Velkommen til EKG-seminar Kull 03B, Våren 2008 Tilde Broch Østborg Slidene vil bli lagt ut. Ingen ekspert, ikke sikker på at dette er riktig måte å gjøre det på. Mange av dere har jobbet på hjerteavdelinger, og har mer erfaring med EKG-tolkning enn meg. Har dere innvendinger? Kom med dem Jeg kommer ikke til å legge vekt på en teoretisk forståelse av fysikken I dette, og jeg kommer sikkert til å bruke mindre vitenskaplig korrekte tilsnikelser. Dersom jeg går for langt I disse: si fra.

Metodene i denne forelesningen er tatt fra: “The only EKG book you'll ever need” EKGer fra internett (ecglibrary.com) og Harald Vik-Mo sine sider. EKGer tatt prehospitalt, samt på HDS.

10 steg til EKG-himmelen... Noen som kjenner til algoritmen fra før? Datainnsamling 1) Standarisering a.k.a. Egensikkerhet. 2) Frekvens 3) Intervaller 4) QRS-akse Diagnoser 5) Rytme 6) AV-blokk? 7) Grenblokk eller hemiblokk? 8) Preeksitasjon? 9) Dilatasjon/hypertrofi? 10) Koronar hjertesykdom? (Håvard! :) )‏ Noen som kjenner til algoritmen fra før? Argumentasjon for å ikke snakke om akse. Realistisk plan for dagen.

Men: vi må begynne litt mer pedagogisk PQRST, varighet og amplitude Hva gir positiv/negativ/bipolar kurve? Hva er en avledning? De 12 avledningene... Enten kan du vektorer nå, eller så gjør vi det lett...

PQRST Det går strøm ved depolarisering og ved repolarisering. P representerer depolariseringen av atriene. Første del av P representerer høyre atrium, mens siste del representerer venstre. Den flate linjen mellom P og Q.. Lille-Q er ikke alltid tilstede. QRS representerer depolariseringen av ventriklene. T er repolariseringen av ventriklene. Den har motsatt utslag av det man skulle tro, ettersom ventrikkelcellene repolariseres I motsatt rekkefølge av det de depolariseres. (de siste skal bli de første)‏

Varighet og amplitude 25 mm vs. 50 mm. Absolutt vanligst med 50 mm på sykehus: MEN sjekk alltid papirhastigheten. Kan bruke sånn fancy linjal. But not today... muhaha.... For 50mm/s: 1 cm = 0,2 sekunder. 1mm = 0,02 sekunder For 25mm/s: 1 cm = 0,4 sekunder. 1mm = 0,04 sekunder

Hva gir positivt/negativt/bipolart? Strøm som går mot en positiv elektrode gir et positivt utslag på EKG. Vice versa med negativt. Idet strømmen passerer en elektrode, vil fortegnet skifte.

Avledningene i frontalplanet: I, II, III, AVL, AVF, AVR Forklare: Strømretninger?

Prekordialavledningene Prekordialavledningene ser på hjertet I horisontalplanet. Positivt utslag på EKG når strømmen går I pilens retning. Hver av prekordialavledningene sier noe om den delen av hjertet som ligger under den positive elektroden(pilespissen).

Prekordialavledningene 2 Venstre vegg tykkere enn høyre vegg. Høyre vegg depolariseres tidlig: strøm mot høyre: Først positivt utslag I V1, lite negativt utslag I V6. Så depolariseres venstre ventrikkel, dette gir negativt utslag I V1, positivt utslag I V6.

Det normale 12-avlednings EKG

1) Egensikkerhet Forsikre deg alltid om: EKG-et er tatt av riktig pasient Elektrodeplasseringen er korrekt. Papirhastigheten og kalibreringen. Ikke hopp til konklusjoner: vær nøye og systematisk.

2) Frekvens 50mm: 600/RR-intervall i store ruter→ slag pr minutt Brady: <60 Tachy: >100

3) Intervaller PQ (PR) = 0,12 – 0,2 sekunder (<0,24?)‏ QRS = 0,06 – 0,1 sekunder (<0,12?)‏ QTc = QT / √RR (RR: tiden mellom to R'er)‏ Forenklet: QT-tiden < RR/2 → normal

5) Rytme Datainnsamling: 1) (“Egensikkerhet”)‏ 2) Frekvens? Bruk metode med RR-tid. 3) Finn intervallene: PQ, QRS, QT. Diagnose: 5 a) Har du P- bølger? b) Er QRS smalt? (mindre enn 0,12 sek)‏ c) Følges hver P av et QRS? d) Er rytmen regelmessig? Hvis a – d = JA → sinusrytme.

Eksempel 25 mm/sek

Eksempel 2) Frekvens? RR = 3,5 store ruter 25 mm/sek 2) Frekvens? RR = 3,5 store ruter Frekvens = 300/3,5 = 86 slag/min

Eksempel 2) Frekvens? RR = 3,5 store ruter. 25 mm/sek 2) Frekvens? RR = 3,5 store ruter. Frekvens = 300/3,5 = 86 slag/min 3) Intervaller? PQ=~4mm → 0,16s (<0,2s) normalt QRS=~2mm → 0,08s (<0,12) normalt QT=~7mm → (< 18mm/2) normalt

Eksempel 2) Frekvens? RR = 3,5 store ruter. 25 mm/sek 2) Frekvens? RR = 3,5 store ruter. Frekvens = 300/3,5 = 86 slag/min 3) Intervaller? PQ=~4mm → 0,16s (<0,2s) normalt QRS=~2mm → 0,08s (<0,12) normalt QT=~7mm → (< 18mm/2) normalt 5a) P-bølger? Ja. b) QRS smalt? Ja. c) Følges hver P av QRS? Ja. d) Regelmessig rytme? Ja. → Sinusrytme

Rytme 1 1) Sinus tachykardi Normale intervaller? 2) Sinus bradykardi 25 mm/sek 1) Sinus tachykardi Normale intervaller? 2) Sinus bradykardi

Rytme 1 2) Frekvens? RR = 2,5 store ruter 25 mm/sek 2) Frekvens? RR = 2,5 store ruter Frekvens = 300/2,5 = 120 slag/min 1) Sinus tachykardi Normale intervaller? 2) Sinus bradykardi

Rytme 1 2) Frekvens? RR = 2,5 store ruter 25 mm/sek 2) Frekvens? RR = 2,5 store ruter Frekvens = 300/2,5 = 120 slag/min 3) Intervaller? PQ=~4mm → 0,16s (<0,2s) normalt QRS=~2mm → 0,08s (<0,12) normalt QT=~6mm → (< 12mm/2) normalt 1) Sinus tachykardi Normale intervaller? 2) Sinus bradykardi

Rytme 1 2) Frekvens? RR = 2,5 store ruter 25 mm/sek 2) Frekvens? RR = 2,5 store ruter Frekvens = 300/2,5 = 120 slag/min 3) Intervaller? PQ=~4mm → 0,16s (<0,2s) normalt QRS=~2mm → 0,08s (<0,12) normalt QT=~6mm → (< 12mm/2) normalt 5a) P-bølger? Ja. b) QRS smalt? Ja. c) Følges hver P av QRS? Ja. d) Regelmessig rytme? Ja. → Sinusrytme Sinus tachykardi 1) Sinus tachykardi Normale intervaller? 2) Sinus bradykardi

Rytme 2

Rytme 2 2) Frekvens? RR = 2,5 store ruter Frekvens = 300/5,5 = 54 slag/min

Rytme 2 2) Frekvens? RR = 2,5 store ruter Frekvens = 300/5,5 = 54 slag/min 3) Intervaller? PQ=~4mm → 0,16s (<0,2s) normalt QRS=~2mm → 0,08s (<0,12) normalt QT=~6mm → (< 12mm/2) normalt

Rytme 2 5a) P-bølger? Ja. 2) Frekvens? RR = 2,5 store ruter b) QRS smalt? Ja. c) Følges hver P av QRS? Ja. d) Regelmessig rytme? Ja. → Sinusrytme Sinus bradykardi 2) Frekvens? RR = 2,5 store ruter Frekvens = 300/5,5 = 54 slag/min 3) Intervaller? PQ=~4mm → 0,16s (<0,2s) normalt QRS=~2mm → 0,08s (<0,12) normalt QT=~6mm → (< 12mm/2) normalt

Rytme 3 25 mm/sek

Rytme 3 25 mm/sek 2) Frekvens? RR = varierende Anslag?

Rytme 3 2) Frekvens? RR = varierende 3) Intervaller? PQ= ingen P 25 mm/sek 2) Frekvens? RR = varierende 3) Intervaller? PQ= ingen P QRS= ~2mm → 0,08s (<0,12) normalt QT= < RR/2 → normalt

Rytme 3 5a) P-bølger? Nei. 2) Frekvens? RR = varierende 25 mm/sek 5a) P-bølger? Nei. b) QRS smalt? Ja. (c) Følges hver P av QRS? Nei.) d) Regelmessig rytme? Nei.. Ingen P, uregelmessig, smalt QRS. “Vibrerende” baseline → Atrieflimmer . 2) Frekvens? RR = varierende 3) Intervaller? PQ= ingen P QRS= ~2mm → 0,08s (<0,12) normalt QT= < RR/2 → normalt

Rytme 4

Rytme 4 2) Frekvens? RR = 1,5 store ruter Frekvens = 300/1,5 = 200

Rytme 4 2) Frekvens? RR = 1,5 store ruter Frekvens = 300/1,5 = 200 3) Intervaller? PQ= ingen P QRS= ~4mm → 0,16s (<0,12) normalt QT= ....t

Rytme 4 5a) P-bølger? Nei. 2) Frekvens? RR = 1,5 store ruter b) QRS smalt? Nei.. (c) Følges hver P av QRS? Nei.) d) Regelmessig rytme? Ja.. Tachykardi, ingen P, bredt QRS. Ventrikkeltachykardi! NB! Alle bredkompleksede tachykardier er VT til det motsatte er bevist. . 2) Frekvens? RR = 1,5 store ruter Frekvens = 300/1,5 = 200 3) Intervaller? PQ= ingen P QRS= ~4mm → 0,16s (<0,12) normalt QT= ....t

6) AV-blokk 6 a) PQ > 0.2s → AV-blokk grad I Hvis svaret på 5c er nei, se på følgende: b) Ikke alle P følges av QRS → AV-blokk grad II Wenckebach tiltagende PQ-tid droppet QRS Mobitz ingen økende PQ-tid c) Ingen P gir QRS → AV-blokk grad III P og QRS fullstendig dissosiert

Rytme 5 1) 1. grads blokk 2) 2. grads blokk, Wenchebach 25 mm/sek 1) 1. grads blokk 2) 2. grads blokk, Wenchebach 3) 2. grads blokk, Mobitz.

Rytme 5 2) Frekvens? RR = 5 store ruter Frekvens = 300/5 = 60 slag/min 25 mm/sek 2) Frekvens? RR = 5 store ruter Frekvens = 300/5 = 60 slag/min 1) 1. grads blokk 2) 2. grads blokk, Wenchebach 3) 2. grads blokk, Mobitz.

Rytme 5 2) Frekvens? RR = 5 store ruter Frekvens = 300/5 = 60 slag/min 25 mm/sek 2) Frekvens? RR = 5 store ruter Frekvens = 300/5 = 60 slag/min 3) Intervaller? PQ=~8mm → 0,32s (>0,2s) unormalt QRS=~2mm → 0,08s (<0,12) normalt QT=~6mm → (< 12mm/2) normalt 1) 1. grads blokk 2) 2. grads blokk, Wenchebach 3) 2. grads blokk, Mobitz.

Rytme 5 5a) P-bølger? Ja. 2) Frekvens? RR = 5 store ruter 25 mm/sek 5a) P-bølger? Ja. b) QRS smalt? Ja. c) Følges hver P av QRS? Ja. d) Regelmessig rytme? Ja. → Sinusrytme AV-blokk, grad 1. 2) Frekvens? RR = 5 store ruter Frekvens = 300/5 = 60 slag/min 3) Intervaller? PQ=~8mm → 0,32s (>0,2s) unormalt QRS=~2mm → 0,08s (<0,12) normalt QT=~6mm → (< 12mm/2) normalt 1) 1. grads blokk 2) 2. grads blokk, Wenchebach 3) 2. grads blokk, Mobitz.

Rytme 6 1) 1. grads blokk 2) 2. grads blokk, Wenchebach 25 mm/sek 1) 1. grads blokk 2) 2. grads blokk, Wenchebach 3) 2. grads blokk, Mobitz.

Rytme 6 2) Frekvens? RR = 5 store ruter Frekvens = 300/5 = 60 slag/min 25 mm/sek 2) Frekvens? RR = 5 store ruter Frekvens = 300/5 = 60 slag/min 1) 1. grads blokk 2) 2. grads blokk, Wenchebach 3) 2. grads blokk, Mobitz.

Rytme 6 2) Frekvens? RR = 5 store ruter Frekvens = 300/5 = 60 slag/min 25 mm/sek 2) Frekvens? RR = 5 store ruter Frekvens = 300/5 = 60 slag/min 3) Intervaller? PQ=~4 – 9 mm → 0,16 – 0,36s (>0,2s) unormalt QRS=~2mm → 0,08s (<0,12) normalt QT=~6mm → (< 12mm/2) normalt 1) 1. grads blokk 2) 2. grads blokk, Wenchebach 3) 2. grads blokk, Mobitz.

Rytme 6 5a) P-bølger? Ja. 2) Frekvens? RR = 5 store ruter 25 mm/sek 5a) P-bølger? Ja. b) QRS smalt? Ja. c) Følges hver P av QRS? Nei. d) Regelmessig rytme? Ja. → Sinusrytme AV-blokk, grad 2 Tiltagende PQ: Wenkebach type. 2) Frekvens? RR = 5 store ruter Frekvens = 300/5 = 60 slag/min 3) Intervaller? PQ=~4 – 9 mm → 0,16 – 0,36s (>0,2s) unormalt QRS=~2mm → 0,08s (<0,12) normalt QT=~6mm → (< 12mm/2) normalt 1) 1. grads blokk 2) 2. grads blokk, Wenchebach 3) 2. grads blokk, Mobitz.

Rytme 7 5a) P-bølger? Ja. 2) Frekvens? RR = 5,5 store ruter 25 mm/sek 2) Frekvens? RR = 5,5 store ruter Frekvens = 300/5 = 54 slag/min 3) Intervaller? PQ= ingen klar PQ-tid. QRS=~5mm → 0,20s (<0,12) normalt QT=~6mm → (< 12mm/2) normalt 5a) P-bølger? Ja. b) QRS smalt? Nei. c) Følges hver P av QRS? Nei. d) Regelmessig rytme? Ja. Ingen relasjon mellom P og QRS. Bredt QRS, ventrikulær rytme* AV-blokk, grad 3 . 3. grads blokk.

Rytme... 25 mm/sek

Grenblokk? QRS (som følger P) >0,12s → grenblokk. Høyre grenblokk RSR I V1 og V2. Venstre grenblokk Brede, fjellliknende forandringer i laterale avledninger (I, AvL, V5 og V6)‏ Grenblokk gir repolariseringsforandringer! Vanskeliggjør hypertrofi/iskemi-vurdering RBBB høyre prekordialer ST-dep/T-inv. LBBB ST-depresjon.

Grenblokk? QRS (som følger P) >0,12s → grenblokk. Høyre grenblokk RSR I V1 og V2. Venstre grenblokk Brede, fjellliknende forandringer i laterale avledninger (I, AvL, V5 og V6)‏ Grenblokk gir repolariseringsforandringer! Vanskeliggjør hypertrofi/iskemi-vurdering RBBB høyre prekordialer ST-dep/T-inv. LBBB ST-depresjon.

Rytme 8

Rytme 9

9) Dilatasjon og hypertrofi EKG klarer ikke å skille mellom hypertrofi og dilatasjon. Vi snakker likevel om “atrial dilatasjon” og “ventrikkelhypertrofi. Atriedilatasjon vil ikke bli gjennomgått.(?)‏

SLUTT

Akse: den egentlige retningen av QRS Dersom retningen av R er mellom 0° og 90° grader, er aksen helt sikkert normal. Hvis R er mellom 0° og 90° er R rent positiv i avledning I og AVF. Høyre akse: 1. Hypertrofi av høyre ventrikkel 2. Venstre bakre hemiblokk 3. WPW 4. Feilkopling av armelektrodene Venstre akse: 1. Venstre fremre hemiblokk 2. Infarkt I nedre vegg av venstre ventrikkel

Selvtest 1, akser. Hva er aksen, dersom: I+, AvF+? I+, AvF-? I-, AvF+?