MRSA – utbrudd Overhalla kommune 2003/2004 Smitteverndagene 2005 Per W. Tvete Kommuneoverlege MNR

Problemstilling Hvilke tiltak iverksettes ? Som smittevernlege: Telefon fra mikrobiologisk avdeling: pos. MRSA i dyrkning av sårsekret på pasient ved sykeheimen! Hvilke tiltak iverksettes ?

Overhalla kommune Ca. 3500 innbyggere, lokalisert i Namdalen i Nord- Trøndelag Sykeheimen: 39 sengeplasser 4 avdelinger 2 langtidsavdelinger rehabiliteringsavdeling senildemensavdeling

Historikk 2003 Mars: MRSA tilfeldig oppdaget i sår hos pasient på rehab. Smitteoppsporing – sykehus, familie, helsepersonell på avdelingen resultatløs Pasienten behandles etter kontakt med mikrobiologen St. Olav. Juli: Nytt tilfelle fra sår hos annen pasient på rehab. August: MRSA i sår hos pasient nr 3. på dementavd. August: screening alle pasienter sykeheimen og dagsenter, samt alle ansatte.

Smittetilfelle Pasient id. Avdeling Lokalisasjon Utfall etter beh. 1 Pasient nr. 1 Rehabilitering Infisert i sår 2 Pasient nr. 2 Neg. 3 Residiv Mors tilfeldig 4 Pasient nr. 3 Senil-dement Screening første gang 5 Pasient nr. 4 Langtid Bærer 6 Pasient nr. 5 7 Pasient nr. 6 8 Pasient nr. 7 Dagpasient

Prosedyrer pasient Prøvetakning Nesebor, perineum, defekt hud, innstikksteder for dren, kateter, trakeostoma etc. To prøvesett med 1-2 timers mellomrom

Tiltak ved pos. funn Skal helst isoleres i enerom, med forgang, toalett og dekontaminator, evt. en hel avdeling skal isoleres. Rombundet utstyr. Personalbekledning i isolat skal bestå av kirurgisk munnbind, smittefrakk og hansker mens behandlingen foregår.

Behandling og sanering (Overhalla) Clindamycin (Dalacin®) 300 mg x 3 i fem dager. Mupirocin (Bactroban nasal) nesesalve x 2 i fem dager. Klorhexidin (Hibiscrub) vask av kroppen x 1 i fem dager. Daglig skifte av klær og sengetøy i fem dager.

Oppfølging etter sanering Tre dager etter avsluttet sanering tas tre sett med prøver med 1-2 dagers mellomrom. Opphev isolering hvis disse er negative. Kontroll etter 3 og 6 måneder, to prøvesett.

Prosedyrer personale Nytilsatte fra utlandet Prøven skal tas med en steril vattpensel fuktet i fys. saltvann eller sterilt vann. Det skal tas prøver av personale i nesebor og defekt hud (sår, eksem, puss, etc.) Prøve fra perineum dersom positiv prøve i nese eller hud. To prøvesett med 1-2 timers mellomrom. Prøvesvar fra utlandet godtas ikke unntatt der detaljer er kjent og funnet i orden. 6 mnd karantene fra pasientkontakt ved pos. funn

Status høsten 2004 Overhalla sykeheim Hjemmebasert omsorg: Samlet: Dement - avd: 2/8 pasienter sår eller bærertilstand Øvrig: 7/43 sår eller bærertilstand Hjemmebasert omsorg: 2/13 pas. sår eller bærertilstand Ingen ansatte smittet eller bæretilstand !

3/9 -2004: Karantenetiltak opphevet ! 2 bærere med residiv, ellers alle sanert etter en behandling 4 av pasientene er døde – andre årsaker Siste pos. prøve: 29/2- 2004 (2 pas.) Nytt tilfelle i hjemmebasert omsorg i august. Ny stamme – smittested ukjent – bakterien påvist bl.a. i innstikksted etter angiografi. Pasienten døde på sykehus av annen årsak. 3/9 -2004: Karantenetiltak opphevet !

Konsekvenser for pasienten Isoleringstiltak I institusjonen Redusert sosial kontakt – pasienter/personale Konsekvenser ved omgang pårørende Andre institusjoner (2.linjetjeneste) Isoleringstiltak ved innleggelse Nødvendig helsehjelp? Returnert uten undersøkelse fra rtg-avd, manglende klinisk undersøkelse ved polikliniske vurderinger Redusert tannhelsetilbud.

Medikaliseringen/hygienetiltak Hjemmeboende pasienter Isoleringstiltak overfor pårørende/hjemmebasert omsorg ? Nødvendig helsehjelp? 2. linje? Legevakt? Økonomiske konsekvenser. Medikamenter dekkes etter § 4 (allmennfarlige smittsomme sykdommer) Hva med nødvendig smittevernutstyr/desinfeksjonsmidler ? Skal dette forsåes som legemiddel etter § 4 ?

Konsekvenser for sykeheimen Pasienter/ansatte Underlagt karantene overfor andre helseinstitusjoner i minimum 6 mnd etter siste positive prøve Nye rutiner ved utveksling pasienter med 2.linjetjenesten Store problemer med vikariater/korttidsleie av helsepersonell Redusert studentutplassering Praktiske konsekvenser Merarbeid på isolasjons/hygienetiltak Merarbeid med screening pasienter/personale Økt sykefravær hos personalet pga avtale om screening av disse ved henvisning til 2. linjetjenesten

Konsekvenser for kommunen Økt resursforbruk i kommunehelsetjenesten Prøvetaking i fm screening helsepersonell Fortregning av behandlingskapasitet som følge av økt sykmeldingsbehov – behov for individuell rådgivning Økonomiske: Sum merforbruk av utstyr og medisiner pr.01.09.04 ca. kr 380.000,- (Overhalla)

Sykehusets erfaringer: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner. ”Det regionale helseforetaket skal sørge for at det tilbys nødvendig sykehushygienisk bistand til kommunale helseinstitusjoner innen helseregionen.” Sykehusets erfaringer: Kort tid mellom utbrudd i 3 institusjoner, deriblant Sykehuset Namsos. Smitteangst. Hysteri Omfang Årsak Syndebukker Tilgjengelighet for råd Helsepersonell Pasienter Pårørende Taushetsplikt Tilfeldigheter gjorde at det aktuelle MRSA-utbrudd falt sammen med at mikrobiologisk avdeling ved sykehuset Namsos var nedlagt og flyttet til Levanger, uten at dette på noen måte har hatt negativ innvirkning på det videre arbeidet. Angst kan virke som et sterkt begrep. Det skapte i hvert fall usikkerhet og et stort informasjonsbehov. Naturlig nok opplevdes usikkerheten størst der kunnskapen var minst. Flere mente at oppmerksomheten rundt dette skapte hysteri og at de tiltak som ble iverksatt var for strenge. Men i tråd med hva vi hadde lært var det bedre å være for strenge i startfasen og heller lempe på krav og tiltak etter hvert. Lite viste vi om omfanget av utbruddet. Det første året var MRSA-MRSA og få av oss hadde hørt epidemiske stammer omtalt. I starten ble det også jobbet litt med smitteoppsporing, noe som etter hvert ble mindre interessant sett fra vårt ståsted. At utbruddene ble gjort i langtidsinstitusjoner, med stor geografisk avstand gjorde dette også vanskelig. Vi innså tidlig at noen syndebukk ikke var interessant å finne. Det vi imidlertid tidlig så viktigheten av, var at arbeidet/ansvaret ble forankret i ledelsen for institusjonen/kommunen. Et utbrudd av denne karakter kom til å få økonomiske og personellmessige konsekvenser. Som rådgiver var det også viktig med lokalkunnskap, både av organisatoriske og bygningsmessig karakter dersom en skulle kunne gi råd som begrenset smitten. Råd som gitt ut på screeningundersøkelser, sykmeldinger, isolering, behandling/sanering, organisering og informasjon. At dette omfattet mange mennesker i relativt små lokalsamfunn gjorde det, slik vi så det, nødvendig å informere pressen for på den måten å kunne styre den informasjon som ble gitt. Mye av dagene ble, fra mitt ståsted, brukt til rådgivning og informasjon til berørte parter. Tilgjengelig litteratur skilte så greit mellom pasienter, pårørende og helsepersonell. Hverdagen var en annen. Der var disse rollene en eneste mikstur. Helsepersonell, pårørende og pasienter hadde flere roller samtidig og utfordringen var å holde en forståelig tråd i de råd du gav, samtidig som at dette skulle være faglig akseptabelt. Taushetsplikten tror jeg jeg må la fagfolk på det området uttale seg om. Informasjon var i hvert fall nødvendig dersom rådene skulle være gode.

Utfordringer Institusjon Hjemmeværende Behandling som ved institusjon. Gode hygienerutiner (Spritvasking av hender) Hyppige dyrkninger sår Gode meldesystemer til samarbeidspartnere ved funn MRSA Nødvendig med karantene ansatte / pårørende ? Hjemmeværende Raskt økende antall Ulike stammer Behandling som ved institusjon. Hygienetiltak/isolering Helsepersonell? Pårørende? Hvem betaler ? Kommune? Pasient? Trygden?