CP konferansen 2008: Ta del Cerebral parese og omfattende hjelpebehov Medisinske problemstillinger og tiltak årsaker, klassifisering, forekomst behandling av spastisitet, feilstillinger, epilepsi og kognitive vansker tverrfaglig habilitering --------------------------------------------------------------------- motorikk autonome funksjoner: temp., smerte, søvn sikling ernæring / kosthold alternativ kommunikasjon NTNU Det medisinske fakultet

Hvem er jeg? Cand med UiO i 1984, turnus i Volda og Vanylven Barneklinikken RiT 1986-1996, spesialist i barnesykdommer i 1992 Subspesialist i nyfødtmedisin og barnenevrologi/habilitering Doktorgrad ved NTNU i 1997: Oppfølging av VLBW med MRI Overlege HABU/Barneavdelingen i Arendal 1996-2006 Bistilling som førsteamanuensis ved NTNU fra 2002 Ansatt i professorat i barnehabilitering ved NTNU NTNU Det medisinske fakultet

Cerebral parese Ingen sykdom, men et symptomkompleks Klinisk symptombilde som gir en/flere funksjonshemning(er) (disabilities/handicap) Hjerneaffeksjon som medfører svekket muskelstyrke og muskelkontroll, og dermed nedsatt motorisk funksjon / bevegelseshemning Tidspunkt for påvirkning / skade avgjør lokalisasjon / type / alvorlighetsgrad CP Patogenese: skille mellom terminbarn og premature (for tidlig fødte) Betydelig økt risiko hos premature NTNU Det medisinske fakultet

Hva har skjedd de siste årene – CP generelt? Funksjonell klassifisering: GMFCS systemet (1997) Individualisert behandlingsstrategi, kombinasjoner av behandlinger, tiltak/trening mer funksjonsrettete / målbaserte Tverrfaglig tilnærming: habilitering, ortopediklinikker Nye behandlingsstrategier: antispastisitetsbehandling Databasert ganganalyse som hjelpemiddel i vurderingene om ”rett” behandling til ”rett” tid Alternative kommunikasjonshjelpemidler / IT hjelpemidler NTNU Det medisinske fakultet

Hva har skjedd innen CP ”forskningen”? Årsaksmekanismer: Bildediagnostikk + langtidsoppfølginger Basalforskning / dyrestudier / cellenivå ”Ny” CP definisjon SCPE: Nasjonale CP registre i flere land Forskning (epidemiologisk og klinisk) Evaluering av behandlingsregimer: ”gamle” (Bobath, Doman, Petø etc.) ”nye” (Cochrane-rapporter: Botox, Baclofen) Intensiverte tilbud / tidligintervensjon NTNU Det medisinske fakultet

CP – ny definisjon Cerebral palsy (CP) describes a group of disorders of the development of movement and posture causing activity limitation that are attributed to non-progressive disturbances that occurred in the developing fetal or infant brain. The motor disorders of cerebral palsy are often accompanied by disturbances of sensation, cognition, communication, perception, and/or behaviour and/or by a seizure disorder.   NTNU Det medisinske fakultet

Hvorfor har barn med CP tilleggsvansker? Hjerneskaden per se Hos for tidlig fødte barn: Skader i dyp nervefiber-substans Hjerneområdenes forbindelser/nervebaner er skadet Kommunikasjonen mellom hjerneområder svekkes, også områder som ikke primært har med motorikk å gjøre Hos barn født til termin: Dersom surstoffmangel-skade: Omfattende skader som i tillegg til motoriske hjernebarkområder inkluderer skader av nervefibersubstans, men også skader av andre hjernebarkområder, dype hjernenervekjerner og lillehjernen NTNU Det medisinske fakultet

NTNU Det medisinske fakultet

Nagae LM et al. NTNU Det medisinske fakultet

Cerebral parese og omfattende hjelpebehov Hvilke barn er dette? GMFCS nivå (III)IV-V ”alle” CP barn (?) Hvor mange? Hva slags vansker har disse? ”Medisinske” problemstillinger Palisano, R., Rosenbaum, P. et al. Dev Med Child Neurol 1997; 39:214 NTNU Det medisinske fakultet

Hvor mange CP barn har omfattende hjelpebehov? GMFCS nivå 1 or 2: 160 barn (55%) 56% unilat. spastisk, 32% bilat., 8% ataktisk CP GMFCS nivå 3: 48 barn (17%) 75% bilat. spastisk CP GMFCS nivå 4: 58 barn (20%) 66% bilat. spastisk, 19% dyskinetisk GMFCS nivå 5: 23 barn (8%) 65% bilat. spastisk, 22% dyskinetisk Eur J Paediatr Neurol. 2008 Jan;12(1):4-13. NTNU Det medisinske fakultet

CP og tilleggsproblematikk Mental retardasjon: 52% (40-70%) Synssvekkelse: 28% (10-39%) Tale/Språkproblemer: 38% Hørselssvekkelse: 12% (4-15%) NTNU Det medisinske fakultet

CP subtype og tilleggshandicap Mono/Hemi Ataxi Kvadri Dyskinesi Mental retardasjon 11% 44% 39% 53% Talevansker 9% 40% 44% 100% Alvorlig synssvekkelse 2% 0% 8% 0% Alvorlig hørselsnedsettelse 2% 7% 5% 6% Epilepsi 19% 27% 30% 42% Ernæringsvansker 8% 20% 42% 94% ----------------------------------------------------------------------------------------- Andersen GL, et al. CP in Norway. Eur J Paediat Neurol 2007 NTNU Det medisinske fakultet

Tilleggshandicap bestemmer livslengde NTNU Det medisinske fakultet

CP og medisinske tilleggshandicap Mental retardasjon / generelle lærevansker Spesifikke lærevansker Epilepsi Forsinket vekst Ryggdeformiteter Nedsatt syn og hørsel Forsinket/manglende talespråk Sensibilitetsforstyrrelser Atferdsproblematikk Andre: Sikling, inkontinens, lungeproblematikk NTNU Det medisinske fakultet

CP – motoriske konsekvenser, behandlingsstrategier, anbefalinger Nedsatt muskelkraft Svekket muskelkontroll Vansker med forflytning Ufrivillige bevegelser Svekket koordinasjon/samspill mellom muskelgrupper Nedsatt finmotorikk Vansker med kraftdosering Endret muskelspenning (tonus: for høy/lav, varierende) Spastisitet, innskrenket bevegelsesutslag, kontrakturer Spasmer NTNU Det medisinske fakultet

CP og anti-spasme behandling Fysikalsk behandling: aktive og passive tøyninger Gipsing Ortoser/skinner Baklofen po, diazepam Botox intramuskulære injeksjoner Baklofen-pumpe behandling Dorsal rhizotomi NTNU Det medisinske fakultet

Baklofen pumpe behandling Intratekal Baklofen (ITB): brukt fra 1984 ved spinale skader (Penn et al.), fra 1991 ved CP (Albright et al.), deponering av medisin i spinalvæsken via reservoar Siste tiår: økende bruk til personer med CP, også barn Effekt av behandlingen: Mange enkeltstudier viser effekt, ikke laget noen Cochranerapport ennå, selv om protokoll er utarbeidet (Rice & O’Donnell 2004) Effektivitet, utkommevariabler, redusert behov for kirurgi (?), sikkerhet ved bruk, cost-benefit vurderinger NTNU Det medisinske fakultet

Baklofenpumpe – fordeler med behandling Effektiv medisin mot spasmer/spastisitet, hjelper også ved dystonier, bedrer søvn / søvnkvalitet Kontinuerlig tilførsel av medisin direkte til CNS, unngår systembivirkninger Dosen kan individualiseres, økes eller trappes ned ut fra effekt kontra bivirkninger Dose døgnvariasjon er mulig Færre bivirkninger enn peroral behandling NTNU Det medisinske fakultet

Baklofen-pumpe behandling Hvem er kandidat for baklofen-pumpe? Alvorlig spastisitet som affiserer armer, bein eller begge deler Spastisitet som innvirker på personlig stell, pleie, søvn Smertefulle spasmer Barn/unge eldre enn 4 år Personer som har profittert på prøvedose med Baklofen Personer som har god nok styrke i nakke/kroppsbol NTNU Det medisinske fakultet

Botoxbehandling ved spastisk CP Cochrane rapport 2007: Basert på 3 studier, synes å være effekt av Botoxbehandling av spastisk muskulatur i underekstremitetene. Cochranes rapport 2007: Basert på 2 studier, usikker effekt av Botoxbeh av overekstremitetene Flere RCS er nødvendig for å vurdere effektivitet, cost-benefit, langtidsbivirkninger etc. Botox pluss intensiv fysikalsk trening Botox kombinert med gipsing synes lovende NTNU Det medisinske fakultet

CP og muskel-skjelett komplikasjoner De fleste barn med CP vil få forstyrrelser/ komplikasjoner i muskel-skjelett apparatet (struktur, funksjon). De vanligste komplikasjonene: kontrakturer (equinus, fleksjonsdeformiteter i hofter og knær), vridning/torsjonsforandringer i lange rørknokler ( lårbein/leggbein), leddaffeksjoner/luksasjoner (hofteluksasjon and fotrotsaffeksjon). Skoliose (ryggskjevhet), ofte kombinert med torsjon NTNU Det medisinske fakultet

CP og utvikling av ryggskjevhet Økt risiko særlig hos: jenter, spastisk kvadriplegi, assosierte vansker, manglende sittebalanse, manglende gangfunksjon Spinale ortoser forhindret ikke utvikling av skoliose hos de med spastisk kvadriplegi (Miller et al. 1996) Myke spinale ortoser bedret sittefunksjon og ga bedret bruk av armene/hendene (Letts 1992) Skjevheten fortsetter å øke med årene NTNU Det medisinske fakultet

CP og hofteluksasjon Adduktor-spastisitet og skoliose som årsak til hofteluksasjon (Sherrand 1975) Viktig at rullestol-avhengige med CP har en smertefri sittestilling. Lukserte hofter gir smerter hos mer enn 50% (Cooperman 1987). NTNU Det medisinske fakultet

Hofteluksasjon: Gradvis utvikling 12 år gammel jente med Spastisk kvadriplegi Samme pasient etter 5 år. Venstre hofte er luksert. Sauser et al. AJR 1986; 146 NTNU Det medisinske fakultet

Nytteverdi av ortopediske hjelpemidler/inngrep Sitteortoser: lettere håndtering, vertikal posisjon, bedre støtte av truncus gir bedre hodekontroll, forhindrer (ikke?) økende skoliose/ryggskjevhet, bedre lungefunksjon (?), kan justeres etter behov Indikasjoner: dårlig hode- og kroppsbol-kontroll, manglende eller besværet sittebalanse, postoperativt for å opprettholde symmetrisk hofteabduksjon (Hopkins 1992) Obs lungefunksjon og hvordan barnet tolererer bruken av ortosen NTNU Det medisinske fakultet

CP og generelle lærevansker En viss sammenheng mellom CP type og mental retardasjon (MR) Høyere forekomst av MR ved spastisk kvadriplegi enn ved hemiplegi Korrelasjon mellom grad av motorisk affeksjon og grad av kognitiv affeksjon gjelder for spastisk CP, ikke i samme grad for dyskinetisk CP Økt forekomst av generelle lærevansker dersom: Epilepsi, patologisk EEG, patologisk cerebral MRI, andre tilleggsvansker NTNU Det medisinske fakultet

Intellektuell funksjon hos premature med CP IQ Spastisk diplegi Kvadriplegi ----------------------------------------------------------------------- Normal el. > 70 68% 14% Lett / moderat MR 15% 21% Alvorlig MR 17% 54% ------------------------------------------------------------------------ G Andersen et al. 2007: Alle med CP: 31% med mental retardasjon NTNU Det medisinske fakultet

CP og generelle lærevansker forts. CP barn: vanskelig å teste kognitivt Vansker med utføringstester mer enn verbaltester: Motoriske vansker, perseptuelle vansker, synsvansker ”cerebralt” tempo er nedsatt Differansen mellom resultater på utføringstester kontra verbaltester øker med alderen Lateralitet ved hemiparese har en betydning: Høyresidig hemiparese: økte verbalvansker NTNU Det medisinske fakultet

CP og sansedefekter Økt forekomst av synsvansker (28%) hos barn/unge med CP Skjeling, svekket syn ett / begge øyne, nystagmus, refraksjonsfeil, andre synsutfall, kortikale synsvansker Visuelle perseptuelle vansker (særlig premature med PVL) Økt forekomst av hørselsvansker (12%) hos barn/unge med CP Særlig dersom CP assosiert med prematuritet, meningitt eller alvorlig surstoffmangel ved fødselen Økt forekomst dersom samtidig mental retardasjon Nyfødt-screening er viktig for tidligdiagnose NTNU Det medisinske fakultet

CP og epilepsi Ca 45% av barn med CP har epilepsi Epilepsiforekomst er avhengig av CP type: Spastisk kvadriplegi: 50-94% hadde epilepsi Hemiparese: 30%, diplegi / ataxi: 16-27% Epilepsi debuterer tidlig hos barn med CP, 47% debuterer i første leveår (10% hos ikke-CP barn) Oftere neonatale kramper (19% vs 3%) Oftere status epilepticus (16% vs 1.7%) Oftere behov for flere ulike antiepileptika (30% vs 7%) Færre blir anfallsfrie (37% vs 90%) NTNU Det medisinske fakultet

CP og spesifikke lærevansker Øye-hånd koordinasjon Visuelle vansker Persepsjonsvansker Eksekutive vansker Hukommelse Oppmerksomhetsvansker Tempo Økt trettbarhet Obs epilepsi NTNU Det medisinske fakultet

Spesifikke lærevansker hos barn med CP Ujevn kognitiv profil – total IQ (sum) blir meningsløs ”sterke” og ”svake” sider i profilen Barn med alvorlig CP: sterke sider kan bli overvurdert Barn med lett CP: svake sider kan bli undervurdert Svake sider: Konsentrasjonsvansker (svekket vedvarende oppmerksomhet) Kompleks bearbeiding/planlegging/strukturering Gjennomføring (redusert tempo, økt trettbarhet) Redusert korttids/arbeidsminne (trenger gjentakelser/repetisjoner) NTNU Det medisinske fakultet

NTNU Det medisinske fakultet

CP og tale/språk-vansker Tale/språkvansker hos vel 1/3 av barn/unge med CP Munnmotoriske vansker, artikulasjonsvansker, vansker med å kontrollere lydproduksjon Vansker med språkforståelse: sosialt språk / sosial codex, mental retardasjon legger begrensninger Munnmotoriske vansker spise/svelgvansker kan føre til underernæring/redusert vekst Aspirasjon kan føre til lungeproblemer Reflux kan føre til aspirasjon og til dårlig tannstatus Sikling: sosialt handicap, nedsatt selvfølelse NTNU Det medisinske fakultet

CP og gastro-øsofageal reflux (GØR) GØR gir emaljeskader på tenner, vanskeliggjør ernæring / vekst, oppkast, kan gi lungeproblematikk dersom kombinert med aspirasjon Svensk studie (Gustafsson & Tibbling. Acta Paediatr. 1994) 32 barn med alvorlig CP, gj.sn. alder 11.2 år 24 timers pH registrering Resultat: 47% mild reflux, 32% moderat/alvorlig reflux Ca 1/3 hadde motilitetsavvik i spiserøret 40% hadde jernmangel, 15% var anemiske NTNU Det medisinske fakultet

CP og lungeproblematikk Vanligste årsak til sykehusinnleggelse for CP barn (sammen med epilepsi) Oftest CP GMFCS IV og V (spastisk kvadriplegi) Lungeproblematikk pga: Svekkelse av pustemuskler, svekket hosterefleks, stiv brystvegg, evt. kroniske lungeforandringer etter prematuritet, kroniske betennelsesreaksjoner pga aspirasjon pga svelgvansker /munnmotoriske vansker, gastro-øsofageal reflux Behandling: Sekretmobiliserende behandling (inhalasjoner, Cough Assist) Antibiotika ved mistanke om bakterielle forverrelser (CRP, rtg) NTNU Det medisinske fakultet

Behandling av CP barn med tilleggsvansker Motoriske programmer alene er ikke nok Motoriske handicap kan i stor grad kompenseres Kartlegging, hjelp og tilrettelegging ut fra sansemessige, kognitive og perseptuelle ressurser er viktig for opplevelse av livskvalitet, sosial tilhørighet og grad av egenledelse (mer viktig enn motoriske forhold?) Tverrfaglig tilnærming - habilitering Hvordan ”behandle” kognitive og perseptuelle vansker? NTNU Det medisinske fakultet

NTNU Det medisinske fakultet

Alvorlig CP med tilleggshandicap: Anbefalinger Tverrfaglig utredning, inkludert kognitiv utredning Nøye eksaminasjon mtp epilepsi, evt. utredning Ved epilepsi: regelmessige spesialistkontroller, vurdere SSE dersom dårlig anfallskontroll eller mistanke om subklinisk aktivitet. Obs nattlig epi-aktivitet. Keppra? Vagusstimulator? Epi-kirurgi? Ketogen diett? NTNU Det medisinske fakultet

Alvorlig CP med tilleggshandicap: Anbefalinger Syns- og hørselsutredning Utredning mtp spesifikke konsentrasjons- og oppmerksomhetsvansker Utelukke depresjon, psykolog/psykiater-samtaler Bassengtrening, evt. ridning Deltakelse: sosialt, grupper, treningsopphold, fritid Beitostølen helsesportsenter, Frambu sommeropphold Ungdomsgrupper / ungdomssamlinger NTNU Det medisinske fakultet

CP: behandlingsplan Standardiserte oppfølgingsprogrammer kontra IP, evt. begge deler? Aspekter av behandlingen: Fysikalsk program: styrke, balanse, koordinasjon, basseng, rideterapi, strekkeøvelser (passive og aktive), gruppeopphold, sport/fritidsaktiviteter ADL program: funksjonstrening, målrettet trening, hjelpemidler Kognitivt program: Tilpasset undervisning/stimulering, ekstraressurser barnehage/skole, PPT Psykologbistand Tale/svelging/spising/ernæring: Tverrfaglige team NTNU Det medisinske fakultet

CP: behandlingsplan forts. Tekniske hjelpemidler: sitte, gange, løfting, pleie Stol, walker, rullator, ortoser/skinner, korsett, sitteskall Kommunikasjonshjelpemidler: Pc, talemaskin, pictogram, BLISS Medikamenter: Epilepsi, spastisitet, GØ-reflux, ADD, smerter, lungeproblematikk Kirurgi: korrigerende inngrep i ekstremiteter, rygg, antireflux operasjon, epilepsikirurgi, PEG (”knapp”) NTNU Det medisinske fakultet

Hvilke fagpersoner må/bør inn? Tverrfaglig barnehabiliteringsteam på 1. og 2.linjenivå Barnelege/barnenevrolog står sentralt da komplisert habilitering inkluderer avansert (barne)medisin Ortoped /ortopedingeniør Øyelege, evt. ØNH lege Ernæringsfysiolog Logoped Tannlege Fastlege / helsesøster / PPT Evt. nevrokirurg NTNU Det medisinske fakultet

NTNU Det medisinske fakultet

Dorsal rhizotomi Virkningsmekanisme: ”By cutting I-a sensory fibers, selective dorsal rhizotomy decreases spasticity by decreasing reflexive motoneuron activation, which is thought to result from the lack of descending fiber input.” NTNU Det medisinske fakultet

Epilepsi: forekomst 0.5-1% av befolkningen har epilepsi Blant utviklingshemmede: 20% har epilepsi Pasienter med epilepsi: 20% er utviklingshemmet Økt forekomst av epilepsi med graden av funksjonshemning, 59% av dypt retarderte, CP ca 30-40% med epilepsi 1 % epilepsi 1 % mental retardasjon 20% NTNU Det medisinske fakultet

ITB – Hva har ulike studier vist? Redusert muskeltonus/spastisitet (Albright 1993, Meythaler 2000, Campell 2002) Bedret muskelfunksjon (Gerszten 1997, Campell 2002), også i overeks (Albright 1993) Bedret gangfunksjon (Gerszten 1997) Bedret atferd, sittefunksjon og pleiebetingelser (Armstrong 1997) Måloppnåelse helt (72%) og delvis (94%), ingen endring på GMFM eller PEDI (Campell 2002) 95% av hjelperne var fornøyde (Gooch 2004) NTNU Det medisinske fakultet

Baklofenpumpe - komplikasjoner Operasjonskomplikasjoner: anestesi, blødning Brudd på kateteret: økende spastisitet Infeksjon: lokale infeksjonstegn, feber, slapphet, sløvhet, kvalme og oppkast, hodepine For lav dose: liten/ingen effekt av behandlingen, økende spastisitet For høy dose: slapphet, svimmelhet, hypotoni, urinretensjon, obstipasjon, svekket pusting, synsforstyrrelser NTNU Det medisinske fakultet

CP og bildediagnostikk The AAN 2004 praksisveileder anbefaler bildediagnostikk / neuroimaging "to establish that a brain abnormality exists in children with CP, that may, in turn, suggest an etiology and prognosis.” MRI foretrekkes framfor CT scanning. Nyere forskning anbefaler at hjerne MRI gjøres hos alle barn med CP eller mistenkt CP 89% av CP barn har patologisk MRI (Bax, 2006). NTNU Det medisinske fakultet Russman & Ashwal. Sem Ped Neurol:11 (2004)