Praktisk forbedringsarbeid ved Ringerike Sykehus HF Overvåking gravide - Normal fødeprosess Dokumentasjon Karianne Thoresen Kvinne-Barn avdelingen

Vi benytter pasientfokusert redesign som metode for å kartlegge og designe forventede pasientforløp. Når forløpet er designet identifiserer vi kritiske punkter i prosessen. (gjør en risikovurdering – Hva kan gå galt)

Bakgrunn for valg av prosjekt Helsetilsynets Oppsummering av landsomfattende tilsyn med fødeinstitusjoner 2004 (rapport 11/04) Påviste mangelfull dokumentasjon av at CTG registreringene var tolket Ikke signert med dato og klokkeslett Ulik kompetanse og erfaring mht tolkning Patologiske funn kan overses Hvordan er praksis hos oss? Blir alle CTG signert med dato og klokkeslett av den som har vurdert? Risikovurdering VI hadde ikke tilsyn hos oss, men leste selvfølgelig rapporten med stor interesse og syntes det var mye læring i resultatene. Vi hadde gjennomgang av de ulike punktene hos oss, og på grunnlag av dette kom dette prosjektet i gang. Det vi skal vise frem her startet med en undring på hvordan vi hadde det når det gjaldt overvåking og dokumentasjon i situasjoner der risiko for svikt kunne komme til å gå ut over fødekvinnen og barnet. CTG er en kontroll av fosterets hjertevariasjoner og selv om resultatet kan være vanskelig å tolke, er denne metoden i utstrakt bruk. I vår avd har de fleste fødekvinner blitt undersøkt en eller flere ganger.

Dokumentasjonsplikten overholdes ikke Målinger - baseline Stor variasjon Dokumentasjonsplikten overholdes ikke Første måling av virkeligheten så slik ut. Vi brukte Statistisk prosesskontroll for å evaluere målingen. Vi tok 20 journaler i tidsrekkefølge for å undersøke om dokumentasjonsplikten ble overholdt. at Kun 40% av de CTG kontrollene som var reg i vår avd var dokumentert tolket. Diagrammet angir andelen signerte CTG-er pr pasient.

Tiltak etter baselinemåling Informasjon til leger og jordmødre muntlig og skriftlig via mail med oppfordring til å signere Informasjon om lovpålagt plikt Aktiv og målrettet kommunikasjon i avdelingen Alle fikk måleresultatene tilsendt på mail Informasjon om at måling ville gjentas regelmessig

Resultater etter tiltak – måling nr. 2 Forbedret gjennomsnitt Fortsatt stor variasjon Ingen statistisk signifikant forbedring 2.Måling etter ca 2 måneder, ingen endring. Denne prosessen er like ustabil som før, selv om gjennomsnittet viser forbedring.

Hvorfor blir ikke CTG signert? Tiltak etter måling 2 Hvorfor blir ikke CTG signert? Signerer for hele fødselen og derfor indirekte også for tolkning av CTG Glemt / vegring for å signere? Ingen tradisjon for at jordmødrene skulle gjøre dette Tiltak: Informasjon og diskusjon på personalmøte Opplæring i teorien rundt CTG tolkning pga nytt overvåkingsutstyr i avdelingen Vi undret oss hvorfor det var vanskelig å endre en slik liten, enkel ting. Vi var nok litt naive, trodde at alle syntes det var like viktig som oss. Hadde nok ikke nok respekt for ar forandringsprosesser, at selv de enkleste, faktisk tar tid. Ikke tok det tid å utføre, ikke noe nytt å lære seg. For å vite hvilke tiltak vi skulle innføre, og grunnet over årsaken Historikk:Tidligere lege oppgave, men enighet om at jordmødrene hadde fullgod kompetanse til å vurdere normale CTG og kunne overta ansvaret for dette. 1. Ble ikke alltid signert 2. Signert for sent Prinsipp ”Det som ikke er skrevet er ikke gjort” Tradisjon ”Muntlig informasjonsoverføring”

Resultater etter tiltak 2: måling 3 Forbedret gjennomsnitt Fortsatt stor variasjon Ingen statistisk signifikant forbedring Måling etter 6 mnd

Innføring av STAN – obligatoriske kurs for jordmødre Tiltak etter måling 3. Innføring av STAN – obligatoriske kurs for jordmødre Sertifisering av jordmødre Jevnlig informasjon om måleresultatene til personalet Kontinuerlig fokus

Forbedret gjennomsnitt Mindre variasjon Måling 4 Forbedret gjennomsnitt Mindre variasjon Statistisk signifikant forbedring 4.måling etter 5 mnd: Endelig signifikant forbedring. Men fremdeles ikke fornøyd med resultatet. Statistisk forbedring, MEN faglig var vi ikke fornøyd

Tiltak og vurderinger etter måling 4 Info til alle om resultatet Avdelingssjef informerte om at man heretter ville knytte manglende dokumentasjon til person Mulighet for dialog med den enkelte Forstå årsaker Vi jobber jo med systemforbedring, så vi tenkte oss godt om før vi iverksatte dette tiltaket. Hensikten var å på denne måten avdekke årsaker til at vi ikke nådde resultatet. Mail til alle + muntlig

Forbedret gjennomsnitt Signifikant forbedring 1 avvik – spesiell årsak Måling 5 Forbedret gjennomsnitt Signifikant forbedring 1 avvik – spesiell årsak Glimrende resultat. Et avvik

Tiltak og vurderinger etter måling 5 Fornøyd med resultatet Fortsatt regelmessig monitorering SPC forteller at prosessen er stabil og under kontroll

Måling 6

Måling 7

Måling 8

Fokus på dokumentasjon alene øker ikke kompetanse og ferdigheter Lærende organisasjon Fokus på dokumentasjon alene øker ikke kompetanse og ferdigheter Opplæring og autorisasjon øker kompetanse og bevissthet Økt samhandling mellom jordmødre med tolking

Målet for prosjektet var en kvalitetssikring av overvåkingen Oppsummering Målet for prosjektet var en kvalitetssikring av overvåkingen Overvåkingen er blitt bedre Økt samhandling og kunnskapsutveksling Endring tar tid og krever at noen holder roret Denne ansvarlige personen må få ressurser