Rehabilitering etter hjerneslag /hjerneskade Til kurs for primærleger 11.04.13 Beate Garfelt

Disposisjon Litt generelt om rehabiliteringsprinsipper Intensiv trening - Motrisk trening Kognitiv rehabilitering Språk / kommunikasjon Syn Noen andre medisinske fokusområder, mest spastisitet Prognose Sekundærprofylakse

ICF – International Classification of functioning

Prinsipper for rehabilitering Funksjonstrening ICF - kroppsfunksjon Kompensering ICF – akt / deltakelse Tilrettelegging ICF – miljøfaktorer Psykologisk og sosial mestring Videre medisinsk behandling (BT, bl.-glc, smerter, søvn, blære- tarmfunksjon, ernæring, allmenntilstand m.v.) Informasjon om sekundærprofylakse

Eksempler kompenserende strategier Strategier ved på- og avkledning. Aktivitetsregulering / energiøkonomisering Ortopediske hjelpemidler Hjelpemidler for fysisk funksjon Hjelpemidler for kognitiv funksjon (hukommelse, oppmerksomhet, tid, initiativ, struktur) Det er også ofte behov for trening på kompenserende strategier!

Eksempler på tilrettelegging Boligtilpasning Transportmulighet Personhjelp, evt. BPA Økonomiske støtteordninger Koordinering – Individuell plan- personlig koordinator

Dokumentasjon for rehabiliterings-tiltak generelt Dosering av trening; fortsatt mye ukjent. Stort behov for videre forskning En del prinsipper bygger på «sunn fornuft» Helsedirektoratets retningsliner «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag» 2010 Grunnforskning – nevroplastisitet – ny billeddiagnostikk ( fMRI, PETscan, DTI, MEG )

Nevroplastisitet Dannelse av nye nerveceller Nye dendritter og synapser omkring skadet område – ”sprouting” Andre hjerneavsnitt overtar funksjon Terapeutisk ”vindu” mht tid etter skaden Nevroplastiske endringer også senere i forløpet. Nytt håp om videre bedring ved trening også lengre tid etter hjerneskade Intensitet - dosering! (eksempel fra dyreforsøk)

Intensiv trening Arm/hånd – Constraint induced movement therapy = CI-terapi Språk – Intensiv språktrening, også CI Ben – intensiv gangtrening Syn – intensiv synstrening Intensiv kognitiv rehabilitering Felles for alle: Krever godt motivert pasient og generell kapasitet / utholdenhet for trening.

Intensiv arm- håndtrening v. CI-terapi Constraint – «vott på beste side» som bæres under trening + 90 % av våken tid Trener 6 timer daglig med forskjellige funksjonelle oppgaver på passende nivå. Trener også i forbindelse med de daglige ADL-aktiviteter. Godt dokumentert effekt når utføres innen 9 mndr. etter hjerneslag (1b), men mange publiserte studier støtter også at det er effekt etter lengre tid. Påvist endringer fMRI.

Hva slags motorisk trening Tidlig mobilisering og kontrakturprofylakse Intensiv oppgaveorientert trening (1a) Evt. tillegg av tredemølle- eller robotassistert trening for mengdetrening. Også kondisjonstrening der mulig! God sekundærprofylakse og fremmer trolig kognitiv funksjon. Gjerne styrketrening – øker ikke spastisitet.

Kognitive problemer

Typiske og ofte tydelige utfall hos slagpasienter: Venstre hemisfære: Afasi Apraxi Redusert mental fleksibilitet, emosjonell inkontinens. Høyre hemisfære: Rom- retningsproblemer Neglect Innsiktsproblemer Begge: Hukommelse, oppmerksomhet/konsentrasjon, tempo,

Vi bruker hjernen til alt Eksekutive funksjoner – prefrontal cortex, men også andre hjerneområder: Motivasjon Initiativ / impulshemming Planlegging Struktur m.v. Arbeidshukommelse Selektiv oppmerksomhet Automatisering Tretthet / fatigue, nedsatt mental kapasitet

Vurdering kognitiv funksjon MMSE, TMT A og B Klokketest Systematiske observasjoner hos ergoterapeut NorSDSA Hos yngre (i arbeidsfør alder) full nevropsykologisk kartlegging, helst ca. 3 mndr. etter skade!

Lettere kognitive problemer Mange tilsynelatende velfungerende, men med usynlige problemer. Forventninger fra omgivelsene som til funksjonsfriske Egen- og omgivelsenes frustrasjon – depresjon og motløshet som forsterker problemene.

Tiltak Vurdering og observasjon Bevisstgjøring på egne problemer og muligheter (teoretisk gjennom tolkning av testresultater og ved utprøve praktiske oppgaver) Få ord på problemene slik at dette er forståelig for pasienten selv og andre. Kompensatoriske tiltak Motvirke depresjon / emosjonelle problemer Evt. kognitiv trening

Tiltak (forts) Kompenserende strategier (må trenes på) Struktur (indre el. ytre ) Huskehjelpemidler Unngå «multitasking» Nok tid på oppgaver Oppgaver på passende nivå – selvtillit kontra nederlag – depresjon – Grupper nyttige! Felles problemløsning og gjensidig støtte.

Intensiv kognitiv rehabilitering (IKR) Tilbys i SI som et opplegg over 14 uker, hvorav 4 enkeltuker inneliggende. Flere elementer, men vekt på trening på Hukommelse Oppmerksomhet Eksekutive funksjoner (struktur, arbeidshukomelse) Det foreligger en viss dokumentasjon for effekt av tiltak på disse områdene.(Cicerone 2008, Norske retningslinjer ) Vi registrerer endringer ved nevropsykologisk testing før og etter (små, men signifikante) Påvist endringer i grå og hvit substans etter lignende intervensjoner.

IKR egnet for Personer med god motivasjon, evne til å fastholde motivasjon evne til å jobbe strukturert med oppgaver i gruppe Prioriterer personer som ønsker / har mulighet til å gjenoppta yrkesaktiv tilværelse.

Tiltak – arbeid Kontakt arbeidsgiver og Nav med korrekt framstilling av begrensninger og muligheter. Forståelse og inkluderende holdning i omgivelsene viktig. Realistiske måletnnger og oppgaver som kan tilrettelegges i forhold til begrensninger og muligheter. RTB-hjerneskade – Felles prosjekt i Hedmark og Oppland.

Språk - logopedi

Logopedi Logopediske tiltak ved afasi og tale-apraksi bør igangsettes i akuttfasen for å maksimere bedring av språk og kommunikasjon (1a) Logopediske tiltak ved afasi bør være av tilstrekkelig mengde og hyppighet, - 5 timer per uke eller mer! (1b) I kronisk fase bør det vurderes å gjennomføre perioder med strukturert intensiv språkterapi (3)

Logopedi (forts) Nytte av både individuell behandling og gruppebehandling. (2b) Pårørende, rehabiliteringspersonell og andre bør få informasjon …. som bidrar til personens muligheter til å delta i kommunikasjon Evt. vurdere kommunikasjonshjelpemidler Intensivt CI-språktreningskurs ved Sunnaas.

SYNSPROBLEMER ETTER HJERNESKADE

Synstrening? 60% synsproblemer etter hjerneslag For pasienter med synsfeltutfall kan kompensatorisk trening i form av visuelle scanningteknikker vurderes. (C) Trening av øyenmuskelpareser, akkomodasjonstrening Opphold for pasienter med slagrelaterte synsproblemer på Hurdalsenteret Synstekniske hjelpemidler

Obs.-områder Svelgproblemer Ernæring Svelgproblemer: Ro og god tid under måltider Konsistens av mat og drikke Stilling av hode og kropp Evt. Svelgtrening el. Elektrostimulering Obs. aspirasjonspmeumonier Obs. vekt / ernæring Evt. til PEG Ernæring: Ofte underernæring p.g.a. svelgproblemer, tyggeproblemer, munntørrhet, dårlig matlyst, lite matinntak i akuttfasen m.v. Ernæringsscreening og evt. diverse tiltak. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Helsedirektoratet 2009

Obs.-områder SMERTER DEPRESJON Smerter: Hemiplegisk skulder – understøtte arm! Sentrale smerter - forsøke Sarotex, Nevrontin Smertefull spastisitet Smerter p.g.a. over- el. feilbelastning Depresjon emosjonell inkontinens – god effekt av SSRI Differensialdiagnose: Organisk betinget apati, initiativløshet Behandling med SSRI forverrer ikke kognitiv funksjon. Kan kanskje heller bedre, - men obs. bivirkninger.

Vannlatingsproblemer Urge – urgeincontinens oftest Også obs. annen autonom dysfunksjon : obstipasjon, Kvalme og brekninger Endringer BT P

Førerkort Obs. kognitive problemer! Syn! Tilrettelegging mulig ved kun motoriske problemer Førerkortpoliklinikk Praktisk kjøretest

Spastisitet Hos ca 80 % av slagpasienter med langvarig stor følgetilstand. Spesiell plagsom, bidrar til ytterligere funksjonsproblemer hos ca 16% Grunnbehandling: Fysioterapi, kontrakturprofylakse, posisjonering Evt. ortoser må være individuelt tilpasset! (gjerne nattortoser)

Spastisitet Baclofen / Lioresal: Tizanidin (Sirdalud) Ofte liten effekt Tretthet og muskelsvakhet Trappes opp til 60 – 80 mg i døgndose hvis toleranse. Langsom opp- og nedtrapping. Tizanidin (Sirdalud) Fortsatt ikke registrert i Norge Noe bedre effekt enn Baclofen på slagpasienter i en studie. Også tretthet som bivirkning, men mulig noe mindre muskelsvakhet Rivotril – liten kveldsdose kan avhjelpe nattlige dystonier

Botulinumtoxin Godt dokumentert effekt for utvalgte pasienter v. fokal spastisitet (1a) Indikasjon – fokal spastisitet som gir: Smerte Hemmer funksjon Vanskeliggjør stell / pleie Evt. for å hindre kontrakturutvikling der fysioterapi og fornuftig ortosebruk ikke er nok Stor urge-inkontinens – injeksjon i detrusormuskulatur

Tverrfaglig spastisitetspoliklinikk Lege – vurderer medisinsk behandling / Botox Fysioterapeut – treningsråd – oppfølging Ergoterapeut – bl.a. ortosebruk Bruk av elektrostimulering / EMG for inj. i spesifikk Injeksjon må gjentas hver 4. mnd. Skal alltid kombineres med andre tiltak.

Spastisitet (forts) Baclofen intratekalt (baklofenpunpe) Svær, invalidiserende spastisitet Effektivt, men svekker muskelkraft En del tekniske problemer Virker best på underekstreniteter Kun svært få, utvalgte pasienter.

Prognose hjerneslag / hjerneskade Mye bedring første 3 mndr. Slakere bedringskurve mot ca. ett år v. fokal hjerneskade. Ved diffus hjerneskade ca. 2 år. Etter dette vanskelig, men ikke umulig med ytterligere framgang. Krever stor innsats, utholdenhet og motivasjon! Mange må tilrås å være fornøyde med vedlikeholdstrening.

Prognose hjerneslag Ca. 20% mortalitet Ca. 1/3 varig avhengig av hjelp til dagliglivets aktiviteter Ca. 1/3 selvhjulpne i personlig stell, men varig nedsatt funksjon. Ca. 1/3 blir fullt (eller tilnærmet fullt) restituert.

Sekundærforebygging! 30% residivslag innen 5 år! Ved optimal sekundærforbygging kan redusere risiko for neste slag med 50 – 70%! BT under 130/ 80 LDL under 2 Røykeslutt! Kostråd, fysisk aktivitet, unngå overvekt Obs atrieflimmer!

Sykeshuset Innlandets avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering Seksjon Gjøvik Hjerneskadeseksjon Ottestad Bevegelseseksjon Ottestad Muskel / skjelett seksjon Ottestad Hjerneskade Amputerte – arm og ben. Fysikalsk medisinsk poliklinikk MS Spastisitetsklinikk Perifere nevrologiske lidelser RTB-tverrfaglig poliklinikk Mb. Parkinson Diverse Mestringsgrupper i avdelingen (MSG) Førerkortpoliklinikk Amputasjonspoliklinikk Mestringskurs kronisk utmattelsesyndrom Intensiv kognitiv rehabilitering (IKR) Intensiv arm- håndtrening (CI-terapi) Armampuitasjons-team Polikliniske grupper muskel- skjelett.

Takk for oppmerksomheten!