Aortastenose og Mitralstenose Assami Rösner Januar 2013

Aortastenose Hyppigste klaffesykdommen Mistenkes ved systolisk bilyd Klassiske symptomer: Angina Funksjonsdyspnø Synkope

Patofysiologi P= BT + trykkgradient over AS Normal aortaklaff åpning ca. 3 cm². Forsnevring til ca. 1.5 cm² gir lite obstruksjon LVOT og kun liten trykkgradient ↑ stenose  ↑ LV trykkbelastning  ↑ LV afterload P= BT + trykkgradient over AS

Afterload= veggstress Utvikling av konsentrisk ventrikkel hypertrofi senker afterload (mindre ventrikkeldiameter, tykkere vegg) ved høyere trykkbelastning i ventrikkel Afterload= veggstress = k x (P x D) / h

Konsentrisk hypertrofi fører til normal til hypernormal EF 75% istedenfor 60% EF ved et lite cavum f. eks 80ml istedenfor 150ml reduserer betydelig slagvolum f. eks 60 ml istedenfor 90 ml Redusert SV og økt muskelmasse  ↓ coronarflow Diastologisk dysfunksjon økt veggtykkelse  stivhet av myocard forlenget kraftutvikling  forsinket relaksasjon

Patofysiologi av symptomer Dyspnø: Backwardfailure med ↑ trykk i lungekretsløpet  stuvning/↑ fylningstrykk. Angina 50% av pas.: Hypertroft hjerte som jobber mot ekstra motstand  ↑ O2 forbruk Svimmelhet pga lavt slagvolum (lite ventrikkelcavum) Synkope: SV og CO kan ikke økes ved vasodilatasjon eller arytmi

Naturlig forløp av AS Kronisk progressiv sykdom Kan være asymptomatisk i en lang latensperiode, som varierer Plutselig hjertedød vanlig hos pas. med symptomer; hos asymptomatiske < 1% per år Kombinasjonen av betydelig calsifiserte klaffer med hurtig økning i hastighet > 0.3 m/s innen 1 år  høyrisikogruppe. Ca. 80% dør el. krever kirurgi innen 2 år. Ved sympt. er mortaliteten høy kun måneder etter symptomdebut.

Prognose etter AVR (symptomer og høygradig AS)

Ekkoundersøkelse Klaffe: Morfologi (åpning, bicuspid, tricuspid) Trykkgradient over klaffen Arealberegning (Kontinuetetslikning) Aorta Venstre ventrikkel Funksjon Hypertrofi Slagvolum Høyre ventrikkel PAP Lav gradient, Stress test!?

Aortaklaffer

Calcifiserte klaffer

2D aortaklaffåpning, morfologi Normal AS

Bicuspid aortaklaff

Ventrikkel ved aortastenose

M-mode aortaklaffåpning Normal AS

Veggtykkelse ved AS

12,8 ml 8,0 ml 4.8 ml 1,6 ml Stort areal (1,6 cm2) Lite areal (0,4 cm2) Hastighetsintegralet: cm/s x s = cm

Kontinuitetslikning A1 = LVOT areal A2 = AVA V1 = V LVOT V2 = V Aorta

Kvantitering av aortastenoser Ved stenose trykkfall over klaffen Forenklet Bernoulli likning Maks ΔP= 4 (v12-v22) Maks ΔP= 4 (v12) Middel ΔP fra traced VTI (tidsintegral)

CW Doppler: flow i aortaostiet

PW Doppler: LVOT flow

Måling av LVOT

Kvantitering av AS Kontinuitetslikningen LVOT diameter Kontinuitetslikningen AVA = VLVOTx ArealLVOT/VAS-Jet

Gradering aortastenose Lett Moderat Alvorlig Maks Hastighet <3 m/s 3-4 m/s >4 m/s Middel gradient <25 mmHg 25-40 mmHg >40 mmHg Aortaklaff areal >1.5 cm2 1-1.5 cm2 <1.0 cm2 Circulation October 2008

Nedsatt ventrikkelfunksjon og AS

Lav gradient aortastenose Lavt minuttvolum Gradient 25-40 mmHg Lavt AS areal <1cm2 2 muligheter Ekte høygradige AS Pseudoaortastenose med lav SV Bruk stress ekko Øker areal under stress test er AS ikke ekte

Mitralstenose Etiologi Revmatisk klaffefeil (hyppigst) Høygradig ring kalsifisering Congenital (sjelden) Venstre atrial myxom- obstruerer mitral-flow

Hemodynamikk Lav cardiac output og høy hjertefrekvens Forhøyet venstre atrietrykk, atrium dilatert, AF, muligens thrombose Forhøyet PCWP Forhøyet pulmonal arterie trykk Pulmonal lekkasje Tricuspidal lekkasje Høyre ventrikkel svikt

Symptomer MS Dyspnoe, orthopnoe Fatigue pga lav cardiac output Brystsmerter pga HV ischemi ved høygradig PAH Synkope Hemoptyse

2D Fortykket mitralseilene og chordæ ”Doming” av det fremre mitralseilet Venstre atrium stort Normal venstre ventrikkel Høyre ventrikkel og atrium forstørret Evtl. thrombus i venstre atrium

Mitralklaff morfologi Kalk Klaffetykkelse Ballongvalvuloplastikk mulig?

Color Doppler Ved diastole flammeformet turbulent jet fra mitralåpning inn i venstre ventrikkel

M-Mode Normal E D Redusert E-F slope av det fremre mitralseil- mindre enn 30 mm/sec Anterior bevegelse av det posteriore mitralseilet Redusert A-bølge av det fremre mitralseilet Redusert totalbevegelse av mitralseilene (D-E) F E D F Mitralstenose

Planimetri av klaffearealet i parasternal kortakse ved midt-diastole

Doppler E hastighet > 1.3 m/se Middelgradient >5 mmHg i hvile Pre- A diastolisk gradient >2 mmHG Ved AF beregne minst 5 sykler 16 29 30 26

P1/2 tid forlenget (trykkhalveringstid) Mitralklaff åpningsarealet kan indirekte beregnes av P1/2 tid Jo mindre klaffeareal jo lengre P1/2 tid

Gradering av MS P1/2 tid (ms) MVA (cm2) Pre A trykk gradient (mmHg) Middel gradient (mmHg) Normal 30-60 4-6 0-2 <5 Mild 90-150 1.5-2.5 2-6 Moderat 150 – 219 1.0-1.5 6-10 6-12 Høygradig >220 <1.0 >10 >12

Stress test