Hjerteinfarkt og behandling med nye platehemmere Erik Øie Seksjonsoverlege, dr. med. Medisinsk avdeling

Koronarsykdom

Utvikling av atherosklerose Endotel-dysfunksjon Ross. N Engl J Med. 1999

Dannelse av “fatty-streak” Ross. N Engl J Med. 1999

Dannelse av en avansert og komplisert atherosklerotisk lesjon Ross. N Engl J Med. 1999

Ustabilt fibrøst plaque Ross. N Engl J Med. 1999

Vulnerabelt og stabilt plaque Libby et al. Circulation. 1995

Utvikling av atherosklerose

Hjerteinfarkt

Koronarsykdom Stabil angina pectoris Ustabil angina pectoris - Klinikk, ingen akutte forandringer på EKG + troponin T < 15 ng/l Ustabil angina pectoris - Klinikk, ST-depresjon el. T-negativisering, evt. normalt EKG + troponin T < 15 ng/l Non-ST-elevasjons myokardinfarkt (NSTEMI) - Klinikk, ST-depresjon el. T-negativisering, evt. normalt EKG + troponin T > 15 ng/l ST-elevasjons myokardinfarkt (STEMI) - Klinikk, ST-elevasjon (el. nyoppstått ve. grenblokk) + troponin T > 15 ng/l

Otterstad et al. Hjerteforum. 2007.

OPERA registry Frankrike 2007 1-års mortalitet NSTEMI 11,6 % STEMI 9 %

Trombocytt aktivering Koagulasjons- prosessen Trombocytt aggregasjon Dannelse av en trombe Kollagen Tissue factor Trombin Trombocytt aktivering Protrombin ADP TXA2 Koagulasjons- prosessen TROMBE Fibrinogen Fibrin Trombocytt aggregasjon AT Faktor Xa

Angrepspunkt til de forskjellige antitrombotiske medikamenter Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor GPIIb/IIIa inhibitorer: Abciximab Tirofiban Eptifibatid Kollagen Tissue factor Trombin Trombocytt aktivering Protrombin ADP TXA2 Koagulasjons- prosessen TROMBE Fibrinogen Fibrin Trombocytt aggregasjon ASA Dabigatran Bivalirudin AT Faktor Xa Heparin Dalteparin Enoxaparin Fondaparinux Rivaroxaban Apixaban Warfarin

Akuttbehandling av STEMI ASA 300 mg Prasugrel (Efient®) 60 mg eller Ticagrelor (Brilique®) 180 mg eller Clopidogrel (Plavix®) 600 mg Heparin 5000 IE PCI eller trombolyse

Aspirasjon av trombemasser ved PCI Otterstad et al. Hjerteforum. 2007. Silva-Orrego et al. J Am Coll Cardiol. 2006.

PCI

Akuttbehandling av UAP/NSTEMI ASA 300 mg Ticagrelor (Brilique®) 180 mg eller Prasugrel (Efient®) 60 mg eller Clopidogrel (Plavix®) 300-600 mg Evt. GP IIb/IIIa-hemmer LMWH: Dalteparin (Fragmin®) 120 IE/kg x 2 Enoxaparin (Klexane®) 1 mg/kg x 2 Koronar angiografi og evt. PCI innen 72 timer

Sekundærprevensjon Bremse (redusere) atherosklerose-prosessen Stabilisere det atherosklerotiske plakket Motvirke trombosedannelse Motvirke arytmi Motvirke hjertesviktutvikling

Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt Røykestopp Kost Middelhavsdiet (Lyon Diet Heart study) med lite mettet fett, men mye flerumettet fett, frukt og grønnsaker Fysisk aktivitet

Sekundærprofylaktiske medikamenter Blodplatehemmere Statiner - Mål LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l Betablokkere - Høyest tolererbar dose (men kanskje ikke så viktig) ACE-hemmere/angiotensin II-reseptor-blokkere - Ved nedsatt hjertefunksjon - Ved diabetes Aldosteron-antagonister - Ved nedsatt hjertefunksjon

Antitrombotisk behandling Blodplatehemming - ~25 % reduksjon i reinfarsering og død ASA (Albyl-E®, Magnyl-E®, Aspirin®, Acetylsalisylsyre®) 75 mg x 1 Prasugrel (Efient®) (5-) 10 mg x 1 eller Ticagrelor (Brilique®) 90 mg x 2 eller Clopidogrel (Plavix®) 75 mg 12 mndr.

TRITON-TIMI 38 Death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke RRR 19 % Wiviott et al. N Engl J Med 2007

PLATO 11,7 % Death from vascular causes, myocardial infarction, or stroke 9,8 % RR ↓16 % P < 0,001 Wallentin et al. N Engl J Med 2009

Prasugrel (Efient®) Blodplatehemmer som tilsvarende klopidogrel hemmer ADP-receptorer på blodplatene Positive resultater fra TRITON-TIMI 38-studien Refusjon (§2) ved: - Akutt koronarsyndrom og PCI

Prasugrel (Efient®) Blodplatehemmer som tilsvarende klopidogrel hemmer ADP-receptorer på blodplatene Positive resultater fra TRITON-TIMI 38-studien Refusjon (§2) ved: - Akutt koronarsyndrom og PCI 10 mg x 1 5 mg x 1: Alder ≥ 75 år, vekt < 60 kg Kontraindisert ved tidligere hjerneslag/TIA

Ticagrelor (Brilique®) Blodplatehemmer som tilsvarende klopidogrel hemmer ADP-receptorer på blodplatene Reversibel hemming av ADP-reseptoren på blodplatene - Raskere og kraftigere hemming av ADP P2Y12- reseptoren enn klopidogrel - Virker direkte (ikke pro-drug), men doseres x 2 - Obs. dyspnoe, men ofte forbigående - Positive resultater i PLATO-studien Refusjon (§2): - Akutt koronarsyndrom og medikamentell behandling, PCI eller by-pass-operasjon

Akuttbehandling av UAP/NSTEMI ASA 300 mg Ticagrelor (Brilique®) 180 mg eller Prasugrel (Efient®) 60 mg eller Clopidogrel (Plavix®) 300-600 mg → Foretrukket i Helse Sør-Øst → Ved økt blødningsrisiko eller hos pasient på antikoagulasjon Evt. GP IIb/IIIa-hemmer LMWH: Dalteparin (Fragmin®) 120 IE/kg x 2 Enoxaparin (Klexane®) 1 mg/kg x 2 Koronar angiografi og evt. PCI innen 72 timer

TRITON-TIMI 38 STEMI-populasjonen Time (Days) 5 10 15 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Proportion of patients (%) 9.5 6.5 12.4 10.0 HR=0.79 (0.65–0.97) NNT=42 p=0.02 RRR=21% p=0.002 RRR=32% Clopidogrel Prasugrel Age-adjusted HR=0.81 (0.66-0.99) Montalescot et al. ESC 2008

PLATO STEMI-populasjonen RR ↓13 % P = 0,07 Steg et al. Circulation 2010

Akuttbehandling av STEMI ASA 300 mg Prasugrel (Efient®) 60 mg eller Ticagrelor (Brilique®) 180 mg eller Clopidogrel (Plavix®) 600 mg →Foretrukket i Helse Sør-Øst → Ved økt blødningsrisiko eller hos pasient på antikoagulasjon Heparin 5000 IE PCI eller trombolyse

Restenose etter PCI

Medikamentfrigjørende stent (drug-eluting stent (DES))

Er medikament-frigjørende stenter farlige? Viktig med ASA + clopidogrel, prasugrel eller ticagrelor hver dag og lenge nok! Curfman et al. N Engl J Med. 2007.

Mortalitet etter PCI med DES avhengig av fortsatt bruk av clopidogrel % 6 DES - clopidogrel BMS - clopidogrel BMS + clopidogrel DES + clopidogrel Eisenstein. JAMA.2007.

WARIS II Hurlen et al. N Engl J Med. 2002

+ Dobbel blodplatehemming Antikoagulasjon Marevan + ASA + Clopidogrel - Metallstent: 1 mnd. - Medikamentstent 6 mndr. Marevan + ASA (eller clopidogrel) 3) Etter 12 mndr.: Marevan ± ASA

ATLAS ACS 2-TIMI 51 2,5 mg eller 5 mg rivaroxaban etter akutt koronarsyndrom 10,7 % 8,9 % RR ↓16 % P < 0,008 ↑ major bleeding (2.1% vs. 0.6%) ↑ intracranial hemorrhage (0.6% vs. 0.2%) No significant increase in fatal bleeding (0.3% vs. 0.2%, P=0.66) Mega et al. N Engl J Med 2012

APPRAISE-2 Alexander et al. N Engl J Med 2011

Ustabil angina pectoris og NSTEMI 1) ASA 300 mg x 1 som startdose, deretter ASA 75 mg x 1 på ubestemt tid.   2) Brilique® 180 mg x 1 som startdose, deretter 90 mg x 2 fra neste dag i 12 mnd. eller Plavix® 600 mg x 1, deretter 75 mg x 1 i 12 mnd. ved økt blødningsfare og hos pasienter som bruker Marevan®, Pradaxa® eller Xarelto® 3) LMWH sc. (gis ikke samme dag som planlagt PCI) STEMI 1) ASA 300 mg x 1, deretter ASA 75 mg x 1 på ubestemt tid. 2) Efient® 60 mg x 1, deretter 10 mg x 1 fra neste dag i 12 mnd. Plavix® 600 mg x 1, deretter 75 mg x 1 i 12 mnd. ved økt blødningsfare, > 75 år, < 60 kg og hos pasienter på Marevan®, Pradaxa® eller Xarelto® eller tidl. cerebralt insult 3) Ufraksjonert heparin 5000 IE x 1 iv. Kvinner > 70 år: ½ dose