Urininkontinens Yngvild Skåtun Hannestad Dr.med, assistentlege Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssykehus

Hva skal jeg snakke om Hvor vanlig er urininkontinens? Symptomer Bakgrunnen for symptomene Risikofaktorer Behandlingsmuligheter

Myter om inkontinens Bare gamle damer lekker Inkontinens - normaltilstand hos gamle Ingenting å gjøre med det A severity index developed by Sandvik et al. was used to characterize the degree of incontinence [5]. The index was calculated by multiplying the reported frequency (four levels) by the amount of leakage (dichotomized to two levels). The resulting index value (1-8) was further categorized into slight (1-2), moderate (3-4) and severe (6-8). Typically, slight incontinence denotes leakage of drops a few times a month, moderate incontinence daily leakage of drops, and severe incontinence larger amounts at least once a week. The severity index has been validated against a 48 hour “pad weighing” test [5, 6]. According to this test, slight incontinence means a leakage of 6 g/24 hours (95% CI 2-9), moderate incontinence means a leakage of 17 g/24 hours (95% CI 13-22) and severe incontinence means a leakage of 56 g/24 hours (95% CI 44-67). The severity index is thus a semi-objective and quantitative measure, and does not include the woman`s subjective perception of her leakage as being a problem or not.

Urinlekkasje hos kvinner 25 % Signifikant urinlekkasje 7 %

Forekomst av lekkasje i forhold til alder (kvinner) The Norwegian Epincont Study

Forekomst av signifikant inkontinens (kvinner) Her we can compare the prevalence of any ui with significant ui and see that sign ui also is rising with increasing age The Norwegian Epincont Study

”Det verste problemet er den stadige redselen for at det skal lukte av meg. Jeg skifter undertøy flere ganger om dagen. Jeg unngår besøk hjemme, for jeg føler at lukten sitter i veggene selv om jeg lufter hver dag. Mine lekkasjebekymringer er blitt mitt fengsel.” I will now present to you some results from a study on urinary incontinence in adult women

Normal fylling og tømming av urinblæren  

Hvorfor oppstår inkontinens? Svikt av sentral regulering For vanskelig å komme seg på do Forandringer/skader i underlivet Faktorer som utløser eller forverrer symptomene Kombinasjoner av disse Jeg skal ikke gå i detalj på dette punktet, men nevne at en normal vannlatingfunskjon er avhengig av at samarbeidet mellom hjerne, ryggmargen og urinveier fungerer. Det betyr at inkontinenstilstander kan oppstå pga skader eller sykdommer som påvirker hjernens funksjon, for eksempel Hjerneslag, Senil demens, MS, Cerebral parese, Parkinsonisme. Skader på ryggmargen eller skader på de perifere nervene somkan oppstå for eksempel ved sukkersyke vil også forstyrre dette samarbeidet. De inkontinensformene som oppstår i disse situasjonene har et annet symptombilde og en annen behandling enn de vanligste formene som vi skal snakke mer om nå i dag.

Lokale årsaker Svak/skadet bekkenbunn/lukkemuskulatur Aldersforandringer Overfølsomhet i urinrør/blære, blærekatarr, blærestein, ukjent årsak Ustabil blæremuskel Utløpshinder

Faktorer som utløser eller forverrer symptomene Økt urinproduksjon vanndrivende medisiner sukkersyke kaffe, te, alkohol Økt buktrykk overvekt kronisk hoste hard fysisk aktivitet forstoppelse

De tre hovedtypene urinlekkasje hos kvinner Mixed 30-40% Urge 10% Stress 40-50% Slide 3: Overactive Bladder The overactive bladder is defined as the symptoms of frequency, urgency, and urge incontinence occurring either singly or in combination in the absence of local pathological or metabolic factors.2 Stress incontinence is the involuntary loss of urine during physical exercise, coughing, laughing, or sneezing. Many patients will present with mixed symptoms.

Stress-inkontinens Av engelsk; press el. trykk Trykket på urinen i blæren overstiger mottrykket fra lukkemuskel og urinrør → lekkasje Skjer ved økt trykk i magen ved bruk av magemusklene; Hopping, løping, tunge løft, latter, hoste osv. Selve blæren har normal funksjonsevne. Men evnen til å lage det nødvendige mottrykket go nedsatt lukkeevne er problemet

Urge-inkontinens Hastverkslekkasje/ trengningslekkasje Plutselig sterk vannlatingstrang, rekker ikke frem til toalettet →lekkasje Vannlatingstrang ved små urinmengder Ofte fullstendig blæretømning Vanligst hos eldre Trangen lar seg ikke undertrykke Oftest ingen sikker forklaring på hvorfor dette skjer Ligner det som en opplever ved blærebetennelse, infeksjonen skaper irritasjon i blæren og gir ustabil blære

Blandings-inkontinens Både symptomer på stress og urge-inkontinens Ofte dominerer den ene typen

Overaktiv blære Symtpombasert tilstand Urge/urgency – hyppig og sterk vannlatingstrang Med eller uten samtidig urge-inkontinens

Forekomst av urinlekkasje Fordeling type lekkasje 50 % stress 36 % mixed 11 % urge Fordeling alvorlighet 43 % lett 31% moderat 26 % alvorlig Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. J Clin Epidemiol 2000;53:1150-7

Lekkasjetyper, prevalens The Norwegian Epincont Study

Alvorlighet av de forskjellige inkontinenstypene The Norwegian Epincont Study

UI/paritet/livsløp Rortveit G, Hannestad Y, Daltveit AK, Hunskaar S. Age- and type-dependent effects of parity on urinary incontinence. The Norwegian EPINCONT study. Obstet Gynecol 2001;98:1004-10.

Svangerskap og/eller fødsel?

Svangerskap og/eller fødsel? Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad Y, Hunskaar S. Cesarean section and vaginal delivery as risk factors for urinary incontinence. N Engl J Med 2003;348(10):900-7.

Andre risikofaktorer The potential risk factors under investigation were smoking, BMI, intake of tea, coffee and alcohol and amount of physical activity. Adjusted logistic regression analyses were performed for different outcomes. This slide summarises the results for any incontinence and i will briefly mention some results for three different types. For more details and odds ratios, please see the abstract Former and current heavy smoking (more than 20 cig daily) was associated with incontinence. This dose-response-relation was even stronger for mixed type but no assoc. was found for urge and stress. Severe incontinence was weakly associated with smoking regardless of number of cigarettes. There was a strong association between increasing BMI and all subtypes. The effect was strongest for mixed type. Tea-drinkers had raised risk for all types of incontinence. Increasing amount of low intensity physical activity showed a weak and negative association with incontinence, stress and mixed type. We found no important effects of high intensity physical activity, intake of alcohol or coffee. Thank you for your attention. Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, Hunskaar S. Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG 2003;110(3):247-54.

Mor Datter Eldre søster Yngre søster Mor Datter Datterdatter The potential risk factors under investigation were smoking, BMI, intake of tea, coffee and alcohol and amount of physical activity. Adjusted logistic regression analyses were performed for different outcomes. This slide summarises the results for any incontinence and i will briefly mention some results for three different types. For more details and odds ratios, please see the abstract Former and current heavy smoking (more than 20 cig daily) was associated with incontinence. This dose-response-relation was even stronger for mixed type but no assoc. was found for urge and stress. Severe incontinence was weakly associated with smoking regardless of number of cigarettes. There was a strong association between increasing BMI and all subtypes. The effect was strongest for mixed type. Tea-drinkers had raised risk for all types of incontinence. Increasing amount of low intensity physical activity showed a weak and negative association with incontinence, stress and mixed type. We found no important effects of high intensity physical activity, intake of alcohol or coffee. Thank you for your attention. Hannestad YS, Lie RT, Rortveit G, Hunskaar S. Familial risk of urinary incontinence in women: population based cross sectional study. BMJ 2004;329:889-91.

The Lifespan Model for Pelvic Floor Disorders is a simple graphical display that portrays a theoretical parameter, “pelvic floor function,” and tracks it over a woman’s life (Figure 1). There are 3 basic life phases in this analysis: phase I, predisposing factors (eg, growth and development); phase II, inciting factors (eg, birth induced changes); and phase III, intervening factors (eg, age-related changes).

Legesøkning 1 av 4 kvinner med urinlekkasje har søkt lege 1 av 2 med alvorlig og plagsom lekkasje har søkt lege The Norwegian Epincont Study

consultation and referral Selection bias by consultation and referral Community GP Hospital Leakage every day (%) 17 44 46 Large leakage (%) 7 15 36 Leakage (g/24 h) - 31 48 Bothersome/worse (%) 22 58 71 Hunskaar et al. Fam Pract 1996

Diagnostiske stikkord: Typiske stress symptomer: lekkasje ved fysisk aktivitet, hoste, nysing, latter, løfting, løping, hopping Vanligvis små mengder Rekker toalettet i tide Ingen sterk urge, normal følelse av fylling

Diagnostiske stikkord: Typiske urge symptomer: Mange vannlatinger per dag (>8-12) Nocturia Sterk og plutselig vannlatingstrang Inkontinens eller bare ”overaktiv blære”?

Sykehistorien bør inkludere: Vannlatingsvaner, inkontinens Varighet, utløsende faktorer, hyppighet, mengde, hvor plaget pasienten er Relevant generell medisinsk historie, inkludert medisiner Vannlatingsskjema: frekvens/volum

Klinisk undersøkelse Gynekologisk undersøkelse Stress test Lab: Knipekraft i bekkenbunnsmuskulatur, perineal sensibilitet og anokutan refleks Stress test Lab: Urinanalyser: hematuri? UVI? Ingen blodprøver Måling av residualurin: ved symptomer på tømmingsforstyrrelser, utløpshinder

Flowmetri screening test for abnorm vannlatning flow er avhengig av volum, miksjonsvolumet må være større enn 150 ml og mindre enn 450 ml Q max = max flow, viktigste parameter, bør være over 15 ml/sec Lav max. flow kan være uttrykk for motorisk blære parese Les kurven, ikke aksepter blindt hva flowmeteret angir som max. flow

Behandling av UI hos kvinner Informasjon - viktig del av behandling! Kartlegge forestillinger, uro og forventninger Anatomi og normal vannlating Type og årsak. Risikofaktorer. Aldring. Prognose Egenomsorg. Behandlingsprinsipper. Tid Trygderettigheter (alle) Medisiner på blå resept Bleier på blå resept Diverse hjelpemidler

Behandling av stress UI Konservativ behandling Livsstil, andre sykdommer Bekkenbunnstrening Hjelpemidler NB ”iatrogen” UI? Seponere alpha blokkere Carduran®, Trandate®, Kredex® Kirurgi Paraurethral injeksjon Medikamentelt? Duloxetin

Bekkenbunnstrening Fysioterapeut Knipkoner Biofeedback - Må vedlikeholdes…

Hjelpemidler Oppsamling Lage knekk på røret Sette i en propp

Kirurgisk behandling Ved STRESS-lekkasje Middels til alvorlig grad Etter forsøkt konservativ behandling? Urodynamikk først?

TVT (trans-vaginal tape )

Peri urethral injeksjon Collagen Hyaluronsyre Fett Polyacrylamid hydrogel

Norsk UroGynekologisk Gruppe 30 norske avdelinger registrerer subjektive og objektive variabler før og etter inkontinensoperasjoner Dataene sendes til et nasjonalt register 2 ganger årlig mottar avdelingene en rapport der egne data sammenlignes med det nasjonale gjennomsnitt

Antall OPERASJONER (alle typer) utført ved NUGGsykehusene 2007 2008 2009 Count operasjon abdominal Burch 2 MMK 1 TVT 885 954 1199 annen 5 25 88 bulking 44 45 42 TVT-O 372 409 245 TOT 170 119 104

Komplikasjoner TVT (NUGG) KOMPLIKASJONER per ÅR TVT operasjoner NUGG 2007 til og med 2009 år 2007 2008 Count Column N % blære perforasjon nei 853 96.4% 932 97.7% ja 32 3.6% 22 2.3% hematom 872 98.5% 942 98.7% 13 1.5% 12 1.3% katerer> 1 uke 939 98.4% 15 1.6% infeksjon 880 99.4% 931 97.6% 5 .6% 23 2.4% annen komplikasjon 856 96.7% 933 97.8% 29 3.3% 21 2.2% år 2009 Count Column N % blære perforasjon nei 1167 97.3% ja 32 2.7% hematom 1186 98.9% 13 1.1% katerer> 1 uke 1171 97.7% 28 2.3% infeksjon 1190 99.2% 9 .8% annen komplikasjon 1181 98.5% 18 1.5%

Behandlingsalternativer urge UI/ overaktiv blære Blæretrening Maksimal elektrostimulering 20 minutter, minimum en gang pr uke og minst 10 ganger (5-10 Hz) Medikamenter (NB antikolinerge bivirkninger) Tolterodin (Detrusitol SR®) 4 mg x 1. § 2, ref. kode N39.4 15 (I) Oksxybutininclorid (Drydase®) 2,5-5 mg x 3 (registreringsfritak) § 2, ref. kode N39.4 16 (I) Oksxybutininclorid (Kentera®), ett plaster 2 ganger per uke § 2, ref. kode N39.4. (I)17 Solifenacin (Vesicare®) 5–10 mg x 1 § 2, ref. kode N39.4 18 Darifenacin (Emselex®) 7,5–15 mg x 1 § 2, ref. kode N39.4 Fesoterodinfumarat (Toviaz®) 4 mg og 8 mg, § 2, ref. kode N39.4 Botoxinjeksjoner i blæreveggen (I) Sakralnevromodulering

Elektrostimulering

Blandingsinkontinens Start med det dominerende symptomet

Oppslagsverk NGFs gen gyn veileder International Continence Society http://www.icsoffice.org/ NICE clinical guideline 40 National Institute for Health and Clinical Excellence Parsons/Cardoso : Female Urinary Incontinence

Medikamentell behandling stress Duloxetin YENTREVE® Produktinformasjon: Registrert i Norge August 2004 Indikasjon: Til behandling av moderat til alvorlig stressinkontinens (SUI) Kombinert serotonin og noradrenalin reopptakshemmer (SNRI). Hemmer svakt reopptaket av dopamin uten signifikant affinitet for histaminerge, dopaminerge, kolinerge eller adrenerge reseptorer. Antas å virke ved å gi en økt tonus og kraftigere lukking i urinrøret via en forsterket nervus pudendus-stimulering av urinrørets tversstripete lukkemuskel.