Vurdering av selvmordsfare, ansvar og muligheter for prediksjon Fredrik A. Walby Forsker; Nasjonalt senter for selvmordsforskning og –forebygging, UiO Sjefpsykolog; Psykiatrisk avd., Diakonhjemmet sykehus, Oslo

No psychotherapy is effective with a death client! Mintz, (1968)

Disposisjon Klassifikasjon Risikofaktorer Vurdering og predikasjon Nasjonale retningslinjer: PHV Walby 2009

Suicidal atferd Tanker om selvmord Snakker om selvmord Selvmord Villet egenskade Selvmord Selvmordsforsøk Walby 2009

Suicidal atferd; klassifikasjon Død Skade Intensjon Selvmord + (Døds-) ulykke - Død, usikker ytre årsak ? Selvmordsforsøk + (?) Villet egenskade + / - Selvskade (Nonsuicidal self-injurious behavior / NSIB) Walby 2009

Selvmordsforsøk; Definisjonsproblemer vs. villet egenskade / NSIB Def.: Handlinger med noen grad av intensjon = selvmordsforsøk Overfladisk risping, ønske om død, hele familien tilstede = Selvmordsforsøk Klinisk Mange slike selvmordsforsøk med lav letalitet av metode, lite skade og høy grad av situasjonelle beskyttelsesfaktorer Forskning: Usikre estimater, mye ”støy” Walby 2009

Selvmordsforsøk  Selvmord Mange ulike studier: 3 – 7 % selvmord blant selvmordsforsøkere Alvorlige forsøk, repeterte forsøk, hospitaliserte forsøkere  høyere risiko Økt risiko i flere 10-år etter forsøket Paris 2006 Selvmordsforsøk, selvskade kan være viktige behandlingsmål i seg selv Walby 2009

Selvmord ≠ Selvmordsforsøk Menn Alder?? Mer letale metoder Skyting / henging > 50 % dør i første forsøk ↓ hjelpsøkeratferd? Selvmordsforsøk Kvinner Yngre Mindre letale metoder Forgiftning Mange repeterer ↑ hjelpsøkeratferd ? Walby 2009

Suicidal atferd Tanker om selvmord Snakker om selvmord Selvmord Villet egenskade Selvmord Selvmordsforsøk Walby 2009

Risikofaktorer

Walby 2009 Walby 2008

Psykisk lidelser viktigste risikofaktor for selvmord Psykisk lidelse > 90 % av alle suicid Betydelig øking fra 1950-tallet i Norge (Hansen et.al 2001, Hytten & Mehlum 1993) 25 % av alle selvmord i Oslo skjer hos pasienter innlagt psyk. avdeling siste 3 år Walby, Ødegaard & Mehlum 2006 Populasjonsattribuerbar risiko = 40 % Qin et al 2003 Suicidalitet involvert i 50 – 70 % av alle innleggelser Walby et al 2005, Mellesdal et al 2005, Ruud et al 2006 Walby 2009

Tradisjonelle risikofaktorer Mann Alder Enslig / Skilt Arbeidsløs Lav sosioøkonomisk status Walby 2009

Er risikofaktorer for suicid i den generelle befolkning av samme relevans for psykiatriske pasienter?

Walby 2009

Agerbo 2007 Alle førstegangsinnleggelser i Danmark 1981-98 96 000 pas, 257 000 innleggelser, 2700 suicid Data på inntekt, arbeidslivstilknytning, utdanningsnivå og sivilstatus Justert for re-innleggelser, diagnoser mV Endring i sosiodemografiske faktorer også studert Walby 2009

Kaplan-Meier plots of the risk of readmission (A) and suicide (B) and an Aalen-Johansen plot of the risk of suicide (C) in the 4 population-based income quartiles Correted plot, eratum Arch Gen psych 2008 Arch Gen Psychiatry 2008;65:144. Walby 2009 Copyright restrictions may apply. Walby 2008

Kaplan-Meier survival curves in relation to labor market affiliation (A), educational attainment (B), and marital status (C) Walby 2009 Agerbo, E. Arch Gen Psychiatry 2007;64:1377-1384. Walby 2008

Konklusjon Agerbo 2007 Suicid er relatert til lav inntekt, lav utdannelse, arbeidsløs og det å leve alene i den generelle befolkning, men disse faktorene reduserer selvmordsrisiko blant psykiatriske pasienter. Tap av inntekt, jobb eller partner i forløpet av en psykisk lidelse øker selvmordsrisiko Flere andre studier har lignende funn (f.eks Sinclair et al 2005) Walby 2009

Komorbiditet Øker risiko i den generelle befolkning (Cheng et al 1997, Foster et al 1999) Særlig depresjon + alkoholmisbruk Øker risiko for selvmordsforsøk ((Beautrais et.al 1996, AJP) Lite studert som risikofaktor blant psykiatriske pasienter Walby 2009

Walby 2009

136 selvmord -166 kontroller ”Nested case-control” Matchet på kjønn, alder, avdeling og tid Informasjon fra pasientjournaler Strukturert protokoll Systematisk rediagnostikk (SCID-CV) Interrater reliabilitets analyser på alle data SKÅRET BLINDT Walby 2009

Øker komorbiditet risiko for selvmord i denne populasjonen? Case Kontroll n % p OR 95%CI Personlighets- forstyrrelse 64 47,1 60 36,1 0,075 1,51 0,96 2,37 1 akse-I 79 58.1 99 59,6 0,692 1,00 Referanse 2 akse-I 40 12.5 52 31,3 0,819 0,94 0,57 1,56 3 akse-I 17 29.4 15 9,0 0,453 1,34 0,62 2,91 Affektiv + rus 11 6,6 0,118 1,89 0,85 4,20 Walby 2009

Justerte analyser Risk factor P OR 95% CI Walby 2009 Other diagnoses 0,004 1,00 Reference Depressive disorders 0,001 3,91 1,71 8,93 Bipolar disorders 0,037 3,13 1,07 9,11 Divorced / separated 0,626 0,83 0,38 1,78 Any previous attempt 3,06 1,56 6,00 Involuntary admitted 0,477 0,77 0,37 1,59 Significant symptoms <1 year 0,170 1,81 4,24 Any axis-II disorder 0,965 1,02 0,51 2,01 Walby 2009

Prediksjon av selvmord er umulig! Suicid første 28 dager etter utskrivelse = 1 / 500 pasienter 20 000 utskrivelser = 40 suicid Tenkt instrument med 80 % sensitivitet og spesifisitet Instrumentet ville plukke ut 4024 32 predikert riktig (sanne positive) 3992 predikert feil (falske positive) (Geddes BMJ 1999) Walby 2009

Prediksjon vil fortsatt forbli umulig…. Betydningsfulle forbedringer fordrer funne av nye, uavhengige prediktorer Jfr interaksjon genetikk – stress, Caspi et al 2003, Science Walby 2009

”The sobering reality..” ”There has not been any research which has indicatet that suicide can be predicted or preventet in any individual” (Goldney 2000) ….”it has never been shown that admission prevents suicide… …though formal research is lacking” (Paris 2006) Hvilken etisk komité ville tillate et slikt studie? Walby 2009

”Suicidalitet” aktuelt > 70 % av innleggelser. (Ruud et al ”Suicidalitet” aktuelt > 70 % av innleggelser. (Ruud et al. Sintefs akuttpsykiatristudie 2006) Walby 2009

SELVMORDSRISIKOVURDERING

Risikofaktorer for selvmord og -forsøk Maris et al (2000): Comprehensive textbook of suicidology Walby 2009 Walby 2008

RISIKOFAKTORER OG PERIODER Alvorlig psykiske lidelse Særlig affektive Tidligere suicidal atferd Debut av alvorlig lidelse Under innleggelse (initalt, under permisjon) Første 12 mnd etter utskrivelse Walby 2009

SUICIDALITET SITUASJON PSYKIATRISK STATUS (anamnese /aktuell) (aktuell / fremtidig) PSYKIATRISK STATUS Walby 2009

Kategorisering vs. vurdering LAV – MODERAT – HØY vs Vurdering:  Sammenfatning basert på: Status Suicidal anamnese Aktuell belastning Sperrer Situasjon (intra vs ekstramural, skjermet avsnitt, mulige nye tap / krenkelser osv.) Walby 2009

Ikke-selvmords kontrakt ? ”Kan du love å ikke skade deg?” Variant; ”Skriv under her!” ingen evidens for effekt (+/-) Walby 2009

APELL (problemløsning) Suicidologiens 3 a’er AFFEKT AMBIVALENS APELL (problemløsning) Walby 2009

Akutt vs kronisk suicidalitet Walby 2009

Walby 2009

Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging i psykisk helsevern Initiativ fra SSFF (2004) SHdir -> Kunnskapsoppsummering Arbeidsgruppe laget utkast Høring og revisjon ved SHdir Publisert febr. 2008 Gyldighetsområde: Alle typer spesialisthelsetjeneste Psykisk helsevern Walby 2009

Proaktivt perspektiv ”Til tross for at mange risikofaktorer for selvmord er kjent, er det svært vanskelig å forutsi det enkelte selvmordstilfellet. Retningslinjene vektlegger derfor et forebyggende perspektiv. Dette innebærer at tiltak og prosedyrer retter seg mot alle pasienter i psykisk helsevern, og ikke bare mot pasienter hvor det er kjent selvmordsfare”. Walby 2009

1. Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko - anbefalinger Alle pasienter som kommer i kontakt med psykisk helsevern bør kartlegges for selvmordsrisiko. Pasientene bør spørres om de har eller har hatt selvmordtanker eller selvmordsplaner og om de noen gang har gjort selvmordsforsøk. Kartleggingen bør gjøres ved kontaktetablering og bør dokumenteres. Walby 2009

Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko - anbefalinger Kartlegging av selvmordsrisiko må foretas av helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse Kommentar Alt helsepersonell kan kartlegge etter at de har fått opplæring. Walby 2009

Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko - anbefalinger For pasienter som svarer positivt på noen av kartleggingsspørsmålene, bør det foretas en grundig og systematisk vurdering av selvmordsrisiko. Vurderingen bør gjentas ved endringer i pasientens tilstand, behandlingsopplegg eller livssituasjon. Walby 2009

Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko - anbefalinger Vurdering av selvmordsrisiko og beslutning om evt. iverksettelse av behandlings- eller beskyttelsestiltak i denne forbindelse må foretas av kompetent helsepersonell, som har fått nødvendig opplæring. Kompetent helsepersonell kan være lege eller psykolog, eller annet personell som har tilstrekkelig kompetanse til å gjøre slike vurderinger og treffe nødvendige tiltak. Walby 2009

Hvem kan gjøre selvmordsrisikovurderinger? Tilstrekkelig kompetanse…. Leger og psykologer har i utgangspunktet slik kompetanse men trenger opplæring, klinisk erfaring og veiledning For annet personell vil det bero på en vurdering av deres reelle faglige kvalifikasjoner. Hvilken fagbakgrunn, erfaring og etterutdanning vedkommende har. Walby 2009

Hvem kan gjøre selvmordsrisikovurderinger? ”SHdir anbefaler som et utgangspunkt at SMV foretas av lege eller psykolog” Walby 2009

- ”In God we trust, all others: bring your data” Walby 2009 Walby 2008

Walby 2009

www.selvmord.no fredrik.walby@medisin.uio.no

Walby 2009

Rønneberg & Walby 2008 Walby 2009

Tilsynsmessig behandling Pliktbrudd særlig ved intramurale selvmord og selvmord < 2 uker etter utskrivelsen (totalt 14 av 18 saker) Vurdering av selvmordsfare særlig kritisert Ikke forsvarlig vurdering v/behandlingsstart (8/18) Manglende revurdering av SX-fare (8/18) Manglende kompetanse (2/18) Manglende beskyttelse / sikring (4/18) Gjennomgående manglende systemer for opplæring i prosedyrer Walby 2009

Behandlingsalternativer

Walby 2009

Overall Within-Group Effects of Antidepressant Medication on Pooled Measures of Suicidal Ideation and Suicide Attempt/Preparatory Actions Toward Imminent Suicidal Behavior, by Indication. Bridge, J. A. et al. JAMA 2007;297:1683-1696. NNH = 143 Walby 2009 Copyright restrictions may apply. Walby 2008

Medikamentell behandling Behandling av depresjon er suicidologiens beste hypotese! > 20 økologiske studier viser negativ korrelasjon mellom AD forskriving og selvmordsrater, men beviser ikke kausalitet ( f.eks Bramness, Walby & Tverdal, 2007) Redusert AD forskrivning -> økt SX rate blant ungdom etter FDA ”black box warning” i 2004, ikke andre aldersgrupper (Gibbons et al 2007) Litium reduserer suicid i metaanalyse (Cipriani et al. 2005 AJP) Walby 2009

Psykoterapeutisk behandling Psykose: CMHT: Sterk trend for ↓ suicid i metaanalyse (Simmonds et al 2001) ↓Selvmordsforsøk / Villet egenskade: Depresjon CBT; (Brown et al 2005, JAMA) Ustabil personlighetsforstyrrelse: DBT (Linehan et al 1993) Mentaliseringsbasert terapi (Bateman & Fonagy 1999, 2001) Schema-Focused Therapy > Transference-Focused Psychotherapy (Giesen-Bloo, 2005, Arch Gen Psych) Walby 2009

www.selvmord.no

Walby 2009