Medikamentell behandling av gamle Overlege Jørgen Ibsen, Slagenheten, Ringerike sykehus April 2012

Pasientkasus Mann f. 32, gift, bor med kone Alzheimers demens (Huk.pol. –99) Angina pectoris, hypertensjon, nyresvikt, ulcus-sykdom, epilepsi Innlegges fra Ger. pol for utredning av gangbesvær, svimmelhet, kvalme, og økende mental svikt

Medikamenter ved innkomst Aricept 5mgx2 Norvasc 5 mg x1 Tenormin 25 mgx1 Cozaar 50 mgx1 Sarotex 20 mg vesp Imovane 5 mg vesp Sobril 10 mgx2 Vallergan 10 mg vesp Tramadol 50 mgx2 Paralgin Forte 1x4 Somadril 350 mgx2 Stemetil 5 mgx3 Afipran 10 mgx3 Ranitidin 300 mgx2 Nitro-Dur 5 mg plaster Lamictal 75 mgx2

Medikamentell behandling hos gamle - spesielle utfordringer Polyfarmasi og interaksjoner Endret farmakokinetikk/dynamikk Endret distribusjonsvolum Nedsatt nyrefunksjon ”Andre” bivirkninger (delirium, anorexi, asteni med mer)

Spesielle utfordringer (2) Primærprofylaktisk behandling? Endret indikasjonsstilling (eks AF) Fravær av studier på gamle Svekket baroreseptorrefleks Mere ”sårbar” AV-knute Svekket kompensasjon (Bl.sukker, BT)

Normale endringer hos eldre Generelt lavere kroppsvekt, særlig muskelmasse GFR reduseres med 1% årlig fra ung voksen alder ”Alle” over 85 år har moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon Gradvis økning av kroppens relative fettmengde på bekostning av intracellulært væskevolum Ofte lav albumin

Konsekvenser (1) Bruk f.eks Cochroft-Gault formel for å estimere GFR Forsiktighet med legemidler som nedsetter GFR ytterligere NSAID, ACE-hemmere Forsiktighet med legemidler med smalt terapeutisk vindu som utskilles renalt -Aminoglycosider, digoxin, lithium

Konsekvenser (2) Reduserte doser av legemidler som utskilles renalt ACE-hemmere, metformin, allopurinol, spironolakton, sotalol Legemidler som skal virke lokalt i blæren (feks nitrofurantoin) trenger høyere dosering

Konsekvenser (3) Lav albumin gjør at plasmabundne legemidler (eks. digitoxin) får høyere fri fraksjon Overdosering tross normal serum-konsentrasjon! Konkurranse om plasmaproteiner For legemidler som doseres etter serum- konsentrasjon styre mot laveste tredel av referanseområde

Konsekvenser (4) Fettløselige legemidler får et større distribusjonsvolum og utskillelsen forsinkes og får dermed lengre virketid Benzodiazepiner, furosemid, doxazosin, ASA Vannløselige legemidler når raskere høy plasmakonsentrasjon og får kortere virketid Enalapril, levodopa, paracetamol, ketoprofen

Konsekvenser (5) Alle midler som senker blodtrykket gir også ortostatisme grunnet svekket baro- reseptorrefleks Økt tendens til blokkeringer ved midler som virker på AV-knuten (beta-blokkere, digitalis, verapamil) grunnet økt sårbarhet for ischemi

Praktiske råd ”Start low, go slow” Hyppigere serumkonsentrasjonsmålinger Ved påvisning av sub-terapeutisk nivå hos ubesværet pasient bør en vurdere seponering (eks teofyllin, digitalis) Hyppig måling av legemiddeleffekt INR, Glukose, BT-måling, Krnn, EKG med mer.

Medisineringssvikt hos gamle Mange legemidler øker faren for feil Sansesvikt (syn, hørsel) vanskeliggjør kommunikasjon Problemer med å åpne blister-pakninger, medisinglass osv. Problemer med insulinsprøyter, øyedråper, inhalasjons-preparater Kognitiv svikt!

Bivirkninger hos gamle Hver tiende innleggelse av gamle i sykehus er legemiddelrelatert Oppfattes ofte som sykdom Vanligst er parkinsonisme og delirium Bivirkninger vanlig medvirkende årsak til fall/brudd

Forhold som øker bivirkningsrisiko Høy alder med nedsatt eliminasjon av medikamenter gjennom lever/nyrer Sykdom i de samme organer Bruk av legemidler med liten forskjell på terapeutisk og toxisk dose (digitalis mm.) Polyfarmasi og interaksjoner

Vanlige bivirkningsproblemer (1) Digitalis Anoreksi, vekttap, synkoper, delirium Diuretika Ortostatisme, dehydrering, DM (tiazider), hyponatremi NSAID/ASA Ulcus, væskeretensjon, nyresvikt, diare Opiater Obstipasjon, delirium

Vanlige bivirkningsproblemer (2) Benzodiazepiner Diazepam særlig lang halveringstid Sedasjon, fall, delirium ”Alle blodtrykkssenkende medisiner” Ortostatisme, fall Ca-antagonister ankelødemer

Vanlige bivirkningsproblemer (3) Steroider Væskeretensjon, delirium, ulcus, DM, Cushing, osteoporose Obs reaktivering gammel Tbc SSRI Kvalme, ulcus, diare, hyponatremi, kramper Interaksjoner! ACE/AII-hemmere Nyresvikt, væskeretensjon, hoste(ACE)

Vanlige bivirkningsproblemer (4) Antipsykotika Generelt uttalte antikolinerge effekter, nyere midler (Zyprexa, Risperdal) bedre TCA Enkelte (amitriptylin, doxepin) uttalte antikolinerge effekter Antihistaminer Sedativ og antikolinerg effekt

Seponering av medikamenter Svekkede kompensasjonsmekanismer tilsier gradvis seponering av mange legemidler Brå seponering av beta-blokkere kan gi rebound fenomen med arytmier Rask seponering av SSRI preparater kan gi bla. desorientering, parestesier og svimmelhet

Legemidler og delirium Legemidler sannsynlig utløsende årsak i 11- 30% av delirium i sykehus Tredje vanligste årsak etter infeksjoner og elektrolyttforstyrrelser. Ubalanse kolinerg-dopaminerg transmisjon

Legemidler og delirium -mekanismer Direkte antikolinerg virkning Atropin, scopolamin, antipsykotika Forstyrret acetylkolin-dopamin balanse Anti-Parkinsonmed, antipsykotika Indirekte virkning på nevrotransmisjon Hypoxi, hypotensjon, hypoglykemi, el.lytter Ren legemiddelbivirkning som for eksempel urinretensjon, obstipasjon mm.

Legemidler og delirium - klassifisering Høy risiko Moderat risiko Lav risiko

Høy risiko Rene antikolinerge midler Atropin, scopolamin Vil i tilstrekkelige doser gi delirium hos alle Amitryptylin (Sarotex), Klozapin (Leponex), Petidin (antikolinerg virkning, respirasjonshemming)

Moderat risiko TCA (særlig noritriptylin) Alle anti-Parkinson medikamenter Diazepam Morfin ACE-I, AII-I? 1. Gen antihistaminer Ranitidin Digitoxin Klorpromazin, levopromazin Cytostatica Litium Prednisolon NSAID (indometacin)

Lav risiko SSRI Haloperidol Olanzapin Risperidon Oksazepam Zopiklon Anti-diabetika (SU) Kodein Betablokkere (også øyedråper!) Alle diuretika Ca-antagonister Ibuprofen Antibiotika??

Håndtering av legemiddelutløst delirium Vurdere nøye indikasjon for behandling, særlig hos risikoindivider Redusere det totale antall medikamenter Forsøke å velge medikamenter med lav- moderat risiko Kontinuerlig revurdering av den medikamentelle behandling

”Vår pasient” – innlagt med: Aricept 5mg x 2 Norvasc 5 mg x 1 Tenormin 25 mgx 1 Cozaar 50 mg x 1 Sarotex 20 mg vesp Imovane 5 mg vesp Sobril 10 mg x 2 Vallergan10mgvesp Tramadol 50 mgx 2 Paralgin Forte 1 x 4 Somadril 350 mgx 2 Stemetil 5 mg x 3 Afipran 10 mg x 3 Ranitidin 300 mgx 2 Nitro-Dur 5 mg plaster Lamictal 75 mg x 2

Utskrevet med: Tenormin 50 mg 1 x 1 Lamictal 75 mg 1 x 2

Kilder Knut Laake; ”Geriatri i praksis” Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2004, ”Eldre og legemidler” Ranhoff AH, Brørs, O; ”Legemidler som kan gi delirium hos eldre”