ISO-sertifisering av Psykiatrisk klinikk Nils Håvard Dahl avdelingsoverlege

Takk til Tidligere klinikkleder Marit Bjartveit Krüger Prosjektleder Anne Grete Valbekmo Implementeringsrådgiver Rune Modell

Disposisjon ISO Psykiatrisk klinikk

ISO 9001:2000 Verdens mest anerkjente kvalitetsstandard eller helhetlige kvalitetssystem (ca. 146 land) Svarer på lovkrav i vår helselovgivning W. EDWARDS DEMING (1900-1993)

Hva er en ISO-sertifisering? Bli revidert av en uavhengig tredjepart - et akkreditert sertifiseringsorgan (DNV) Godkjent for å ha et ”levende” system for kvalitetsstyring iht. ISO 9001 i 3 år fremover Viser at at vi oppfyller lovkrav, eksterne krav og krav vi stiller til oss selv Årlige revisjoner av kvalitetssystemet og resertifisering om 3 år

Sentrale punkter Kvalitetssystem, -politikk, -mål Avvikssystem, - håndtering Systemfokusert, ikke personfokusert Internrevisjon Fokus på forbedring Styring, ledelsesverktøy. Deming Kompetanse-, kartlegging, plan, evaluering Dokumentstyring. Godkjent av, revidert når. Ledelsens gjennomgang.

HNT – psykiatrisk klinikk Fire lokalisasjoner - sammenslått april 2003 Levanger med DPS Stjørdal Namsos med DPS Kolvereid Enhetlig ledelse på alle nivå 10 avdelinger ( 3. nivå ) 22 enheter ( 4. nivå ) Budsjett 2005: 161 mill. Årsverk 2005: 350

Budsjett 1.780.000,- Lønn til ekstra ressurs Sertifiseringsorgan Prosessforbedringsmetodikk Kurs/opplæring i bruk av publiseringsverktøy Kick-off seminar – ledere/prosjektorganisasjon Kick-off møter avdelingsvis Milepælsmarkeringer Markering av overgang til drift Innkjøp flere pc’er til vaktrom Kurs prosjektmetodikk Veiledning – prosjektleder Kurs/seminar prosjektleder Reise Møteutgifter 90.000,- 220.000,- 140.000,- 40.000,- 50.000,- 30.000,- 20.000,- 100.000,- 175.000,- Lønn til prosjektleder, inkl. sosiale kostnader 755.000,- 1.780.000,-

Investering 1,78 mill En prosent av årsbudsjettet Fire dager drift 4850 kroner per årsverk

Utfordring I Vurdere Informere Diskutere Beslutte Forklare

Mål Kvalitetsforbedring Pasienter og pårørende Samarbeidspartnere Ansatte Eier Kulturendring

Motforestillinger ISO er for industrien, ikke for sykehus Ressurser – vi har ikke tid Fag – tradisjon for individuell forståelse Ikke enda flere permer!

Utfordring II Finne riktig prosjektleder Forankre i linje og fagmiljø Må utføres uten ekstern tilførsel av personer Kultur- og holdningsbygging Kick off ?

Fremdriftsplan Prosjektorganisering (PLP) Hovedaktiviteter Prosesskartlegging Monitorering Milepælsmarkering Beslutningspunkter

Hovedaktiviteter Egen leder/ansvarlig for hver aktivitet Beregne ressursinnsats Kontrakt med dennes leder Oppfølging

Ikke påbegynt Under arbeid Ferdig HA 3 Velge sertifiseringsorgan HA 22 Samhandling med 1.linjetj. HA 1 og 2 Avvikshåndtering HA 17 Kundetilfredshet HA 5 Struktur i kvalitets- systemet HA 6 Dokumentstyring HA 19 Brannforskrifter HA 26 Risikovurdering HA 7 Legge inn prosedyrer og retn.linjer HA 16 PLP HA 24 Samkjøring av kontor HA 18 Ledelsens gjennomgang HA 20 FrontPage HA 4 Informasjon HA 14 Internrevisjon HA 12 Ansvar og myndighet HA 9 kvalitetspolitikk HA 10 Kvalitetsmål HA 15 SPC HA 8 Opplæring: Intranett, EQS HA 11 Prosesskartlegging HA 29 Kick-off seminar HA 13 Kompetanse HA 27 Henv.- og pasientflyt HA 28 ROS-analyse V/ serverbrudd HA 23 Kantine HA 21 Viderføring/ oppfølging HA 30 Arbeidsmiljø HA 25 PC på vaktrom Rev. 261103

Prosesskartlegging Behandlingsprosess Kompetanseprosess Ledelsesprosess Dokumentflyt

Henvisninger til poliklinikk Skriftlig henvisning (ekstern/intern) Kontor Teamleder - inntaksmøte EPJ Gi avslag Diktere avslagsnotat Legge henv. I henv.hylle Skrive avslagsnotat PAS Settes på venteliste Ta av venteliste Oversending til klinisk seksjon Vurdering av team Innhente flere oppl. Oppfølging av seksjonsekr. PAS Fylle ut vurdering, tildele behandl. Sette inn kritisk dato (mottatt dato), vurdering og behandler Legge henv. I henv.hylle PAS Inntaksliste - PAB Sende brev til pas. og henv. instans med ventetid Individuelle ventelister Ringe pas om time PAS Ta av venteliste Fylle ut time- bestillingsskjema ANSVAR: KONTOR Sende ut brev om time via ventelistebilde Timebestilling legges i egen hylle TEAMLEDER Skrive lapp til henvisningshylle med navn og f.nr. PAB Oppdatering av venteliste

Utfordring III Hold koken! Leder/prosjektansvarlig må være tilgjengelig for prosjektleder og organisasjonen i hele perioden Faste, regelmessige og hyppige møter Ad hoc

Utfordring III Monitorering – synlig for alle Følge utviklingen Lage spennende kvalitetssystem – IT-basert Implementering underveis Milepælsmarkeringer (avsluttet HA)

Ikke påbegynt Under arbeid Ferdig HA 3 Velge sertifiseringsorgan HA 22 Samhandling med 1.linjetj. HA 1 og 2 Avvikshåndtering HA 17 Kundetilfredshet HA 5 Struktur i kvalitets- systemet HA 6 Dokumentstyring HA 19 Brannforskrifter HA 26 Risikovurdering HA 7 Legge inn prosedyrer og retn.linjer HA 16 PLP HA 24 Samkjøring av kontor HA 18 Ledelsens gjennomgang HA 20 FrontPage HA 4 Informasjon HA 14 Internrevisjon HA 12 Ansvar og myndighet HA 9 kvalitetspolitikk HA 10 Kvalitetsmål HA 15 SPC HA 8 Opplæring: Intranett, EQS HA 11 Prosesskartlegging HA 29 Kick-off seminar HA 13 Kompetanse HA 27 Henv.- og pasientflyt HA 28 ROS-analyse V/ serverbrudd HA 23 Kantine HA 21 Viderføring/ oppfølging HA 30 Arbeidsmiljø HA 25 PC på vaktrom Rev. 261103

sertifiserings- organ HA 2 Avviks- håndtering Ikke påbegynt Under arbeid Ferdig HA 6 Dokumentstyring HA 8 Opplæring: Intranett, EQS HA 5 Struktur i kvalitets- systemet HA 1 Avviks- håndtering HA 3 Velge sertifiserings- organ HA 2 Avviks- håndtering HA 10 Kvalitetsmål HA 12 Ansvar og myndighet HA 7 Legge inn prosedyrer og retn.linjer HA 9 kvalitetspolitikk HA 13 Kompetanse HA 14 Internrevisjon HA 11 Prosesskartlegging HA 17 Kundetilfredshet HA 18 Ledelsens gjennomgang HA 4 Informasjon HA 19 Brannforskrifter HA 22 Samhandling med 1.linjetj. HA 23 Kantine HA 15 SPC HA 21 Videreføring/ oppfølging HA 20 FrontPage HA 25 PC på vaktrom HA 16 PLP HA 30 Arbeidsmiljø HA 26 Risikovurdering HA 24 Samkjøring av kontor HA 27 Henv.- og pasientflyt HA 28 ROS-analyse V/ serverbrudd HA 33 Oversikt – registreringer HA 31 Leverandører HA 29 Kick-off seminar HA 32 Katastrofe- plan HA 34 Samhandlings- diagram HA 35 Ledelses- prosessen Rev. 090304

sertifiserings- organ @ HA 1 Avviks- håndtering Ikke påbegynt Under arbeid Ferdig HA 10 Kvalitetsmål HA 2 Avviks- håndtering HA 3 sertifiserings- organ @ HA 1 Avviks- håndtering HA 12 Ansvar og myndighet HA 7 Legge inn prosedyrer og retn.linjer HA 8 Opplæring: Intranett, EQS HA 5 Struktur i kvalitetssystemet HA 14 Internrevisjon HA 18 Ledelsens gjennomgang HA 11 Prosesskartlegging HA 6 Dokumentstyring @ HA 19 Brannforskrifter HA 13 Kompetanse HA 22 Samhandling med 1.linjetj. HA 15 SPC HA 9 kvalitetspolitikk HA 4 Informasjon HA 23 Kantine HA 16 PLP HA 27 Henv.- og pasientflyt HA 26 Risikovurdering HA 21 Videreføring/ oppfølging @ HA 17 Kundetilfredshet HA 20 FrontPage HA 30 Arbeidsmiljø HA 31 Leverandører @ HA 24 Samkjøring av kontor HA 29 Kick-off seminar HA 33 Oversikt – registreringer HA 34 Oppdatering lovverk HA 25 PC på vaktrom HA 28 ROS-analyse V/ serverbrudd HA 35 Samhandlings- diagram HA 36 Ledelses- prosessen HA 32 Katastrofe- plan HA 37 Vaktmester- tjenesten HA 39 Forebyggende aktivitet HA 38 Medikament- håndtering Rev. 050704

sertifiserings- organ @ HA 1 Avviks- håndtering HA 14 Internrevisjon Ikke påbegynt Under arbeid Ferdig HA 12 Ansvar og myndighet HA 2 Avviks- håndtering HA 3 sertifiserings- organ @ HA 1 Avviks- håndtering HA 14 Internrevisjon HA 19 Brannforskrifter HA 7 Legge inn prosedyrer og retn.linjer HA 27 Henv.- og pasientflyt HA 30 Arbeidsmiljø HA 10 Kvalitetsmål HA 8 Opplæring: Intranett, EQS HA 6 Dokumentstyring @ HA 5 Struktur i kvalitetssystemet HA 22 Samhandling med 1.linjetj. HA 11 Prosesskartlegging HA 26 Risikovurdering HA 4 Informasjon HA 9 kvalitetspolitikk HA 16 PLP HA 23 Kantine HA 31 Leverandører HA 21 Videreføring/ oppfølging @ HA 15 SPC HA 33 Oversikt – registreringer HA 34 Oppdatering lovverk HA 13 Kompetanse HA 17 Kundetilfredshet @ HA 29 Kick-off seminar HA 20 FrontPage HA 35 Samhandlings- diagram HA 36 Ledelses- prosessen HA 18 Ledelsens gjennomgang HA 28 ROS-analyse V/ serverbrudd HA 32 Katastrofe- plan HA 25 PC på vaktrom HA 37 Vaktmester- tjenesten HA 39 Forebyggende aktivitet HA 24 Samkjøring av kontor HA 38 Medikament- håndtering = markert med twist = markert via mail @ Rev. 230804

sertifiserings- organ HA 14 Internrevisjon HA 23 Kantine Ikke påbegynt Under arbeid Ferdig HA 7 Legge inn prosedyrer og retn.linjer HA 1 Avviks- håndtering @ HA 2 Avviks- håndtering HA 8 Opplæring: Intranett, EQS HA 3 sertifiserings- organ HA 14 Internrevisjon HA 23 Kantine HA 27 Henv.- og pasientflyt HA 10 Kvalitetsmål HA 6 Dokument- styring @ HA 26 Risikovurdering HA 11 Prosess- kartlegging HA 12 Ansvar og myndighet HA 13 Kompetanse HA 5 Struktur i kvalitetssystemet HA 9 kvalitetspolitikk HA 15 SPC HA 17 Kundetilfredshet HA 4 Informasjon HA 16 PLP HA 21 Videreføring/ oppfølging @ @ HA 31 Leverandører HA 18 Ledelsens gjennomgang HA 33 Oversikt – registreringer HA 34 Oppdatering lovverk HA 29 Kick-off seminar @ HA 19 Brannforskrifter HA 28 ROS-analyse V/ serverbrudd HA 35 Samhandlings- diagram HA 36 Ledelses- prosessen HA 22 Samhandling med 1.linjetj. HA 20 FrontPage HA 24 Samkjøring av kontor HA 25 PC på vaktrom HA 32 Katastrofe- plan @ HA 37 Vaktmester- tjenesten HA 39 Forebyggende aktivitet HA 38 Medikament- håndtering HA 30 Arbeidsmiljø = markert med twist = markert via mail @ Rev. 201204

sertifiserings- organ @ Ikke påbegynt Under arbeid Ferdig HA 7 Legge inn prosedyrer og retn.linjer HA 8 Opplæring: Intranett, EQS HA 1 Avviks- håndtering HA 2 Avviks- håndtering HA 3 sertifiserings- organ @ HA 5 Struktur i kvalitets- systemet HA 6 Dokument- styring @ HA 9 kvalitetspolitikk HA 11 Prosess- kartlegging HA 12 Ansvar og myndighet HA 27 Henv.- og pasientflyt HA 13 Kompetanse HA 19 Brann forskrifter HA 10 Kvalitetsmål HA 15 SPC HA 16 PLP @ HA 14 Internrevisjon HA 17 Kundetilfredshet HA 18 Ledelsens gjennomgang @ HA 20 FrontPage HA 21 Videreføring/ oppfølging @ PA HA 4 Informasjon HA 28 ROS-analyse V/ serverbrudd PA HA 29 Kick-off seminar @ HA 23 Kantine HA 22 (+HA 26) Samhandling med 1.linjetj. HA 24 Samkjøring av kontor HA 25 PC på vaktrom HA 39 Fore- byggende aktivitet HA 32 Katastrofe- plan @ HA 30 Arbeidsmiljø/ HMS HA 34 Oppdatering lovverk HA 33 Oversikt – registreringer HA 31 Leverandører HA 37 Vaktmester- tjenesten HA 35 Samhandlings- diagram HA 36 Ledelses- prosessen = markert med twist e.l = markert via mail = info til prosjektansvarlig HA 38 Medikament- håndtering @ HA 40 Kalibrering PA Rev. 11.04.05

Kvalitetssystemet IT-basert Kompetanse Samarbeid med IT-avdeling Brukervennlig Tilgjengelig Dynamisk

Utfordring IV Gjennomføring Sertifisering Feiring Videre implementering Kontinuerlig videreutvikling Motivering og holdningsbygging Kultur

Motiver  Konklusjon Vurder Informer Diskuter Beslutt Forklar Arbeid hardt og lenge Motiver 

Psykiatrisk klinikk Spørsmål ? nils.h.dahl@hnt.no

Hvorfor ISO sertifiseres ? Ikke gjøre det for å bli sertifisert i seg selv ! Men: ISO hjelper til med systematikken i forbedringsarbeidet. Få orden i eget hus Fordel at eksterne kommer og ser en i kortene og sjekker: Gjør en det en sier en skal gjøre? - Oppnår forbedring ISO sertifikatet er et internasjonalt anerkjent kvalitetsstempel, som sier at: Her jobbes det med forbedring på en systematisk måte”. Et konkurransefortrinn I stedet for å utvikle et ”hjemmesnekret” kvalitetssystem, basere seg på anerkjent internasjonal standard.

Gevinster Kvalitetsarbeidet har fokus på lederskap, medvirkning, struktur, dokumenterte rutiner og kontinuerlig forbedring. Et kvalitetssystem er et ledelsesverktøy for alle nivåer Det skaper orden, oversikt og ryddighet i organisasjonen ISO 9001:2000 gir en basis som gjør det lettere å drive utviklingsarbeid

Plan for implementering. Kilde:Veileder for bruk Plan for implementering Kilde:Veileder for bruk ISO 9001 i helsesektoren Struktur i kvalitetssystemet Dokumentstyring Kvalitetspolitikk Kvalitetsmål Identifisering og styring av kjerneprosessene Beskrivelse av ansvar og myndighet Ivaretakelse av krav i lover og forskrifter Opplæring, kompetanse Avviksbehandling, korrigerende og forebyggende tiltak Risikovurdering Intern revisjon Kontinuerlig forbedring Kundetilfredshet Ledelsens gjennomgåelse

Tema: Hvorfor ISO-sertifiseres? Hva er ISO 9001:2000? Utfordringer Beslutning: Sertifiseres eller ikke?

Utfordringer Geografisk avstand Kulturforskjeller Forankring i ledelse og fagmiljø Positiv kultur og holdninger til kvalitetsarbeid Informasjon Hva? Hvorfor? Hvordan? Resultat!! Få det elektroniske kvalitetssystemet ”levende”.

Strategi / ressurser Prosesskartlegging? Prosjekt med egen prosjektleder? Prosjektgruppe? Tett samarbeid med kvalitetsrådgiverne? Kompetanse internt i klinikken og foretaket? Ekstern kompetanse? Budsjett? Hvordan få involvering og delaktighet fra ”alle”? Sertifisere hele eller deler? Kick-off? Hensyn til ”modenhet”

Lage-kaffe-prosessen Behov for kaffe Måle opp kaffe og vann Trykke på start-knapp Ta ut kolbe fra trakter Skjenke i kopp Hente vann i kolbe Fylle opp trakter med vann Sette filter i trakter Fylle kaffepulver i filter Sette på plass kolbe Behov for kaffe dekket

Håndtering/vurdering av henvisningene Henvisning til poliklinikk Ansvarlig: Sette på venteliste Kontor Bestille jrn. Teamleder Fordeling til team Inntaksmøte Vurdering Sette inn vurdering i PAS Henvisning / journal til arkiv

Henvisninger til klinisk Ekstern henvisning Behandlere Hast Vurdering NHD Innleggelse Kontor Kontor Innen 2 dager dvs torsdag Reg. i protokoll og på venteliste Gi beskjed Tirsdag Ta av venteliste Vurdering inntaksmøte Tildeles PAB Inntaksmøte/ vurdering Ikke hast Annen enhet (BUP, pol.kl annet sykehus) forvern/ innleggelse avslag PAS

O t