiologiske modell

I II III IV V Tre faktor modell (Eysenck & Eysenck 1985) Nevrotisisme (nervøsitet) Ekstroversjon (utadvendthet) Psykotisme Fem faktor modell (Costa & McCrae 1988) Samvittighets- full Sympatisk Åpenhet for opplevelser Dimensjonene og begrepene er forskjellig i de ulike modellene og kan ikke sammenlignes

Arv eller miljø? Omtrent 50% av en persons personlighetstrekk kan forklares ut fra arv. (Bouchard & Loehlin, 2001)

Er personligheten stabil? Avhengig av hvilke sider ved personlighet som undersøkes Personligheten vanligvis relativt stabil fra 20 årene Patologiske personlighetstrekk kan endres over tid

Stabilitet ved personlighetstester: Personlighetstester gjentatt hos samme person ved ulike tidspunkter: (Fraley & Roberts 2004, Roberts & Delvecchio, 2000)  øker med alder 0,41 barndommen 0,55 i 30 års alderen 0,70 mellom 50-70 år

Personlighetsforstyrrelser – beskrives ut fra ulike teorier : Intrapsykiske/psykodynamiske teorier Interpersonlige teorier Kognitive teorier Nevrobiologiske teorier Gsdgftas hjfguj

Personlighetsforstyrrelser: Vedvarende mønster av indre opplevelser og atferd som representerer markerte avvik fra det som forventes i personens kultur. Manglende fleksibilitet og mønstret opptrer i et bredt spekter av personlige og sosiale sammenhenger. Mønstret fører til klinisk betydningsfulle ubehag eller funksjonssvikt. Debuten kan spores tilbake til ungdomsårene eller tidlig voksen alder

Kategorielle diagnosesystemer International Classification of Diseases (ICD) ICD-10 er nåværende utgave Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) DSM-IV er nåværende utgave

DSM-III 1980 Akse inndeling Egen akse for personlighetsforstyrrelser “ This separation ensures that consideration is given to the possible presence of disorders that are frequently overlooked when attention is directed to the usually more florid Axis I disorders” p. 23 Definert antall kriterier som må oppfylles for en diagnose Personlighetsforstyrrelsene inndelt i tre Cluster: A,B og C

DSM-I (1952) til DSM-IV(1994) 21 ulike personlighetsforstyrrelser vært foreslått i denne tidsperioden 4 personlighetsforstyrrelser har vært relativt uendret (paranoid, schizoid, antisosial og tvangspreget) DSM-III-R (1987) til DSM-IV (1994) Kun 10 av 93 kriterier er helt identiske

Påfallende ustabilitet i de diagnostiske kriteriene på personlighetsforstyrrelser. I kontrast til enighet om at personlighetsforstyrrelser i seg selv er stabile over tid.

De ulike personlighetsforstyrrelsene i DSM-IV Cluster A: ”de eksentriske” Paraniod, schizoid, schizotyp Cluster B: ”de dramatiske” Antisosial, borderline, histrionisk, narsissistisk Cluster C: ”de engstelige” Unnvikende, tvangsmessig, avhengig

Hvordan diagnostisere? Klinisk vurdering Selvrapporteringsskjema Strukturerte intervjuer SCID-II intervju

Forekomst av personlighetsforstyrrelser (Torgersen et al., 2001) 13 % i den voksne norske befolkningen Ingen kjønnsforskjeller Høyere forekomst i byene og blant lavere sosiale lag

Problemer med personlighetsforstyrrelses diagnosene: Mange har både en symptomlidelse og personlighetsforstyrrelse Mange har flere personlighetsforstyrrelsesdiagnoser Dimensjonelle versus kategorielle mål

Samsykelighet: Hvis en person har en personlighetsforstyrrelse, 66% - 97% har også en symptomlidelse (Dahl, 1987, Alnæs & Torgersen, 1988) Hvis en person har en symptomlidelse, 13% - 81% har også en personlighetsforstyrrelse (Faberga et al. 1990, Alnæs & Torgersen, 1988)

Hvor mange har flere personlighetsforstyrrelser? Ca ¾ av borderlinepas. hadde også andre personlighetsforstyrrelser (Zanarini et al. 1998) Over 50% med personlighetsforstyrrelse hadde flere enn en personlighetsforstyrrelse (Rø et al., 2005)

Stabilitet av personlighetsforstyrrelser: Etterundersøkelser viser stor variasjon (25 -78 %) i andel personer som fortsatt har personlighetsforstyrrelser (McDavid & Pilkonis, 1996)

Spiseforstyrrelser og personlighetsforstyrrelser Metodeproblemer: Hva er det som måles? Symptomer eller personlighet (”State – trait”) Ved spiseforstyrrelser: Underernæring Depresjon Bulimisk adferd

Spiseforstyrrelser og personlighet: Debut av spiseforstyrrelsen i tenårene Tenårene viktig for utvikling av personlighet : Identitet Mellommenneskelige og sosiale relasjoner Seksualitet Alvorlige spiseforstyrrelser kan påvirke den normale personlighetsutviklingen i tenårene

Forekomst (%) av personlighetsforstyrrelser (PF) ved spiseforstyrrelser Rosenvinge et al. (2000) Metaanalyse 28 studier Anoreksi 50 (22-87) Bulimi 59 (21-84) Polikliniske pasienter 49 (27-84) Pasienter i sykehus 75 (38-93)

Forekomst og forløp av PF hos voksne pasienter innlagt Modum Bad for behandling av spiseforstyrrelser Rø et al. (2005) Alder år 29,7 (19-49) Debutalder år 16,0 (8-31) Varighet psyk. behandling år 2,9 (0-10) Tidligere innlagt i sykehus 57% AN n=12 16% BN n=40 54% EDNOS n=22 30%

Forekomst av PF hos voksne pasienter med langvarige spiseforstyrrelser Alle pasienter n=74 77 % Anoreksi n=12 75 % Bulimi n=40 Ednos n=22 82 %

Cluster A 23 % 20 % Cluster B -Histrionisk 27 % Cluster C -Unnvikende -Paranoid -Schizotypal -Schizoid 23 % 20 % 0 % 4 % Cluster B -Histrionisk -Narsissistisk -Borderline 27 % 5 % Cluster C -Unnvikende -Avhengig -Tvangsmessig 66 % 51 % 10 % 24 %

Hovedfunn spiseforstyrrelser og personlighetsforstyrrelser (PF): Lik frekvens av PF hos pasienter med anoreksi og bulimi Unnvikende PF hyppigst forekommende dernest borderline og tvangsmessig PF Borderline PF hyppigere hos pasienter med bulimi Tvangsmessig PF hyppigere hos pasienter med anoreksi

Forekomst av over tid av personlighetsforstyrrelser: Inn Ett år To år Fem år Ingen PF 22 % 41 % 42 % 57 % En PF 38 % 26 % 45 % 29 % To eller flere PF 40 % 33 % 13 % 15 %

Reduksjon på 53% av antall personlighetsforstyrrelser over to år: Start 101 Ett år 75 To år 54 inkludert 10 med ”nye” pf.

Inn Ett år To år Cluster A Cluster B Cluster C Paraniod 20% 15% 3% Schizotypal 0 1% 0 Schizoid 4% 3% 0 Cluster B Histrionisk 5% 0 0 Narsissistisk 0 0 0 Borderline 22% 15% 17% Cluster C Unnvikende 51% 44% 42% Avhengig 10% 8% 3% Tvangsmessig 16% 16% 9%

SCID-II 3, på topp ved start! Engster du deg ofte for å bli kritisert eller avvist i sosiale situasjoner? (unnvikende) Føler du deg ofte tom innvendig? (borderline) Tror du at du er mindre god, dyktig eller likendes enn folk flest? (unnvikende)

SCID-II, 3 på topp ved 2 år! Engster du deg ofte for å bli kritisert eller avvist i sosiale situasjoner? (unnvikende) Tror du at du er mindre god, dyktig eller likendes enn folk flest? (unnvikende) Har du ofte gjort ting impulsivt? (borderline)

Effektstørrelser for endring av Pf over to år AN N=12 BN N=40 EDNOS N=22 Mean 1,15 0,84 0,73 Paranoid 1,36 0,50 0,57 Borderline 0,55 0,45 0,65 Unnvikende 0,49 0,29 0,31 Tvangspreget 1,05 0,61 0,44

Stabilitet av personlighetsforstyrrelser ved to års etterundersøkelse: Borderline PF. 71% Unnvikende PF. 68% Tvangspreget PF. 22% Paranoid PF. 13% Spiseforstyrrelser 74%

Endring av personlighetsmål og symptommål over to år Effekt størrelse Pers. index SCID-II 0,83 EDE 0,91 EDI 1,00 Sym. index EDI 0,85 Pers. index EDI 0,94 GSI 0,84 ES > 0.8 stor, 0.5– 0.8 moderat, 0.2-0.5 liten

Structural Eqaution Modelling SEM Simultaneous panel models Personlighet T1 Personlighet T2 Symptomer T1 Symptomer T2 Personlighet = pers. index SCID-II, pers. index EDI Symptomer = EDE, symp. index EDI, GSI

Resultater: *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 Start - ett år Start - to år EDE - Pers. index SCID ** Pers. index SCID - EDE Sym. EDI - Pers. index SCID Pers. index SCID - Sym. EDI GSI - Pers. index SCID *** Pers. index SCID - GSI

Hovedfunn: Betydelig reduksjon av forekomst av PF over tid Samtidig reduksjon av symptommål og personlighetsmål Symptomendringen kom før personlighetsendringen Personlighetspatologi delvis en komplikasjon til spiseforstyrrelsen

Stability and change in personality pathology: Revelations of three longitudinal studies Lee (2005) ”DSM – diagnosed personality disorders is not as stable as the charteristic trait that underlie personality pathology. DSM PD are hybrids of more acute ”Axis I-like” symptoms that resolve more quickly and longer lasting affective, cognitive and behavioral personality dysfunctons.”

Påvirker PF forløpet av SF? Noen studier viser negativ påvirkning av behandlingsforløp: Anoreksi Tvangsmessig pf., engstelig pf., borderline pf. Bulimi En eller flere pf, borderline pf. BED, tvangsspisingslidelse En eller flere pf, borderline pf

Grilo (2003): PF henger sterkere sammen med langtidsforløpet av generelle psykiatriske symptomer enn forløpet av symptomer på SF

Forløpsstudien Modum Bad: Hvordan påvirket personlighetsforstyrrelser forløpet? PF-nivå sterkere korrelert med generelle psykiatriske symptomer enn SF-symptomer

Modeller for sammenhengen mellom personlighet/personlighetsforstyrrelser (PF) og spiseforstyrrelser (SF) Sårbarhetsmodellen: PF SF Komplikasjonsmodellen: SF PF Interaksjonsmodellen: SF PF PF Felles årsak modellen: X SF

Sårbarhetsmodellen: Perfeksjonisme AN (Stice, 2002) En nedsatt evne til å oppnå glede over prestasjoner fordi utføringen ikke var god nok Lav selvfølese (Button et al., 1996) Knyttes til kroppsopplevelse Negative affekter (Stice et al. 2000) Impulsivitet (Stice, 2002)

Komplikasjonsmodellen: Under- eller feilernæring medfører bl.a. depresjon og tvangsmessig tenkning (Keys et al. 1950) Bulimisymptomer fremmer en negativ selvopplevelse og kan øke impulsatferd (Vitousek & Manke, 1994) Symptomreduksjon inntrer før personlighetsreduksjon (Rø et al. 2005)

Interaksjonsmodellen Høyere nivå av PF og personlighetsproblemer i sykdomsfase (Garner et al. 1990)

Felles årsak modellen Genetikk (Bulik et al. 2000) Traumatiske hendelser før debut av SF (Welch et al. 1997)

Behandlingsstrategi ved SF og PF: SF-symptomer forsterker PD Fokuser på reduksjon av SF symptomer PD influerer på relasjoner også terapirelasjonen Fokuser på hvordan personlighets patologien påvirker terapeutalliansen og hindrer endringsprosessen Personlighetstrekk påvirker den generelle tilpassingen Hjelp pasienten å endre/håndtere personlighetstrekk

Personlighetsstruktur Symptomer PF Relasjon Personlighetsstruktur Tidligere erfaringer

Oppsummering Flere ulike modeller for å forstå forholdet mellom symptomlidelser, personlighet og personlighetsforstyrrelser For den enkelte pasient kan ulike kombinasjoner av disse modellene medvirke til de psykiske vanskene

Oppsummering: Enkelte personlighetstrekk gjør en mer sårbar for å utvikle spiseforstyrrelser Personer med spiseforstyrrelser har økt forekomst av patologiske personlighetstrekk Patologiske personlighetstrekk er delvis en komplikasjon til spiseforstyrrelsen