AKUTTE CEREBRALE HENDELSER - Fokus på hjerneslag Emnekurs i nevrologi Scandic Hotel Hamar 11.04.13 Øyvind Steinum Medisinsk avdeling SI Hamar

Disposisjon Fakta om hjerneslag Mål og retningslinjer Behandlingsstrategier Overordnede mål for organisasjon av behandling Organisering utenfor og i sykehus Behandling og utredning i akuttfasen Informasjon og rehabilitering Fastlegens rolle

Definisjon WHO: En plutselig oppstått fokal eller global forstyrrelse i hjernens funksjoner av vaskulær årsak som vedvarer i mer enn 24 timer eller fører til død. 85-90% ischemisk hjerneslag (vaskulær okklusjon eller stenose 1/3 kardiale embolier 2/3 relatert til aterosklerose i pre- og intracerebrale kar 10-12% intracerebral blødning 3-5% subarachnoidal blødning Sinusvenetrombose sjelden (1/100.000) Forbigående ischemiske symtomer som varer mindre enn 24 timer (TIA)

TAKE HOME MESSAGE TID ER HJERNE – RASK BEHANDLING VIKTIG Etter 4,5 timer er effekt av trombolyse lik null. Alle hjerneslag skal innlegges AKUTT TIA er hjernens ustabile angina Skal vurderes som Ø-HJELP og som regel legges inn ASA før CT Tidlig utredning, evt carotis-opr og sekundærforebyggende tiltak er essensielt PRIMÆRPROFYLAKSE er god behandling Økt innsats for påvisning og behandling av ATRIEFLIMMER OPPFØLGING av pasienten etter akuttbehandling

Fakta om hjerneslag 15.000 tilfeller hvert år Ca 11.000 førstegangs-slag 3. hyppigste årsaker til død 3180 hjerne (2010) 3340 hjerte (2010) Dominerende årsak til alvorlig funksjonshemming Store økonomiske konsekvenser Et hjerneinfarkt - livstidskostnad 600.000 (2006 – kroner) Anslått årlig kostnad 7-8 milliarder Antallet hjerneslag vil kunne øke med 50% de neste 20 årene pga eldre befolkning Årsak, risikofaktorer og behandlingsprinsipper tilsvarende hjertesykdom Behandling av hjerneslag ”henger” 10 år etter behandling av hjertesykdom Ikke en egen indremedisinsk spesialitet

Fakta om hjerneslag Risikofaktorer Modifiserbare Ikke modifiserbare Hypertensjon (særlig blødning) Atrieflimmer Hyperkolesterolemi/Lipidprofil Røyking Diabetes Hjertesykdom Alkoholoverforbruk Passiv livsstil Overvekt P-piller Kjent trombofili Søvnapnoe Ikke modifiserbare Alder Kjønn (menn>kvinner) Hjertesykdom i familien

Fakta om hjerneslag Atrieflimmer 85.000 har atrieflimmer i dag sannsynlig vis 35000 flere ved bedre screening 240.000 vil ha atrieflimmer i 2040 3000 atrieflimmer-relaterte slag årlig Vil øke til 6-10.000 årlig innen 2040 5% årlig risiko for hjerneslag i snitt Gir store slag 25% mortalitet innen 30 dager Risiko for gjentatt hjerneinfarkt med atrieflimmer er 10-20% årlig 1/3 får ingen behandling 1/3 slutter etter 1 år 1/3 får optimal behandling for å forebygge hjerneslag

Mål og retningslinjer 2010 - NASJONALE RETNINGSLINJER om behandling og rehabilitering ved hjerneslag (Helsedirektoratet) 2012 - Målsetning om trombolyse til 20% av pasienter <80 år - Landsgjennomsnitt 5% Sykehuset Innlandet Felles prosedyrer for trombolyse og behandling av hjerneslag Retningslinjer for Samhandling mellom Sykehus i Helse Sør-Øst

Mål og retningslinjer 2010 - NASJONALE RETNINGSLINJER om behandling og rehabilitering ved hjerneslag (Helsedirektoratet) 2012 - Målsetning om trombolyse til 20% av pasienter <80 år - Landsgjennomsnitt 5% Sykehuset Innlandet Felles prosedyrer for trombolyse og behandling av hjerneslag Retningslinjer for Samhandling mellom Sykehus i Helse Sør-Øst

Mål med behandling Reduserer størrelsen på det akutte hjerneinfarktet Reduserer risiko for nye cerebrale infarkter Bedrer overlevelse og funksjonsnivå

Behandlingsstrategi Primærprofylakse - Fastlege Akutt behandling - Ambulanse/sykehus Utredning i akuttfasen - Sykehus (slagenhet) Sekundærprofylakse - Oppstart i sykehus Rehabilitering - Sykehus, rehabiliteringavdeling, kommune Langtids oppfølging - Fastlege, kommune

Overordnede mål for organisering av slagbehandling Veldokumentert, effektivt og helhetlig behandlingstilbud Ivareta ulike behov gjennom ulike faser fra debut av slagsymptomer akutt behandling rehabilitering forebygging av nye hjerneslag videre oppfølging tilbake til et meningsfylt liv. Behandlingskjede Individuell tilpasning Fleksibilitet Rask identifisering av symptomer og rask reaksjon etter at heletjenesten er varslet Effektive rutiner for diagnostikk, utredning, akuttbehandling og tidlig innsettende rehabilitering i sykehus. Slagbehandling i sykehus bør organiseres i slagenheter Organisert oppfølging i samarbeid med kommunehelsetjenesten sekundærforebygging og rehabilitering, tilpasning til hjemmesituasjon og evt arbeidsliv Organiseringen har stor betydning for den enkelte pasients mulighet til å overleve og til å oppnå et godt funksjonsnivå og god livskvalitet. For helsetjenesten og samfunnet kan god organisering redusere kostnader og effektivisere ressursbruken.

Behandlingskjeden

Primærprofylakse Det er god dokumentasjon for at primærprofylakse forebygger hjerneinfarkt I hovedsak primærhelsetjenestens ansvar, evt i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet ga ut Nasjonale retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer i 2009.

Organisering av prehospitale tjenester ved hjerneslag Akuttmedisinsk tilstand. Skal varsles via 113 Hvis fastlege/legevakt først kontaktes skal de legge pasienten raskt inn, evt uten å bruke tid på undersøkelser. Rød repsons hvis innleggelse mulig <6 timer etter symptomdebut Gul respons hvis innleggelse mulig >6 timer etter symptomdebut Rask innleggelse nødvendig for å kunne tilby trombolytisk behandling. Pasienter som ikke skal ha trombolyse har gevinst av akutt innleggelse i sykehus Befolkningsopplysning om symptomer på hjerneslag reduserer tidsforsinkelser Det samme gjelder utdanning av ambulansepersonell og personell ved AMK-sentraler Skal prioriteres høyt for rask service fra ambulanse, inkl helikopter eller ambulansefly

Organisering av behandlingen i sykehus Sykehus uten slagenhet bør ikke behandle hjerneslag. Anbefaler kombinert slagenhet: 10-15 slagenhetssenger pr 100.000 innbyggere. Rask overføring til slagenhet er den viktigste enkeltkomponenten i organiseringen av behandlingskjeden for slagpasienter Behandling i slagenhet er det eneste behandlingstilbudet som reduserer dødelighet. Reduserer også funksjonshemming på kort og lengre sikt. Undersøkes øyeblikkelig i akuttmottak Høy prioritet mhp nødvendige undersøkelser som billeddiagnostikk og blodprøver Klare prosedyrer for hvem som skal varsles og hvordan, hvilke undersøkelser og prøver som skal utføres og på hvilke tidspunkt. Bidrar til effektiv organisering og bedrer mulighetene for hyperakutte tiltak som trombolytisk behandling.

Krav til en slagenhet En slagenhet skal ha: Egnede lokaliteter tilpasset pasientgruppen Spesialopplært personell Systematisk opplæringsprogram for alle personellgrupper Daglig tverrfaglig samarbeid og ukentlig tverrfaglig planleggingsmøte Standardisert program for diagnostikk, observasjon og akutt behandling Standardisert program og fokus på rehabilitering Standardisert opplegg for informasjon til pasient og pårørende Systematisk planlegging av utskrivning og videre tilbud Rutiner for evaluering og kvalitetssikring Krav til bemanning på slagenheten: 1 fast lege (overlege) i 100% stilling per 5 slagenhetssenger 1 fast slagsykepleier / undervisningssykepleier i 100% stilling per 5 slagenhetssenger 1.5 – 2 sykepleiere per seng på (døgnbasis) 1 fast fysioterapeut i 100% stilling som arbeider integrert i sengeavdelingen per 5 slagenhetssenger 1 fast ergoterapeut i 100% stilling som arbeider integrert i sengeavdelingen per 10 slagenhetssenger 1 logoped per 15 senger

Organisering av tilbudet ved TIA Betydelig økt risiko for hjerneslag de første 1-2 ukene etter TIA. Rask diagnostikk, utredning og sekundærforebygging viktig. TIA-pasienter med fokale utfall som har gått i regress før helsevesenet kontaktes bør henvende seg til fastlege/legevakt og bli vurdert som Ø-hjelp. TIA-pasienter vurdert å ha høy risiko for recidiv eller utvikling av hjerneslag bør innlegges som øyeblikkelig hjelp i slagenhet. TIA-pasienter med lav risiko kan utredes poliklinisk hvis sykehus har organisering og kapasitet til å gjøre dette innen 48 timer. ACBD2 –score (Age, Clinical symptoms, Duration, Diabetes) Lav score (0-3) kan utredes poliklinisk I praksis skal alle TIA-pasienter innlegges som Ø-hjelp. NB – ASA så fort som mulig, ikke vente på CT.

Poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten Viktig og nyttig for pasientens funksjonsnivå, for samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten og for videre optimal oppfølging i kommunehelsetjenesten Anbefaler poliklinisk kontroll 1-3 måneder etter utskrivning. Om mulig organiseres slik poliklinikk i tilknytning til slagenhet og/eller rehabiliteringssavdeling.

Behandling av akutte cerebrale hendelser Prehospitalt: Rask identifisering og umiddelbar innleggelse. Prehospitale tester, som f.eks FAST (Face-Arm-Speech-Test) Ambulansen avgjør om pasient er mulig trombolysekandidat, varlser AMK Under transport kontinuerlig tilsyn og tiltak som ivaretar vitale funksjon og homeostase bør iverksettes Egne prosedyrer AMK/LV – ansvar ved potensiell trombolysepasient Varsle medisinsk turnuslege og assistentlege Laboratoriet Radiograf Sykepleier i akuttmottak Intensiv/hjerteovervåkning

Mottak av pasient i sykehus RASK VURDERING OM PASIENTEN ER AKTUELL FOR TROMBOLYSE Pasienter mellom 18 og 80 år, individuell vurdering >80 år Afasi eller pareser som har vart mer enn 30 minutter uten bedring Ankommer avdelingen innen 3,5 timer etter symptomdebut, dvs kan starte trombolyse innen 4,5 timer Våkne BT under 185/110 Ikke kontraindikasjoner HVIS TROMBOLYSE – EGNE RUTINER

Trombolyse - kontraindikasjoner Nevrologi og blodtrykk Nevrologiske utfall i bedring Betydelige utfall, HIHSS >25 BT >185/110 Epileptiske anfall ved ankomst Røntgenfunn CT: intrakraniell blødning CT: utbredt media-infarkt (over 1/3 av hemisfæren) Kjent CNS-patologi og dårlig regulert diabetes Kjent AV-malformasjon, aneurysme, tumor cerebri Tidligere CNS nevrokirurgi Tidligere hjreneblødning eller SAB Hjerneslag siste 3 mnd Tidl hjerneslag og diabetes Blodsukker <2,8 eller >22 Fare for blødning Kjent blødningstendens, nylig/pågående blødning Trc <100 INR >1,7 eller Heparin siste 48 timer Cancer med blødningsproblematikk Ulcererende GI-sykdom siste 3 mndr Øsofagus-varicer/aneurysmer Større kirurgi eller traume siste 3 mndr Hjertemassasje siste 10 dager Puksjon av ikke komprimerbart kar siste 10 dager Endokarditt/perikarditt/akutt pankreatitt Alvorlig leversvikt Graviditet, fødsel <10 døgn

Behandling og akutt diagnostikk i sykehus (akuttmottak) Diagnostikk i mottak: Anamnese (sosiale forhold, selhvjulpenhet, familieanamnese, tidl hjerneslag/TIA, migrene, diabetes, alkoholbruk, rusmidler, P-piller, Østrogentilskudd, røyking OBS blødningsanamnese, hjerneinfarkt soste 3 mndr, større kirurgi siste 3 måneder, antikoagulasjon Allergier (CT-kontrast, MR-kontrast) Luftveier (frie/ufrie) Respirasjon (frekvens, dybde, SaO2 bør være >95%) Sirkulasjon BT >120, <220. (spesielle regler ved trombolyse) EKG, vurdering av rytme. Klinisk og nevrologisk undersøkelse ila 5-10min GCS og NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) Blodprøver Hb, Lpk, Trc, INR, CRP, Na, K, kreatinin, TropT Hvis trombolyse – Hurtig Hb, INR og Trc Blærescanning, evt kateterisering Lege skal være tilstede når pasienten kommer. Pasienten undersøkes umiddelbart - Varsle slagpost og røntgen-avdeling Kontakte anestesilege hvis GCS<8 eller svikt i vitale funksjoner Umiddelbar vurdering med tanke på andre lidelser enn slag der øyeblikkelig behandling kan være livreddende epiduralt eller subduralt hæmatom, intoksikasjoner, hypoglycemi, coma diabeticum, meningitt og encephalitt. Tidspunktet for klinisk undersøkelse og for ankomst til slagenheten skal dokumenteres i journalen.

Hva som ikke anbefales i akuttfasen Antikoagulasjonsbehandling Unntak forebygging av dyp venetrombose Mekanisk hjerteventil Blodtrykkssenkende behandling Ikke i akuttfasen Ved BT >220/120 for hjerneinfarkt Ved BT > 180/100 for hjerneblødning Andre tilstander, f. eks hjertesvikt Labetalol (Trandate), evt nitroglycerin-infusjon ved bradycardi Operasjon ved blødning i storehjernen Bør som regel ikke opereres

Nevroradiologi ved (mistanke om) hjerneslag Snarest Cerebral CT eller Cerebral MR, i første rekke for å utelukke blødning. Vurdering for i.v actilyse/intervensjonsradiologi CT-angiografi eller MR-angiografi (inkl. precerebrale kar) Pasienter som er aktuelle for Actilyse skal ta CT-angio, evt. MR-angio i sammenheng med CT/MR-undersøkelsen. Nyresvikt og kontrastmiddelallergi er kontraindikasjoner. MR Tas ikke rutinemessig, men vurderes ved utypiske utfall, mistanke om bakreskallegropspatologi uten klare utfall.

Diagnostikk/utredning i slagenheten Tilpasses de undersøkelser gjort i mottak. Ny vurdering av Vitale funksjoner Kardiologisk status Nevrologisk status, inkl NIHSS Temp Glukose Vurdere differensialdiagnoser Feber og/eller hypotensjon CNS-infeksjon, sepsis Vurdere spinalpunksjon

Behandlingstiltak og observasjoner de første 24 timer Antitrombotisk behandling: ASA 250-300mg til alle med hjerneinfarkt som ikke får trombolyse. (ikke ved allergi) Akutt hjerneinfarkt og atrieflimmer ASA initialt Peroral antikoagulasjon etter 3-7 dager, avhengig av infarktstørrelse (hemorrhagisk transformasjon) Samtidig stor risiko for venøs tromboembolisme ASA + LMWH (Fragmin, Klexane) ASA ladningsdose (250-300mg) ved nytt hjerneinfarkt på platehemming Marevaniserte pasienter – ASA 250-300mg hvis CT ikke viser blødning Monitorering 12-24 timer etter innleggelse, lenger hvis ustabil pasient Hjerterytme (Telemetri) BT x4 pr døgn Temp x2 per dag Respirasjon – SaO2 x4 pr døgn Blodsukker x4 pr døgn Kontroll av fysiologisk hemostase: Oksygentilskudd ved SaO2 <95% Paracetamol v/temp >37,5 grader Insulin ved blodglukose >8-10mmol/l IV væske (Ringer,NaCl) 1000-2000ml med mindre symptomatisk hjertesvikt Tromboseprofylakse – i utgangspunktet til alle slagpasienter Kontraindisert første 24t etter trombolyse Utelates første 2 dager etter intracerebral blødning Ikke til antikoagulerte pasienter med INR >2

Behandlingstiltak og observasjoner de første 24 timer Ved hjerneblødning Kontakte nevrokirurgisk avd Rikshospitalet ved stor hemisfæreblødning (3-6cm) og fallende bevissthet/hernieringstegn Lav terske ved cerebellær blødning (økt risiko for herniering) Marevan-assiosiert hjerneblødning Konakion 10-20mg langsom iv Faktor-konsentrat (Octaplex) til INR <1,5 (2,0 ved mekanisk hjerteventil) Alternativt 2-4 enheter plasma hvis Octaplex ikke tilgjengelig Antibiotika Lav terskel for antibiotika hvis feber. Antiepileptika Ikke ved et enkelt krampeanfall Indisert ved gjentatte anfall

Behandlingstiltak og observasjoner de første 24 timer Svelgvansker/ernæring Standarisert screening for svelgvansker tidlig etter innleggelse, før peroral ernæring blir gitt Ved svelgvansker vedvarende over 24 timer – nasogastrisk sonde Tidlig mobilisering Alle slagpasienter bør mobiliseres ut av seng innen 24 timer etter innleggelse. Komplikasjoner Alle pasienter skal systematisk observeres mhp komplikasjoner Informasjon Pasient og pårørende bør få informasjon om diagnostikk, behandling og videre tiltak Andre tiltak Pasienter <60 år med sannsynlig utvikling av malignt hjerneødem og pasienter med lillehjerneblødning med klinisk forverring bør overføres til senter med nevrokirurgisk ekspertise og vurderes for nevrokirurgisk intervensjon

Videre utredning av hjerneinfarkt og TIA Hensikten med disse undersøkelsene er å si noe om etiologien bak hjerneslaget, da dette er av betydning for videre behandling (sekundærforebyggende behandling) Kardial embolikilde Antikoagulasjon Ikke kardial embolikilde Dobbelt platehemming (ASA+Dipr Behandlingstrengende carotis-stenose Ultralyd halskar (Doppler/Triplex) Utføres tidlig av alle pasienter med hjerneinfarkt eller TIA (2-3 døgn) Kan unnlates hvis fravær av behandlingsmessig konsekvens CT-angio/MR-angio med kontrast Ved vurdering for carotis-operasjon Hjerteundersøkelser EKG tas av alle 24-timers EKG ved mistanke om paroxystisk atrieflimmer Ekko-cor Ved mistanke om kardial embolikilde Hjerneinfark eller TIA fra flere kargebeter Tidligere hjerteinfarkt eller EKG ved sekvele etter hjerteinfarkt Klinisk hjertesvikt eller hjerteventil Pasienter <60 år uten kjent årsak til infarkt/TIA bør prioriteres

Videre utredning av hjerneinfarkt og TIA Utredning av risikofaktorer Hypertensjon Hyperlipidemi Diabetes mellitus Levevaner Blodprøver som bør tas Hb, CRP, trombocytter, total-kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, triglycerider, fastende blodsukker, HbA1c, kreatinin og elektrolytter. Evt. trombofili-prøver (Rutinemessig trombofili-utredning ikke indisert) Evt. revmaprøver hvis det ikke er andre kjente risikofaktorer Evt. ortostatisk BT-måling Evt. 24 timers EKG (lav terskel) Ved behov: EEG, vurdering av nevrolog, øyelege, ØNH-lege

Utredning ved hjerneblødning CT-angio aneurysmer eller karmalformasjoner Kontroll MR eller CT etter 1-3 måneder For å avklare blødningsårsak dersom dette ikke avklares i akuttfasen Vurdering av risikofaktorer Hypertensjon Alkoholanamnese Medikamentanamnese Blødningstendens

Sekundærforebygging ved hjerneinfarkt og TIA Levevaner Råd og veiledning om endringer i levevaner Røykeslutt, økt mosjon, kostendringer, vektreduksjon ved overvekt Karotis-operasjon Hjerneinfarkt eller TIA med mild til moderat sekvele lokalisert i fremre kretsløp Stenose >70% Stenose 50-69% hos selekterte pasienter Operasjon bør skje innen 14 dager Operasjon ved asymptomatisk karotisstenose anbefales som hovedregel ikke Blodtrykkssenkende behandling Behandlingsmål <140/90mmHg Unge pasienter og pasienter med stor vaskulær risiko tilstrebes BT<130/80mmHg, med mindre bivirkninger Ingen dokumentasjon vedr valg av medikamenter Kombinasjonsbehandling ofte nødvendig

Sekundærforebygging ved hjerneinfarkt og TIA Antitrombotisk behandling Ingen kardial embolikilde Dobbelt platehemming ASA + Dipyridamol Plavix monoterapi ved intoleranse for ASA eller dipyridamol ASA monoterapi ved intoleranse for både dipyridamol og klopidogrel Kardial embolikilde Antikoagulasjon Warfarin eller nye perorale antikoagulanter Hjerneinfarkt/TIA + hjerteinfarkt Initialt LMWH, evt i kombinasjon med ASA/klopidogrel Antikoagulasjon + ASA i minimum 3 måneder Mekanisk hjerteventil Antikoagulasjon + ASA hvis cer infarkt/TIA med adekvat INR PFO (patent foramen ovale), hjertesvikt, aortaklaffefeil ASA+dipyridamol fremfor antikoagulasjon

Sekundærforebygging ved hjerneinfarkt og TIA Lipidsenkende behandling Ingen klare behandlingsgrenser LDL >2,0 bør tilbys statinbehandling Behandlingsmål – LDL <2,0mmol/l Eldre >80 år , svak dokumentasjon, individuell vurdering

Sekundærforebygging ved hjerneblødning Begrenset kunnskapsgrunnlag for medikamentell sekundærprofylakse Blodtrykksbehandling som ved infarkt Levevaner Begrenset alkoholkonsum

Rehabilitering Rehabilitering under oppholdet i slagenheten Tverrfaglig rehabilitering starter allerede første dag etter innleggelsen på slagenheten. Ergoterapeut og fysioterapeut gjør vurderinger av kognitiv og motorisk funksjon etter standardiserte metoder og setter i gang tiltak for oppfølging. Utredning Definere mål i samarbeid med pasient og pårørende Utarbeide plan for gjennomføring Ved dysfagi og språk/taleproblemer skal pasienten tidligst mulig bli vurdert av logoped, og det startes behandling som ofte må fortsette etter utskrivelsen. Pasienten meldes til kommunehelsetjenesten så tidlig som mulig. Mild og moderat funksjonssvikt utskrives direkte til hjemmet Oppfølging av ambulerende team Evt rehabiliteringstilbud i hjemmet Ved behov for rehabilitering i sykehus etter akuttfasen Rehabiliteringsavdeling

Informasjon (under oppholdet og ved utskrivelsen) Slagenheten skal ha et eget informasjonsopplegg for pasient og pårørende minst ett avtalt møte med de pårørende under oppholdet. Informasjon skal skje på en slik måte at pasient og pårørende har grunnlag for, så vidt mulig, å delta i beslutninger vedrørende utredning, behandling og rehabilitering. Som et minimum bør pasient og pårørende få informasjon når den diagnostiske avklaring er utført samt en grundig informasjon omkring utskrivningen Samtale ved utskrivelsen skal foregå i enerom, gjerne med pårørende til stede. Pasienten skal få med seg foreløpig (evt. endelig) epikrise dersom han / hun utskrives til hjemmet.

Informasjon (under oppholdet og ved utskrivelsen) Momenter som det oftest er behov for å informere om: Plan for rehabilitering og hjelp i hjemmet Kost (unngå overvekt) (mye frukt, grønnsaker, kostfiber, fisk og magre melkeproduktuer) Fysisk aktivitet (det anbefales utholdenhetstrening 1-3 ganger per uke eller mer, helst minimum 30 minutter hver gang) Røyking (anbefale røykestopp) Alkohol (moderat forbruk) Evt. flyreiser (ikke første 2 uker) Kontroll hos fastlege (optimal sekundærprofylakse) Henvisning til spesialundersøkelser (som øyelege/nevrolog/ØNH / geriater/nevropsykolog) Resepter Sykemelding Førerkort. Alle pasienter med hjerneslag og TIA skal ha kjøreforbud. Pas. skal ha skriftlig informasjon om dette. Pasientens fastlege avgjør når kjøreforbudet kan oppheves. Fastlegen kan evt. søke et kjørevurderingsopphold på rehab.institusjon ved usikkerhet om egnethet for bilkjøring. Når kjøreforbudet åpenbart vil vare mer enn et halvt år, skal Helsetilsynet ha skriftlig melding. Landsforeningen for slagrammede

Fastlegens rolle i moderne behandling av hjerneslag Ivareta primærprofylakse OBS Atrieflimmer Informasjonsbrosjyrer om hjerneslag på kontoret Henvise alle hjerneslag og suspekte TIA til akutt innleggelse Følge opp sekundærprofylakse og rehabilitering etter utskrivelse fra sykehus Fange opp evt senkomplikasjoner og henvise til egnet instans