CMV infeksjon og CMV sykdom hos pasienter som er nyretransplantert Fanny Bruserud, Sissel Paulsen, Aslaug Sødal Myrseth og Marit Helen Andersen Transplantasjonskirurgisk sengepost Kirurgisk klinikk Rikshospitalet HF Nordiatrans 2009 Rikshospitalet HF

Disposisjon Bakgrunn Hva er CMV? Diagnostikk og behandling Pasienteksempel Sykepleieutfordringer Oppsummering Rikshospitalet HF

Bakgrunn CMV forårsaker den hyppigste infeksjons- komplikasjonen etter nyretransplantasjon CMV infeksjon er en risikofaktor for akutt rejeksjon og øker risikoen for post-transplantasjonsdiabetes CMV infeksjon kan føre til alvorlig sykdom og død Har sykepleiere innen transplantasjonsomsorgen tilstrekkelig kunnskap om CMV? Får pasienten god nok informasjon? Sagedal 2004, Hjelmesæth 2005, Lawson 2005 Rikshospitalet HF

CMV: Hva er det? Cytomegalovirus: Subgruppe av Herpes-familien Overføring av CMV skjer ved direkte kontakt med smittsom materie (kroppsvæsker) Etter en CMV infeksjon forblir viruset latent i kroppen livet ut Forekomst: 70-80 % av befolkningen er CMV positive Sagedal 2004 Rikshospitalet HF

CMV: Definisjoner CMV infeksjon: Positiv plasma CMV PCR (≥400) CMV Sykdom: Påvist CMV i biologisk materiale 0g: a) CMV-syndrom med feber, muskelsmerter, leukopeni eller b) En organmanifestasjon som hepatitt, gastrointestinal affeksjon, pneumoni, retinitt (sjelden) eller nyreaffeksjon (som ikke skyldes rejeksjon) Omfang: I løpet av de tre første mnd etter nyretx vil 62 % av pasientene få en CMV infeksjon, og av disse vil 24 % utvikle CMV sykdom. Det vanligst tidspunktet for CMV infeksjon/sykdom er 4-8 uker etter tx Sagedal 2004, Franklin 2003 Rikshospitalet HF

CMV: Risikofaktorer CMV status (Donor+ → Resipient-) Reaktivering av latent virus pga immunsuppresjon (spesielt Cellcept) Akutt rejeksjon og rejeksjonsbehandling Akutt rejeksjon og D+ → R- Høy alder hos resipienten Sagedal 2004 Rikshospitalet HF

CMV: Symptomer Feber, muskelsmerter, lave hvite (<4) og/eller lave trombocytter (<100) Rejeksjon Hepatitt (↑Asat og Alat) Symptomer fra GI-tractus: Magesmerter, diaré, blødning pga ulcus Pneumoni Encefalopati, symptomer fra CNS Retinitt (sjelden) Cupples 2008 Rikshospitalet HF

CMV: Konsekvenser CMV infeksjon øker risikoen for akutt rejeksjon, rejeksjonsbehandling øker risikoen for CMV infeksjon CMV infeksjon påvirker graft-overlevelsen (kronisk rejeksjon assosieres med CMV) Aktiv CMV infeksjon firedobler risikoen for utvikling av post-transplantasjons-diabetes CMV infeksjon/sykdom fører til ubehag for pasienten, og forlenget liggetid på sykehus Gjennomgått CMV infeksjon/sykdom i løpet av de tre første mnd etter tx gir økt dødelighet på lang sikt (hjertedød) Sagedal 2004, Hjelmesæth 2005 Rikshospitalet HF

CMV: Diagnostikk Blodprøve: CMV status: IgG og IgM CMV pp65: Viralt antigen CMV PCR: Kan oppdage latent virus. Måles rutinemessig x 2 /uke Biopsi: For sikker diagnostikk av CMV sykdom med organmanifestasjon må det tas vevsprøve fra det aktuelle organet Cupples 2008 Rikshospitalet HF

CMV: Behandling Profylaktisk behandling: Gis kun ved akutt rejeksjon hos D+→ R-. Medikament: Ganciclovir pr os (Valcyte tabl) *Preemptiv behandling: Gis når pasienten har diagnostisert CMV infeksjon/sykdom. Medikament: Ganciclovir pr os (Valcyte) eller iv (Cymevene) x 2/døgn Ved evt resistens mot Ganciclovir gis Foscarnet (Foscavir),- obs nyrefunksjon Sagedal 2004 *Preemptiv behandling = Behandling som gis etter sykdomsutbrudd Rikshospitalet HF

Pasienteksempel Mann 51 år, nyretx i april, D+ → R- , ukomplisert postoperativt forløp. 16/5: Stigende kreatinin. CMV PCR neg 12/6: Influensasymptomer. CMV positiv. Starter behandling med Ganciclovir pr os (Valcyte 450 mg x 2) 23/6: CMV PCR: 14 300 10/7: CMV PCR: 535 12/8: CMV PCR: 11 050. Muskelverk, leukopen (hvite:1) 18/8: CMV PCR: 9 900. Tp 38,7. Muskelverk, slapp, smerter i munnen, problemer med å snakke, leukopen. Innlegges medisinsk avd. CMV resistens rekvireres Rikshospitalet HF

Pasienteksempel 20/8: Febril, slapp, plaget av blemmer i munnen, pasienten føler ingen bedring 21/8: Pasienten er resistent mot Ganciclovir, starter behandling med Foscavir iv 23/8: Afebril, mindre vondt i munnen, reiser hjem på permisjon 25/8: CMV PCR: 590 28/8: CMV PCR negativ 9/10: CMV PCR negativ 22/10: CMV PCR fortsatt negativ, god allmenntilstand, tilbake i full jobb Rikshospitalet HF

Sykepleieutfordringer Kompetansebehov hos sykepleier: Mål: Har nok kunnskap om CMV til å kunne observere pasienten i forhold til aktuelle tegn på infeksjon/sykdom, og til å kunne gi pasient/pårørende tilfredsstillende informasjon om symptomer og behandling Metode: Standard pleieplan Internundervisning CMV-kompendium for ansatte Rikshospitalet HF

Sykepleieutfordringer Kunnskapsbehov hos pasient: Mål: Har tilstrekkelig kunnskap om CMV til å kunne gjenkjenne og rapportere aktuelle symptomer Metode: Skriftlig informasjon i ”Veien Videre” Muntlig gjennomgang av informasjonen i forbindelse med pasientundervisningen Rikshospitalet HF

Sykepleieutfordringer Mål: Pasienten opplever minst mulig ubehag ved CMV infeksjon/sykdom Observere og lindre symptomer som: Feber, hodepine, muskelverk Kvalme, diaré, magesmerter GI-blødning Obs ernæringsstatus, evt ubehag knyttet til matinntak Ernæringspleieplan og kostregistrering Administrere enteral/parenteral ernæring Munnstell Lokal eller systemisk smertelindring før matinntak Behov for aktivitet og hvile Dagsplan Sikre god nattesøvn Rikshospitalet HF

Oppsummering: Aktuell problematikk etter transplantasjon! CMV infeksjon/sykdom kan gi alvorlige konsekvenser Sykepleiere innen transplantasjonsomsorgen har behov for mer kunnskap for å kunne gi pasienten god nok opplæring Pasienten har behov for mer kunnskap for å kunne rapportere aktuelle symptomer Utarbeidelse av standard pleieplan Skriftelig pasientinformasjon Lindrende sykepleie Rikshospitalet HF

Tusen takk for oppmerksomheten! Fanny Bruserud Nordiatrans 2009 Rikshospitalet HF