Havariinspektør Martin Visnes Noen alvorlige ulykker med tungtransport i Norge Farlig gods konferansen 2011 Havariinspektør Martin Visnes mvi@aibn.no Rolf Mellum Seksjonssjef vei.

Statens havarikommisjon for transport (SHT) SHT er en offentlig undersøkelseskommisjon. Formålet med SHTs undersøkelser er å utrede forhold som antas å ha betydning for forebyggelsen av transportulykker. SHT skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. 05/2011 Martin Visnes

Samferdselsdepartementet Havarikommisjonen Tilsynene Eier Eier Operatør Operatør Osv.--- 05/2011 Martin Visnes

SHTs veiavdeling Operativ fra 1. september 2005 Varsles om ulykker som: har funnet sted i en tunnel involverer buss eller kjøretøy med totalvekt over 7,5 tonn, involverer kjøretøy som transporterer farlig gods (ADR). Mottar ca. 150 varsler pr. år Utreder ca. 5 ulykker pr. år Kriterier for utvelgelse Læringspotensial Stort skadepotensial Ulykker med mange skadde eller omkomne 05/2011 Martin Visnes

Undersøkelser pr. mai 2011 E 8 Lavangsdalen E 6 Grong Fv 13 i Alta RV15 Skjåk E 136 Tressfjord Rv 72 i Verdal RV 52 Hemsedal E6-Åsen i Levanger RV 3 Østerdalen E16 i Flom E 6 Dovre E134 Åkrafjorden E 6 Kolomoen ved Hamar Rv 46 Vikedal Ring 3 i Oslo FV 987 Suleskaret E 6 Follo RV 44 Sirevåg Ryggeulykke med buss i Drammen RV 44 Egersund E 18 Solum/Pauler E 134 Odda Rv 402 Lillesand E 39 Vikeså 04/2011 Martin Visnes E 39 Lenefjorden v/ Lyngdal E 39 Try i Søgne

Tilnærming til ulykker Individuelt – hvem kan lastes? System – hvorfor feilet systemet? ”Menneskelig feil er ikke en årsak, men et symptom på systemfeil”. 05/2011 Martin Visnes Rolf Mellum Seksjonssjef vei.

Vogntogvelt på Rv 44 ved Sirevåg og Tengs 15. september 2005

Transportoppdraget Egersund Havne Transport AS (EHT AS) hadde påtatt seg å frakte betongelementer til nytt bygg for Lidl i Egersund. De første transportene startet om morgenen 15. september 2005 EHT AS hadde leid inn Høiland AS som undertransportør. Transportene skulle gå fra Vigrestad til Egersund 05/2011 Martin Visnes

Veggelement 05/2011 Martin Visnes

Transportoppdraget Vogntog fra Høiland AS starter transport av 3 betongelementer - totalt 30 000 kg kl. 09.30 Vogntog fra EHT AS starter transport av 3 betongelementer - totalt 30 000 kg kl. 09.45 05/2011 Martin Visnes

Egersund Havne Transport AS Avsender-Hårr betong AS Egersund Havne Transport AS (kl. 10.05) Høiland AS (kl. 10.02) 05/2011 Martin Visnes Rolf Mellum Seksjonssjef vei.

05/2011 Martin Visnes

Ulykken ved Tengs 05/2011 Martin Visnes

Ulykken ved Sirevåg 05/2011 Martin Visnes

Ulykkesårsak Rv 44 vedTengs: Rv 44 ved Sirevåg: A-Kraken knakk. Den var med den aktuelle lasten dimensjonert for kun 20% av lastsikringskravet sideveis (skal tåle krefter tilsvarende halve lastens vekt). Rv 44 ved Sirevåg: Vogntogets hastighet var høyere enn den kritiske veltehastigheten. 05/2011 Martin Visnes

Utfallet av ulykkene Tengs: Sirevåg Kom fra ulykken uten fysiske skader Føreren brukte bilbelte Sirevåg Falt delvis ut av bilen og omkom Føreren brukte ikke bilbelte 05/2011 Martin Visnes

Bruk av bilbelte redder liv 05/2011 Martin Visnes

Kartlegging av sikkerhetsproblemer Kjøretøyet var ikke tilpasset transportoppdraget Underdimensjonerte A-krakker Semitrailerne var ikke konstruert for transport av gods med den aktuelle tyngdepunktshøyden Bakre aksel på semitrailerne var styrbare (stor negativ effekt på side- og retningsstabilitet under de fleste kjøreforhold) Ikke kompetanse i transportfirmaet til å foreta reelle risikovurderinger ved valg av utstyr 05/2011 Martin Visnes

Kartlegging av sikkerhetsproblemer Kompetansekrav som stilles for å få førerrett for lastebil/vogntog er ikke tilstrekkelig til at føreren skal kunne gjøre nødvendige sikkerhetsvurderinger før kjøring mht. Plassering av last Sikring av last Vurderinger i forhold til transportenhetens stabilitet Manglende fokus og opplæring på sikkerhet i transportfirmaet Manglende bilbeltebruk Fører som omkom ville høyst sannsynlig overlev hvis han hadde brukt bilbelte Føreren som ikke ble skadet ville høyst sannsynlig fått omfattende skader hvis han ikke hadde brukt bilbelte 05/2011 Martin Visnes

Kartlegging av sikkerhetsproblemer Ikke fokus på samordnet tilsyn i transportbransjen Arbeidstilsynet prioriterer ikke transportbransjen, da de forutsetter at det ivaretas av Statens vegvesen og politiet Statens vegvesen og politiet prioriterer tilsyn med fører og kjøretøy Transportfirmaet- som sitter med ”nøkkelen” til en sikker transport- kan drive fritt ”uten”tilsyn. 05/2011 Martin Visnes

Sikkerhetsmessige rammebetingelser Årsaksanalyse Ulykke vei trafikant kjøretøy Samspillet i trafikksystemet Organisasjoner og myndigheter HMS – arbeidsmiljø Transportkjeden Styringssystemer Kontroll og tilsyn av: trafikant, kjøretøy, veinett, virksomheter Sikkerhetsmessige rammebetingelser (Lover og regler) Arbeidsmiljøloven, Internkontroll, Vegtrafikklov, Plan- og bygningslov, Forvaltningslov… 05/2011 Martin Visnes

Samspillet i trafikksystemet Førerne benyttet kjøretøy som ikke var tilpasset oppdraget Ikke tilstrekkelig kompetanse til å gjennomføre oppdraget En av førerne brukte ikke bilbelte Det ble benyttet lastsikringsutstyr som ikke var dimensjonert for lasten For høy hastighet i forhold til kritisk hastighet 05/2011 Martin Visnes

Sikkerhetsmessige rammebetingelser Årsaksanalyse Ulykke vei trafikant kjøretøy Samspillet i trafikksystemet Organisasjoner og myndigheter HMS – arbeidsmiljø Transportkjeden Styringssystemer Kontroll og tilsyn av: trafikant, kjøretøy, veinett, virksomheter Sikkerhetsmessige rammebetingelser (Lover og regler) Arbeidsmiljøloven, Internkontroll, Vegtrafikklov, Plan- og bygningslov, Forvaltningslov… 05/2011 Martin Visnes

Organisasjoner og myndigheter Utleverte kjøretøy og utstyr som ikke var egnet Ikke gjennomført risikovurderinger før transportene startet Ikke kompetanse i firmaene til å gjennomføre risikovurderinger Firmaene pålegger ikke førerne å bruke bilbelte Mangelfullt HMS system – ikke internopplæring Manglende oppfølging av bilbeltebruken fra kontrollmyndigheten Arbeidstilsynet prioriterer ikke tilsyn i transportbransjen 05/2011 Martin Visnes

Sikkerhetsmessige rammebetingelser Årsaksanalyse Ulykke vei trafikant kjøretøy Samspillet i trafikksystemet Organisasjoner og myndigheter HMS – arbeidsmiljø Transportkjeden Styringssystemer Kontroll og tilsyn av: trafikant, kjøretøy, veinett, virksomheter Sikkerhetsmessige rammebetingelser (Lover og regler) Arbeidsmiljøloven, Internkontroll, Vegtrafikklov, Plan- og bygningslov, Forvaltningslov… 05/2011 Martin Visnes

Sikkerhetsmessige rammebetingelser (lover og regler) Manglende stabilitetskrav for kjøretøy Ikke krav til dokumentasjon og merking av transportutstyr Manglende kompetansekrav til førere som skal gjennomføre sikkerhetskritiske transporter 05/2011 Martin Visnes

Sikkerhetstilrådinger Det ble gitt 9 sikkerhetstilrådinger innenfor følgende områder: Risikoanalyser HMS-systemer og sikkerhetsopplæring av ansatte Oppfølging av bilbeltebruk i tunge kjøretøy Samordnet tilsyn i transportbransjen Stabilitetskrav til kjøretøy Oppfølging av lastsikring og lastsikringsutstyr 05/2011 Martin Visnes

Vogntogvelt på E39 ved Brennåsen i Songdalen 05/2011 Martin Visnes

Vogntogvelt på E39 ved Brennåsen i Songdalen 05/2011 Martin Visnes

05/2011 Martin Visnes

05/2011 Martin Visnes

Takk for oppmerksomheten! Statens havarikommisjon for transport. www.sht.no Martin Visnes Rolf Mellum Seksjonssjef vei.