Pasienter og omsorgsnivå Personer per måned Omsorgsnivå 2 Regionsykehus 13 Lokalsykehus 150 Allmennpraksis 500 Egenomsorg 85 Symptomer, ingen behandling 250 Ingen symptomer 1000 Risikobefolkning Pasienter og omsorgsnivå

Samhandling i helsetjenesten SSB, NPR, div. sentrale registre SHD, Helsetilsynet RTV Sentralt Psykiatri Pasienten i sentrum Helseforetak Sykehus Praktiserende spesialister Internett Lokalt Sykehjem, Fysioterapeuter, Pleie- og omsorgstjenesten Legesenter Apotek

Allmennlegens samarbeidspartnere FOREBYGGENDE TJENESTER Helsestasjon/skolehelsetjeneste Miljørettet helsevern Skole/Barnehage/PP-tjeneste Bedriftshelsetjeneste SOSIALTJENESTER Bolig Barnevern REHABILITERING Fysioterapi Ergoterapi Vernepleie PLEIE/OMSORG Hjemmesykepleie Syke- og aldershjem Psykiatri Kommunale instanser ADMINISTRASJON Helsesjef Helse- og sosialstyre BEREDSKAP Legevakt, AMK, ambulanse FRIVILLIGE ORGANISASJONER APOTEK Allmennlegen ALKOHOLISTOMSORG Spesialist-helsetjenesten 2. LINJETJENESTEN Poliklinikker, sykehus Privatpraktiserende spesialister LABORATORIER Klinisk-kjemiske Patologiske TRYGDEKONTOR POLITI HELSETILSYNET Fylkeslege ANDRE STATLIGE INSTITUSJONER OG REGISTRE Folkehelsa Statens helseundersøkelser Fødselsregistre Statistisk sentralbyrå Kreftregistre med mer. Statlige instanser

Informasjonsutveksling i allmennpraksis Det skrives og sendes: 20 millioner enkeltregninger trygden (regning for kontakter). 1,9 millioner henvisninger til sykehus eller spesialist 3,8 millioner epikriser fra sykehus og poliklinikker 1,0 millioner fysioterapirekvisisjoner 1,3 millioner bilderekvisisjoner 3,5 millioner sykmeldinger og sykepengeattester 200.000 legeerklæringer ved arbeidsuførhet 7 millioner prøverekvisisjoner til laboratoriene med hver 6-7 analyser 17 millioner resepter per år

Trinn i pasient-lege kontakten Pasientmottak Pasientdata Avtale Utredning Anamnese Diagnose Undersøkelse Forebyggende tiltak Helseopplysn. Screening Vaksinasjon Terapeutiske tiltak Samtale Fysikalsk beh. Medisinsk beh. Kirurgisk beh. Administrasjon Statistikk Drift Journal Kommunikasj Oppgjør Pasient tar kontakt Kontaktårsak Trinn i pasient-lege kontakten

Kjennetegn ved helsetjenesten Allmennlegetjenesten Spesialisthelsetjenesten Organisasjon Desentralisert, autonom Styrt, hierarkisk Økonomi Stykkpris og egenandeler Rammer og stykkpris Lave kostnader Høye kostnader Tjenester Stort volum, bredspektret, Segregert og spesialisert kortvarige kontakter Pasient-lege Kontinuerlig, personlig Kortvarig, avgrenset forhold og forpliktende

Kjennetegn ved arbeidsteknikker Allmennlegetjenesten Spesialisthelsetjenesten Antall helseproblemer Som regel flere Som regel ett Naturlig sykdomsforløp Tidlig i forløpet Fullt utviklet sykdomsbilde Prevalens av sykdom Lav og uselektert Høy og selektert Diagnostisk metode Reduksjonistisk Systematisk fullstendig Mønstergjenkjenning ”Puslespill” Sannsynlighetsvurdering Tester og prosedyrer Få og enkle Mange og avanserte Behandling Pasientorientert Organ- og sykdomssentrert Enkel, prøvende Mer avansert, basert på sikker diagnose

Den diagnostiske prosess Presentert helseproblem Kontaktårsak Den diagnostiske prosess Tidligere kunnskap om pasienten Anamnese, symptomer Mønstergjenkjenning Hypoteser Revisjon av hypotese Vurdering av sannsynligheter Søking etter kjennetegn (funn, resultater) Diagnose Behandling

Prediksjonsverdi i medisinsk diagnostikk Prevalens, sensitivitet, spesifisitet Positiv test Negativ test Ekte positiv Falsk negativ Syk 2 x 2 tabellen: Falsk positiv Ekte negativ Frisk

Undersøkelse skolebarn Betydningen av sensivitet og spesifisitet, et eksempel: Forekomst: 1% (nærsynthet ved skolestart) Sensivitet: 95% Spesifisitet: 95% Antall barn: 65.000 Syke 617 33 650 Friske 3 218 61 132 64 350 65 000 Positiv prøve Negativ

Prediksjonsverdi av symptomer % av pasientene Symptom Diagnose Allmennpraksis Indremedisinsk avd Magekatarr Magesår Magekreft 90 10 0,5 30 60 10 Sure oppstøt Allmennpraksis Hematologisk pol Depresjon Blodkreft 37 0,05 4 24 Slapphet

Prevalens viktigst for prøveresultatet Eksempel: Prøvens sensivitet = 95 % Prøvens spesifisitet = 95 % 100 60 40 % Falsk positive Andel sanne positive Falsk positive Sann positive 1 % 10 % 100 % Forekomst (prevalens) av sykdom

Diagnose - navn på sykdom ut i fra: Opplysninger fra pasienten Anamnesen Symptomer Klinisk undersøkelse Laboratorieprøver Diagnoser er ikke bare det viktigste instrumentet for å navngi og holde orden på pasientens problemer, men diagnosene er også det mest sentrale verktøyet for å sortere og ordne medisinsk kunnskap. Å diagnostisere er å klassifisere

Migrene Kriterier: Inklusjon: Eksklusjon: tilbakevendende episoder med hodepine med tre eller flere av følgende funn: ensidig hodepine, kvalme/oppkast, aura, andre nevrologiske symptomer, migrene i familien Inklusjon: vaskulær hodepine med/uten aura Eksklusjon: cervikogen hodepine, cluster-hodepine, tensjonshodepine

Diagnoseklassifikasjonssystemer Sykehus og spesialisthelsetjenesten: ICD (International Classification of Diseases) Primærhelsetjenesten: ICPC (International Classification of Primary Health Care) Latin er ikke egnet som talespråk og ikke til formidling til folk flest. Derfor har det hele tiden vært en drakamp mellom bruk av latin og alminnelig talespråk – mellom presisjon og kommunikasjon. Løsningen er å gi diagnosene en klar definisjon og så en kode, så kan man velge etter behov hvilken språkterm man vil knytte til koden

ICPC

Forekomst av kronisk sykdom i praksisbefolkningen

Pasientjournalens hovedformål: - er nå dokumentasjon: Medisinsk, for legen som et hjelpemiddel i diagnostikk og behandling Juridisk, for pasienten i henhold til rettigheter i fremtiden også: Jmfr. Forholdet mellom informasjon og kunnskaper illustrert i informasjonsbehandling Kommunikasjon Kunnskapsstøtte

Hovedfunksjonene i dagens EPJ Pasientpersonalia/kartotekfunksjon Kontakter og diagnoser Journalnotater (fritekst om symptomer, funn og overveielser) Reseptmodul Laboratoriemodul – rekvisisjon og svar Korrespondanse – henvisninger, attester, tekstbehandling Skjema – arkiv, utfylling Avtalebok/venteliste Regnskapsmodul Enkel statistikk

Utfordringene i EPJ En journal som kan gi: Bedre oversikt og være bedre tilpasset allmennlegens arbeidsmetoder Hjelp i diagnostikk og behandling Kvalitetssikring av prosedyrer Deling av informasjon Gjenbruk av informasjon

Gjenspeile innhold og prosess i konsultasjonen Subjective – symptomer (anamnese) Objektive – tegn og funn (klinisk undersøkelse/prøver) Assessment – overveielser og konklusjon (diagnose) Plan – iverksettelse av tiltak (resept, sykm etc) O A P

Problemorientert journal "While the core of earlier patient records were schemes of book-keeping, the core of EPR ought to be the patient’s health problems represented by episodes of care"

Omsorgsepisode (”Episode of care”) Sykdomsepisode Allmennpraksis Sykehus Kontakter: A H Innleggelse Pleie og omsorg Sykehjem A=allmennlege H=heimesjukepleie

Sykehistorie (omsorgsperioder) Sukkersyke Slitasjegikt Depresjon Blindtarm Senebetennelse Lungebetennelse T

Problemliste

Informasjonsbehovet i daglig arbeid Spørsmål oppstår regelmessig i arbeidet med pasienter er knyttet til behandling, oftest om medikamenter kan omhandle mye mer enn medisinsk kunnskap passerer vanligvis ubesvart Leger spør helst kollegaer – muntlig/per telefon relevans x validitet Informasjonens nytteverdi = arbeidet med å finne frem

Garantert skaper problemer Error ? Garantert skaper problemer legge til grunn modeller og rutiner fra ”best practice” ta med seg modeller og systemer fra privat sektor og inn i det offentlige helsevesenet prøve å overføre løsninger utviklet i et land til et annet Det mange etter hvert som sitter igjen med bitre erfaringer fra lite vellykkede forsøk på innføring av IT. Teknologitilbyderne sier at 70-80 % av implementeringen av ny teknologi dreier seg om organisasjonsutvikling, men jeg vil hevde ut i fra det som jeg har vist at 70-80% skyldes for dårlige produkter fordi brukerne ikke er blitt tatt med i utviklingsprosessene. Innføring av ny teknologi kan være et gyllent øyeblikk til å endre på rutiner, men det viser seg at det er meget dristig å implementere både ny teknologi og ny organisering samtidig. Da skal endringene være meget omhyggelig planlagt og dypt ønsket av alle involverte. Vellykket implementering og omorganisering er forbundet med små skritt. Den som kommer for å ”selge” store framskritt og forandringer, skal man sende ut igjen. Hvis man summerer opp erfaringene som foreligger rundt implementering av ny informasjonsteknologi i helsetjenesten, er det tre forhold som viser seg nesten garantert å skape problemer.