Palliativ behandling ved KOLS Parallellsesjon Seminar om KOLS 2013 Overlege Ingvil Arvesen

Svært alvorlig KOLS FEV1 < 30% (stadium 4) Eller stadium 3 og minst 1 av følgende 2 eller flere innleggelser siste 12 mnd Langtids oksygenbehandling (LTOT) Respirasjonssvikt Tidligere behov for BiPAP/respirator

Sykdomsforløp Lungefunksjon Hospitalisering Tid

Morbiditet og mortalitet KOLS er viktigste enkeltårsak til akutte innleggelser i London Alvorlig KOLS: 36-50% døde 2 år etter innleggelse for ren KOLS-exacerbasjon

Symptombyrde - hva vet vi Polly Edmonds, onkolog Edmonds et al, Palliativ medicine 2001 Sammenligner KOLS og kreftpasienter KOLS: 87 pas , kreft: 449 pas Symptomer siste leveår Data fra pårørende

Hovedfunn 1 Allmennlegekontakter: likt Kreftpas. mer hjelp fra hj.spl ca 52% vs KOLS 36% Hjelp fra palliativ sykepleier Ca 29% vs KOLS 0 %

Hovedfunn 2 Ingen forskjell i gjennomsnittlig antall symptomer Kreftpas. mer Anorexi : LK 76% vs KOLS 67% Obstipasjon: LK 59% vs KOLS 44% KOLS sign. mer Dyspnoe siste år: KOLS 94% vs LK 78% Dyspnoe siste uke: KOLS 91% vs LK 69%

Hovedfunn 3 LK: vet i større grad at de skal dø: LK 76% vs KOLS 62% LK informert i større grad av lege KOLS: finner ut på egenhånd

Helsemessige og sosiale behov: KOLS-pasienters behov siste leveår Elkington, off. rapport helsearbeideres vurdering 25 intervju og 399 v. spørreskjema

Elkington, hovedfunn 1 Dyspnoe hovedproblem Depresjon Oksygen-behandling ga restriksjoner og øket avhengighet Strukturert behandling, follow-up og behandling var uvanlig

Elkington, hovedfunn 2: hjelpebehov ved svært alvorlig KOLS 41 % forlot hjemmet < 1 x pr mnd eller aldri 60 % fikk hjelp av fam. og venner til personlig stell 84% fikk hjelp til husarbeid 40% hjemme-oksygen (LTOT) Lite kontakt med allmennpraktiker

KOLS og sykdomsprogresjon Langvarig sykdom, lengre enn LK Stor variasjon i symptomer, mer enn LK KOLS-pas fikk oftere høre at ”det er ikke mer vi kan gjøre” enn LK –pas Mindre forståelse for sykdommen og konsekvensene hos KOLS enn LK-pas

Palliativ behandling av KOLS Gore et al, Thorax 2000; 55:1000-1006 Livskvalitetsstudier St. Georgs RQ, SF-36, HAD, LC13 m.fl. Vurdering av medisinsk og sosial beh./støtte

Gore, hovedfunn 1 KOLS sammenlignet LK KOLS sign. lavere funksjonsnivå Aktivitet Sosialt emosjonelt

Gore, hovedfunn 2 30% LK fikk palliativ behandling 0 % KOLS fikk pall. beh. Begge grupper hadde for dårlig informasjon om Diagnose Prognose støtteordninger

Når skal man begynne å tenke på palliativ behandling Ville det overraske deg om pas. døde ila av de neste 6 mnd?

Når skal pas ha palliativ behandling ? Dyspnoe i hvile, tretthet, redusert funksjonsnivå og hyppige forverringer Cor pulmonale Hypoxi i hvile med oksygentilskudd CO2-retensjon Vektgtap > 10% siste 6 mnd Hviletachycardi > 100 National Hospice and Palliative Care Associations retningslinjer

Utfordringer Lindrende behandling satt i system Kartlegge symptomer Behandle symptomer Kommunikasjon Tilpasse hjelpebehov Forskning

1. Lindrende behandling satt i system Identifisere svært alv. KOLS Kriterier, hospitaliseringer Utdannelse av helsepersonell Kurs, spesialutdannelse Kartleggingsverktøy ESAS Opprette tilbud om lindrende behandling til KOLS-pas Lage behandlingsforløp System for overføring av informasjon

2. Kartlegge symptomer Samtale, -ta tid til dette!!!! Hvilke symptomer Hvordan påvirker det ditt dagligliv Blir du bekymret for helse/sykdom Er dette nye symptomer Gradering Hva tenker du om prognose Får du tilstrekkelig hjelp til plagene ESAS, HAD, St.Georg, SF-36

3. Behandle symptomer -søvn, smerter, angst, depresjon, dyspnoe Vi er forsiktige med oksygen, sovemedisiner, smertestillende, beroligende ved svært alv. KOLS Er vi alt for forsiktige?????? Før medikamentell behandling gis, vurder Respirasjonssvikt CO2-retensjon Medikamenter som påvirker respirasjonssenteret

3. Behandle symptomer -dyspnoe Behandle angst Evt diazepiner, ikke sign.effekt på dyspnoe Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD007354. Pleie Leiring Berolige, trøste Oksygen ? Ikke så godt dokumentert effekt Bruke ESAS Bronkieutvidere, forstøver Leppeblås, aktiv syklus

3. Behandle symptomer -dyspnoe Kortison Antibiotika ? BiPAP Morfin ved kronisk bruk lite respirasjonsdepresjon Lite CO2-retensjon hos ikke-KOLS-pasienter

3. Behandle symptomer dyspnoe : Morfin Startdose inj. morfin 2,5-5 mg, subkutant eller tabl.morfin 5-10 mg inntil effekt Mikstur 5 ml inntil effekt Konverteres til Morfin tbl. (morfinsulfat) i tilsvarende døgndosis. Alternativt kan man i stabil fase starte med Morfin tabl. 10-20mg × 2 daglig. Så lenge man titrerer medisinen i henhold til ovenstående, er det ikke fare for respirasjonsdepresjon

3. Behandle symptomer dyspnoe Morfin, effekter Percepsjon Bedrer lungefunksjon (?) Redusert respiratorisk drive Reduserer oksygenforbruket Kvalme svimmelhet

3. Behandle symptomer -ekspektorat Rikelig/nok drikke Fysioterapi Lære drenasjeteknikker før de blir alt for dårlige Lungefysio. Mucolytica,–lite effektive kan forebygge exacerbasjoner, minst 2 tabl pr dag bra for noen Medik. på forstøverapparat bronkieutvidere mucolytica Morfin-scopolamin

3. Behandle symptomer -dyspnoe/ekspektorat Suge sekret/cough assist Kan irritere, prod. mer slim Morfin-scopolamin (ved ”ralling”) 0,5-1 ml sc Scopoderm plaster 1 mg/72 timer

3. Behandle symptomer - angst Morfin Diazepam Buspiron 5 mg x 3 Titrere dosen opp til effekt, max 60 mg/d

3. Behandle symptomer -ernæring, væske Behandle undervekt Iv.ernæring? Gi væske Hjertesvikt ofte (cor pulmonale) - ikke for mye Ikke tørste, forebygge seigt sekret

3. Behandle symptomer -depresjon Medikamenter Gode aktiviteter musikk

3. Behandle symptomer -obstipasjon Alltid forebyggende, fra første dose! morfin Paralgin forte etc Duphalac, klyx, Hamburgerte,……

3. Behandle symptomer -kvalme Forebyggende ved Morfin Oversett symptom?

3. Behandle symptomer -søvn Sovemedisin CO2-retensjon?

4. Kommunikasjon om prognose Spørre hva de tenker selv Om de har hørt noe om prognose av helsepersonell Om de har diskutert dette med fam. og venner Hvor mye de ønsker å vite Fortelle hva vi vet generelt ; svingende forløp, vanskelig å forutsi Konf. hva de ønsker å vite: hva vi tror om den akt. pas. ; gradering, lov å si at noe er alvorlig, at de kan dø av dette ikke tidsangivelse

HLR -, respirator - Skal vi si at det ikke blir aktuelt med respirator eller gjenopplivning? Hvordan skal vi si det? Hvem skal vi si det til?

Generell omsorg/alternativer Musikk Massasje Gode opplevelser Prest Psykiater/psyk. sykepleier

Problemer Like stor symptombyrde som kreftpasienter Dårlig kommunikasjon Mangel på informasjon Lite palliativ/lindrende behandling

Referanser Lynn J. Perspectives on care at the close of life. JAMA 2001;285:925-32. Janssen DJ, Spruit MA, Wouters EF et al. Daily symptom burden in end-stage chronic organ failure: a systematic review. Palliat Med 2008;22:938-48. Clinical policy statement: palliative care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:912-27. Knauft E, Nielsen EL, Engelberg RA et al. Barriers and facilitators to end-of-life care communication for patients with COPD. Chest 2005;127:2188-96. Bausewein C, Farquhar M, Booth S et al. Measurement of breathlessness in advanced disease: a systematic review. Respir Med 2007;101:399-410. Statusartikkel i tidsskriftet Videnskap, 2011: Palliativ behandling af patienter med terminal kronisk obstruktiv lungesygdom Christian von Plessen, Thyge L. Nielsen, Ida E. Steffensen, et.al