Endringer i barnevaksinasjonsprogrammet: - Kikhostevaksine boosterdose til skolebarn - Pneumokokkvaksine til spedbarn Synne Sandbu, overlege Avd. for vaksine Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt Smitteverndagene 2006

Barnevaksinasjonsprogrammet 3 måneder DTP-IPV-Hib, PKV 5 måneder 11-12 måneder 15 måneder MMR 6-8 år IPV (til og med årskullet født 1997) Ca. 7 år DTP-IPV (fra og med årskullet født 1998) 11-12 år DT (til og med årskullet født 1997) 12-13 år 12-14 år BCG 15-16 år IPV, DT eller DTP 0-25 år Hepatitt B (tilbud for enkelte grupper barn)

Kikhoste varighet 6 til 12 uker lettere og kortere forløp hos delvis immune symptomer (alvorligst hos barn under 2 år) hosteanfall (100 %) kiking (60 - 70%) oppkast (60 - 80%) pustebesvær i > 1 mnd (70 - 80%) apnoeanfall (spedbarn)

Meldingsplikt til MSIS (Meldingssystemet for smittsomme sykdommer) 1975-92: Summarisk meldingsplikt fra 1983: Nominativ meldingsplikt for barn < 2 år Fra 1993: Nominativ meldingsplikt for alle

Kikhostevaksinasjon i Norge DTP innført i 1952 hovedmålgruppe: barn under 2 år firedosersprogram til 1984 helcellevaksine til og med 1997 acellulær kikhostevaksine fra 1998 kombinert difteri, tetanus, kikhoste, polio og Hib-vaksine 3 doser ved alder 3, 5 og 12 måneder Vaksinen gir over 80% beskyttelse. Vil ikke beskytte alle fra sykdommen, men om man blir syk vil oftest forløpet være mildere Acellulær vaksine består av rensede komponenter av bakterien

Acellulære kikhostevaksiner er ikke like Komponent Består av Finnes i Pertussis toksoid avgiftet pertussistoksin alle vaksinene Filamentøst hemagglutinin tilheftings-proteinet alle unntatt en Pertactin yttermembran-protein Agglutininer fimbrier

Hvor godt virker acellulær kikhostevaksine? lavgradig og kortvarig beskyttelse etter første dose i spedbarnsalder etter 3 doser i første leveår ca 85% beskyttelse mot typisk kikhoste trolig minst like bra etter boosterdose uansett alder dårligere beskyttelse mot lettere former

Hvorfor boosterdose til 7-åringer? avtagende kikhosteimmunitet fra 5-6-årsalder lavt difteriantistoffnivå vanlig allerede ved 7-årsalder god respons mot alle inkluderte antigener både etter vaksinasjon med DTaP-IPV ved 7-års alder og DTaP ved 11-årsalder bivirkningsnivået er akseptabelt, og i en norsk studie rapporterte 7-åringer overraskende mye mindre bivirkninger enn 11-åringer

Boosterdose kikhostevaksine i barnevaksinasjonsprogrammet Kombinasjonsvaksinen DTP-IPV (difteri, tetanus, kikhoste, polio) Boosterdosen bør gis senest i 2. klasse 1998-årskullet, og alle følgende, følger nytt program (og eldre kull følger gammelt program) Ingen ettervaksinering av eldre årskull i programmet

Hvilke bivirkninger ventes etter DTaP-IPV? Hele 1998-årskullet vaksineres i vårsemesteret 2006 mange vaksinedoser (62 000) - mange bivirkningsmeldinger Etter grunnvaksinering med aP forventes noe økt antall store lokalreaksjoner på femte dose, og i mindre grad på fjerde noen av lokalreakjsonene er vonde lokalreaksjoner er ikke farlige Vaksineproduktet leveres med altfor korte påstøpte nåler

http://www.who.int/vaccines-diseases/epitraining/SiteNew/iip

Intramuskulær injeksjon i deltoidregionen

Bivirkninger til DT 2002 og DTP-IPV 2006 1/1-20/3 2006 – halve årskullet? 48 meldt hos sjuåringer 3 sykdomsfølelse m/u hodepine 1 med feber 38 lokalreaksjoner 5-15 cm 5 med kløe 5 med feber 3 med stor hevelse skulder til albue Så langt ingen vasovagale Hele 2002 83 meldt, derav 64 hos elleveåringer: 4 sykdomsfølelse 3 hodepine m/u sykdomsfølelse 4 urtikaria innen 3 døgn 6 feber m/u lokalreaksjon 23 lokalreaksjon 25 + vasovagal reaksjon (”mange” i en klasse)

Hvorfor pneumokokkvaksine i barnevaksinasjonsprogrammet? Pneumokokker er hovedårsaken til alvorlig bakteriell infeksjon hos små barn, og de senere årene har det vært en gradvis økning De fleste barna som rammes av alvorlig pneumokokksykdom, er tidligere friske og har ikke kjente disponerende faktorer Bruk av konjugert pneumokokkvaksine (KPV/PKV) synes å motvirke utviklingen antibiotikaresistens hos pneumokokkbakterier Generell vaksinasjon av barn fører til færre tilfeller av alvorlig pneumokokkinfeksjon hos voksne og eldre (flokkbeskyttelse).

Pneumokokker i nese/svelg Nærdråpesmitte Hyppig asymptomatisk bærerskap Midlertidig kolonisering Koloniseringsgrad voksne uten nær kontakt med barn: 5% barn i barnehager: 25-50% (opptil 80%) norsk studie: 45% av barnehagebarna var bærere Som enkelte andre sykdomsfremkallende bakterier kan pn. bæres i nese/svelg, uten å gi sykdom Nærmere alle blir bærere på et eller annet tidspunkt Mennesket er i praksis eneste reservoar og smittekilde. Kolonisering av bakterien spiller en viktig rolle ved sykdom og spredning av bakterien Fra bærer til sykdom? Pedersen MK et al. 4th International Symposium on Pneumococci and Pneumococcal Diseases, May 2004, Helsinki.

Totalt 828 meldte tilfeller av systemisk pneumokokksykdom Systemisk pneumokokksykdom hos barn under 10 år meldt til MSIS 1993 - 2003 Totalt 828 meldte tilfeller av systemisk pneumokokksykdom 19% lungebetennelse (n=154) 18% hjernehinnebetennelse (n=151) 17% sepsis (n=138) 4% hjernehinnebetennelse og sepsis (n=30) 42% annen eller ikke oppgitt diagnose (n=350) Totalt ble det registrert 26 dødsfall hos barn under 10 år (letalitet 3%) i løpet av 11-årsperioden. Barnesenteret, Ullevål, ser ca 200 pneumonier (pneumokokk?) per år, de har ca 1/8 av Norges befolkning (ca 1600 i Norge?) Otitt: ca 55 000 konsultasjoner i aldersgr 0-4 år i Norge

Risikofaktorer for invasiv pneumokokksykdom anatomisk eller funksjonell miltmangel HIV-infeksjon eller annen immunsvikttilstand alvorlig hjerte- eller lungesykdom (inkl. astma) annen kronisk sykdom, som sigdcelleanemi lekkasje av cerebrospinalvæske nyresvikt, nefrotisk syndrom diabetes mellitus gjennomgått alvorlig pneumokokksykdom alder

Fordeling av serotyper/grupper etter fallende hyppighet av pneumokokkisolater fra systemisk pneumokokk-sykdom hos barn under 5 år i Norge, 1995-2001 I ca ca 80% av de medlingspliktige tilfellene av systemisk pneumokokk sykdom mottar folkehelseinstituttet microbiological isolater. This tabel represent all systemic isolates received from children up to 5 years in the period 1995-2001 (serotyped by quellung reaction using antisera from Statens Seruminsitute, Denmark) Pedersen MK et al. Systemic pneumococcal disease in Norway 1995-2001: capsular serotypes and antimicrobial resistance. Pedersen MK et al. Systemic pneumococcal disease in Norway 1995-2001: capsular serotypes and antimicrobial resistance. Epidemiol Infect 2004; 132: 167-75. De mest vanlige serotypenen er 14, 6B, 1, 18C, 19F, 23 and 7F. Disse representerer 70,2 % av alle tilfellene i denne aldersgruppen. For aldersgruppen 0-4 år er 66,5% av tillenen forårsaket av av serotyper som er inkludert i KPV-7. Serotype 1 and 7 er de mest vanlige serotypene som ikke er inkludert i vaksinen og står for 16% av tilfellene. Distribusjonen av serotyper som forsaker sykdom varierer med alderen. For aldersgruppen < 2 år var 72,7% av tilfellene med systemisk sykdom forårsaket av serotyper som en inkludert i KPV-7 vaksinen. Så langt er ikke antibiotikaresistens noe problem i Norge og vi har lav frekvens av resistente stammer. Men residente kloner som sirkulerer i Europa finnes også i Norge. Imidlertid opptrer de vanligvis bare som enkeltstående kliniske tilfeller. For Norge er det derfor veldig viktig å arbeide imot at resistente kloner skal bli endemiske i landet. Serotype/ groups med fet skrift are the capsule types with the most common multiresistant international clones. Alle disse serotypene finnes i vaksinen.. Pedersen MK et al. Epidemiol Infect 2004; 132: 167-75.

7-valent pnumokokkonjugatvaksine (PKV-7) godkjent i 2000 og tatt i bruk i det amerikanske barnevaksinasjonsprogrammet inneholder de serotypene som oftest gir infeksjon hos småbarn i USA (serotypene 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) godkjent for bruk i Europa i 2001 anbefales i Norge for småbarn med høy risiko for invasiv pneumokokkinfeksjon HIV infeksjon, manglende miltfunksjon dekker vel 70 % av de serotypene som gir invasive infeksjoner hos småbarn i Norge (men bare 50 % i aldersgruppen 5-10 år) . Primært ble den i Norge godkjent til bruk opp til 2 år mot invasiv pmumokokksykdom. Fra høsten 2004 også godkjent for uvaksinerte barn mellom 2-5 år. Dog ingen effektstudier idenne aldersgruppen.

Vaksinasjonsregimet for PKV-7 Vaksinasjonsregimet godkjent i 2000: Spedbarn < 6 mndr: 3 doser med minst 1 måneds intervall, en 4. dose gitt i 2. leveår Spedbarn 7-11 mndr: 2 doser med minst 1 måneds intervall. En 3. dose i 2. leveår Barn 12-23 mndr: 2 doser med minst 2 måneders intervall Barn i alder 2-5 år: 1 dose Behovet for en boosterdose etter dette basisvaksinasjonsregimet er ikke klarlagt De fleste land i vår del av verden har et 4 dose regime for vaksinene som inngår i barnevaksinasjonsprogrammet -Dvs. 3 doser med korte intervall (1-2 måneder mellom hver dose) og en 4. dose i 2. leveår (eller seinere) I Norge har vi et 3 dose regime -Dvs. 2 måneder mellom 1.og 2. dose, minst 6 måneder mellom 2- og 3. dose. Ved å benytte 3 dose regime, færre doser og mindre kostnader. Men betyr at barnet oppnår full beskyttelse noe seinere. Kan gjøre det pga rel. lavt sykdomspress i befolkningen. Benyttes i Norge , Sverige, Island, Italia og i framtiden også Finland. Alle effektivitetsstudiene som er gjort på vaksinen har benyttet et 4 dose regime Vaksinen ble primært gitt samtidig med andre vaksiner som inngår i barnevaksinasjons-programmet -DTwP eller DTaP, OPV eller IPV, Hib

Andre vaksinasjonsregimer USA: Redusert antall doser pga. vaksineknapphet Sverige og Italia: tilfredsstillende antistoffnivå ved 3-dose regime (3, 5 og 12 mndr) England: tilfredsstillende antistoffnivå ved 3-dose regime (2, 4 og 12 mndr, KPV-9) USA:Endringene i USA kommet til tross for at alle barna ikke er blitt fullvaksinert. For 2000 og 2001 solgt ca 14,5 mil doser. Å full vaksinere barna i de to årskullene ville ha krevd ca 32 mil doser. I tillegg gikk myndighetene ut med anbefal om reduserte oser for friske barn (3 doser så 2 doser) Sverige: 101 friske barn: :Vaksinen ble gitt samtidig med DTaP-polio+Hib -vaksinen er immunogen når et 3 dose regime benyttes -Ved 6 måneder, 1 måned etter 2. dose hadde GMC økt for alle serotyper. Det var høyest for 4 og 19F, lavest for 6B og 23F. Resultatet var sammenlignbar med responsen etter 3. dose gitt ved 6 måneder i et 4 dose regime med unntak for serotype 6B og 23F Ved 12 måneder, 6 måneder etter 2. dose hadde GMC falt, men var fortsatt høyere enn før vaksinasjonen med unntak for serotype 6B og 23F. Mer enn 80% hadde  0,2g/ml, med unntak av anti-6B (57%) og 23F (49%) -Ved 13 måneder, 1 måned etter 3. dose fikk en god antistoffrespons for alle serotyper, også for 6B og 23F. Resultatet var sammenlignbar med responsen etter 4. dose i et 4 dose regime Tilsvarende sett i en studie i England. Begge disse studiene Ikke effekt med imunogenistitet målt ved antistoffnivå. CDC. MMWR, 2004; 53: 108-9.CDC. MMWR, 2004; 53: 177-178. Käyhty H, et al. [abstract]. ESPID, 2003. Goldblatt D et al. [abstract NEW-06]. 4th International Symposium on Pneumococci and Pneumococcal Diseases, May 2004, Helsinki.

Norge: Faglige utredninger og politiske beslutninger Ekspertgruppe gjorde i 2004-05 utredning på rent medisinsk grunnlag: Det beste vil være å ta vaksinen i bruk i vanlig program Hvis det ikke er aktuelt, er det viktig at den brukes til barn med økt risiko (uten milt, hjerte- og lungesyke, premature) Økonomiske vurdering: Om den er kostnadseffektiv, er avhengig av hvilke parametre som taes med i beregningene Politisk vilje til å investere i vaksinasjon Vurderinger i HOD senhøstes 2005, stortingsvedtak januar 2006: program for spedbarn født fra 01.01.2006

PKV-7 i barnevaksinasjonsprogrammet: 3 doser ved alder 3, 5 og 12 måneder Ved vaksinasjonsstart i første leveår anbefales intervall på 2 mnd mellom 1. og 2. dose og 6 mnd mellom 2. og 3. dose De fleste land i vår del av verden har et 4 dose regime for vaksinene som inngår i barnevaksinasjonsprogrammet dvs. 3 doser med korte intervall (1-2 måneder mellom hver dose) og en 4. dose i 2. leveår (eller seinere) I Norge har vi et 3 dose regime-Dvs. 2 måneder mellom 1.og 2. dose, minst 6 måneder mellom 2- og 3. dose. Ved å benytte 3 dose regime, færre doser og mindre kostnader. Men betyr at barnet oppnår full beskyttelse noe seinere. Kan gjøre det pga rel. lavt sykdomspress i befolkningen. Benyttes i Norge , Sverige, Island, Italia og i framtiden også Finland. Alle effektivitetsstudiene som er gjort på vaksinen har benyttet et 4 dose regime Vaksinen ble primært gitt samtidig med andre vaksiner som inngår i barnevaksinasjons-programmet -DTwP eller DTaP, OPV eller IPV, Hib Andre regimer:USA: Redusert antall doser pga. vaksineknapphet,: Sverige: Immunogenisitet ved et 3-dose regime (3, 5 og 12 mndr):England: Immunogenisitet ved et 3-dose regime (2, 4 og 12 mndr, KPV-9):Italia Bruken i andre land: USA generell bruk siden 2000: Europa: Den 7-valente vaksinen fikk sentral godkjenning i Europa 2001: Østerike: i prinsippet, Nederland bev penger fra 2006, Andre land , medisinsk anbefaling, men ikke i programmet. Andre land svært vid def av risikogrupper slik at tilnærmet alle barn faller inn i en/flere grupper. For eksempel. Frankrike barn < 2 år: 1) a child that is in day care for more than 4 hours a week accompanied by more than 2 other children 2) a child that has had less than 2 months of breast feeding and 3) a child that belongs to a family of at least 3 children (age of primary school). All belong to a risk group. This is resulting in that almost all children belong to a risk group. And In France as well as Italy, Spain, Portugal most children are vaccinated. The vaccine is paid by the parents but refunded by private medical insurance's. Finland:Ikke introdusert som programvaksine til tross for -Infeksjoner med bakterien forårsaker en betydelig sykdomsbelastning i befolkningen -PCV7 er sikker og gir flokkimmunitet, Årsak: -Ikke kostnadseffektiv hvis den blir gitt i et 4 dose program (vil få en tredobling av vaksinasjonskostnadene sammenliknet med 2001 kostnadene) Danmark, Sverige, Island Risikogrupper.

Indikasjoner for PKV-7 Spedbarn i henhold til det anbefalte vaksinasjonsprogrammet Barn under 5 år med spesielle risikofaktorer manglende miltfunksjon, HIV-infeksjon eller annen immunsvikttilstand alvorlig hjerte- eller lungesykdom annen kronisk sykdom gjennomgått alvorlig pneumokokksykdom antatt økt risiko for invasiv pneumokokksykdom disponerende faktorer, etter individuell vurdering Til barn mellom 2 og 5 år med spesielle risikofaktorer er det ofte aktuelt å tilby en dose PKV-7 etterfulgt av en dose 23-valent polysakkaridvaksine

Pneumokokkonjugatvaksine til andre aldersgrupper 12-24 måneder: Ved vaksinasjonsstart i andre leveår anbefales 2 doser med intervall på minst 2 mnd 2-5 år: Ved førstegangsvaksinasjon etter alder 2 år trengs bare 1 dose For barn med tilstand som øker risikoen for invasiv pneumokokkinfeksjon, bør PKV-vaksinasjon vurderes. Barn som tidligere er vaksinert med PKV og tilhører en risikogruppe, bør etter 2 års alder tilbys vaksinasjon med den 23-valente polysakkaridvaksinen.

Er det noen spedbarn som ikke kan få PKV? alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine kjent allergi mot noe innholdsstoff i vaksinen akutt sykdom med feber over 38 ºC

Bivirkninger til PKV lokalreaksjoner i form av rødhet, indurasjon, hevelse, ømhet/smerter hos over 10 % feber feber over 39 ºC er uvanlig – mistenk annen årsak! irritabilitet, døsighet, urolig søvn mer lokalreaksjoner etter enkeltdose hos barn 2-5 år enn hos spedbarn Foreløpig liten erfaring med PKV til barn med kroniske sykdommer som medfører økt risiko for systemisk pneumokokksykdom, og som derfor bør ha vaksinen