HPV-vaksine Hva nå? Hanne Nøkleby Divisjon for smittevern

HPV-infeksjoner - forekomst Hyppigste seksuelt overførte infeksjoner 70 % infiseres i løpet av sitt seksuelt aktive liv 20 % infisert til enhver tid 90 % kvitter seg med infeksjonen i løpet av 6 mnd Under 10 % utvikler vedvarende infeksjon, som er en forutsetning for videreutvikling til kreft-forstadier og kreft

HPV-infeksjon Overfladisk infeksjon, i epitelet Smitter hud til hud, uavhengig av blod eller sekreter Nesten halvparten får ikke målbare antistoffer etter gjennomgått infeksjon, de øvrige moderat antistoffrespons Gjennomgått infeksjon beskytter ikke mot re-infeksjon

HPV-infeksjon og livmorhalskreftkreft 100 HPV-typer 40 typer infiserer hud og slimhinner i anogenitalområdet 12 - 14 typer karakterisert som å medføre ”høyrisiko” for kreft Type 16 og 18 hyppigste årsak til livmorhalskreft: forårsaker over 70 % av alle tilfeller i Norge

Andre kreftformer / sykdommer knyttet til HPV-infeksjon Analcancer hos menn som har sex med menn hyppigere enn cervixcancer var før screening Kreft i ytre kjønnsorganer, vagina, penis m.m. Sjeldnere, og mindre klar assosiasjon til bestemte virustyper Kreft i munnhule / svelg Kjønnsvorter (forårsaket av HPV type 6 og 11) forekommer hos ca. 1 % av seksuelt aktive personer mellom 15 og 49 år

Forekomst av livmorhalskreft Knapt 300 tilfeller årlig nå Klar nedgang fra midten av 70-tallet Med ”vill-screening” hos unge kvinner Med screening-program (fra 1995) også hos kvinner 50 – 69 år 450 000 celleprøver årlig 5 % følges opp / gjentatt prøve 1,4 % krever videre utredning Ca. 3000 kvinner må behandles

HPV-vaksine Vaksine mot infeksjon med HPV-virus Består av Genteknologisk fremstilt overflateprotein fra HPV-virus Satt sammen til ”virus like particles” Ikke levende materiale Ikke arvemateriale fra virus

HPV-vaksiner To vaksiner, Gardasil og Cervarix Begge inneholder ”viruslignende partikler”, bestående av virusets kappeprotein fremstilt med DNA-teknikk. Forskjellig adjuvans Begge inneholder HPV-virus type 16 og 18 (årsak til 70 % av cervix-cancer), Gardasil også 6 og 11 (gir kjønnsvorter) Begge gir lokalreaksjoner, men lite systemiske reaksjoner. Ikke holdepunkter for alvorlige, varige skader

Sikkerhet – hva er grunnlaget? Kliniske utprøvinger med mer og mindre detaljert oppfølging omfatter omtrent 100 000 kvinner Det er distribuert 26 mill. doser Gardasil siden vaksinen fikk den første godkjenningen for ca. 2 år siden (USA, Australia, Europa) Det er distribuert noe over 300 000 doser Cervarix siden godkjenning i september 2007 (bare Europa)

Sikkerhet: hva vet vi? HPV-vaksine gir lokalreaksjoner (særlig smerte) Vanlige systemiske reaksjoner like hyppig i vaksine- og placebogruppe (hodepine, uvelfølelse, feber) Besvimelser registrert (etter at Gardasil kom i bruk hos tenåringer i Australia og USA) Ingen holdepunkter for økt forekomst av kroniske sykdommer (diabetes, autoimmune sykdommer) etter HPV-vaksine Ingen holdepunkter for årsakssammenheng med Guillain-Barrés syndrom 22 dødsfall etter vaksinering (tidsmessig) analysert, ingen holdepunkt for årsakssammenheng Ingen holdepunkt for økt risiko for abort / fostermisdannelser (ca. 2000 tilfeller, til tross for at dette er kontraindikasjon mot vaksinering)

HPV-vaksiner: effekt mot infeksjon De største utprøvingene gjort hos kvinner 15 – 26 år. Immunogenitet er undersøkt hos yngre jenter og unge gutter Begge vaksiner gir antistofføkning hos 95 – 100 % Bedre respons (høyere antistoffnivå) hos gutter og jenter 10 – 14 enn hos voksne Antistoffnivået faller mye første året, deretter platåfase, som varer minst 5 år. Men ingen klar korrelasjon mellom antistoffnivå og beskyttelse Minst 90 % effekt mot infeksjon

HPV-vaksiner: effekt mot forstadier til kreft og kreft (akseptert effektmål) Gardacil 100 % effekt mot forstadier forårsaket av 16 og 18 (4 års obs) hos personer som ikke var smittet før vaksinering og har fått alle dosene Vel 40 % effekt når alle som ble inkludert i studien vurderes (”modified intention to treat” analyse), uavhengig av om de var smittet ved vaksinering, om de fulgte opp alle doser etc. Cervarix Over 90 % effekt mot forstadier av 16 og 18 (per protokoll analyse), tilsvarende tall som Gardacil ved ITT (ikke publisert). 15 mnd. obs. Ingen effekt mot smitte som foreligger på vaksinasjonstidspunktet Uetisk å undersøke effekt mot kreft i studier, siden forstadiene behandles.

Hva kan man oppnå ved vaksinasjonsprogram? Ved vaksinasjon før smitte, 90 % oppslutning, 90 % vaksineeffekt på 70 % av krefttilfellene: halvering av antall krefttilfeller Effekten mot kreft kommer i hovedsak etter 20 – 30 år Effekt på forstadier og behandlingsbehov av disse kommer tidligere Viktig i et folkehelseperspektiv: færre kvinner som får beskjed om at de må ta nye prøver, færre koniseringer, færre aborter og premature fødsler ”Flokkeffekt” gjennom vaksinering av alle jenter Nå alle – kompensere for sosial ulikhet ved screening

Økonomisk analyse - Kunnskapssenteret Forutsetninger: Vaksinering av alle jenter12 år Ikke catch-up Tre doser, boosterdose etter 10 år Bare regnet inn vaksinekostnader Bare innsparinger knyttet til forstadier og kreft Uendret screeningprogram Program 2008 – 2060 399 000 kroner per QALY (helsetjeneste), 118 000 kroner per QALY (samfunnsperspektiv) Lengre periode eller lavere vaksinepriser gir betydelig lavere kostnader (pris ned 10 % - kostnadseffektivt i forhold til bare screening)

Folkehelseinstituttets anbefalinger til HOD angående program HPV-vaksinen bør innføres i vaksinasjonsprogrammet for jenter i 11 – 12 års alder Det bør tilbys innhentingsvaksinasjon for jenter mellom 12 og 16 år Siste år i ungdomsskolen? Til alle i løpet av et par år? Eventuelt behov for boosterdoser ukjent – må følges Ikke dokumentasjon for å anbefale vaksinasjon av gutter foreløpig, men må følges

Folkehelseinstituttets anbefalinger til HOD: vaksinasjon utenfor program Jenter 16 – 26: anbefales på individuell indikasjon Gutter 9 – 15: Anbefales på individuell indikasjon (Ny kunnskap: Immunrespons vist hos kvinner opp til 55 år, beskyttelse vist opp til 45. Aktuelt å utvide indikasjonen?)

Hvorfor ble HPV-vaksine kontroversielt? Ikke lett å forholde seg til at det finnes en form for kreft som vi ”pådrar oss” gjennom seksuell aktivitet Gjennomførte utprøvinger uvanlig store og grundige, men ”hovedresultatet” ligger langt frem i tid (10 – 20 – 30 år) I de første 20 årene av vaksinens bruk vil det være usikkerheter Er de så store at vi skal vente og se? Sprik i tid mellom utgift og gevinst

Usikkerhet i dagens kunnskap gjør oppfølging nødvendig Behov for boosterdoser? Langtidsoppfølging av effekten, i studier og ved samarbeid SYSVAK / Kreftregisteret Vil andre HPV-typer komme i stedet for 16 og 18 (replacement)? SYSVAK / Kreftregisteret / mikrobiologisk referanselab Videreføring / forbedring av screeningprogrammet Vaksinen beskytter ikke mot andre kjønnssykdommer – beskyttelse nødvendig som før. Informasjon om dette parallelt med eventuelt program viktig

Hva foregår nå? Spørsmålet om HPV-vaksinen skal inkluderes i vaksinasjonsprogrammet har vært diskutert i Nasjonalt råd for prioritering i helsevesenet to ganger, sist 26. mars 2008 Deres råd er at vaksinen bør inkluderes i programmet, og at jenter opp til 16 år bør få tilbud om innhentingsvaksinasjon Det er fortsatt en politisk avgjørelse - hva skal helsemillionene brukes til? Svaret kom ikke i revidert nasjonalbudsjett 2008, men kanskje i statsbudsjettet for 2009? En rekke andre land har besluttet å ta vaksinen inn i programmet (bl.a. Danmark og England)