Møte med pasienter som har selvmordstanker

Presentasjon om: "Møte med pasienter som har selvmordstanker"— Utskrift av presentasjonen:

1 Møte med pasienter som har selvmordstanker
Gitte Slåtta Psykiatrisk sykepleier DPS Skien, Akutteam Psykiatrisk klinikk

2 Henrik Wergeland om selvmord
Det nærværende Onde, naar alt Haab forsvinder, er desværre--som kun altfor mange Exempler vise-- istand til at døve enhver anden Betragtning, enhver Følelse At utvide Haabets Grendser maatte vel være det kraftigste Middel til at svække det Ondes Indtryk Naar da Døden vælges som den sidste Tilflugt, vælges den altid for tidligen. Og hvorfor at overile sig? Dødens Arme staae jo altid aabne (”Selvmord”:Samlende skrifter IV,avhandlinger, opplysningsskrifter 6. bind: )

3 Selvmord Ca 55o per år i Norge
Internasjonal forskning: ca 50 % ikke registrert som pasienter i helsevesenet Lite om årsakene til dette Problematisk å forebygge 2006: 532 2007: ned ca 9%- menn- kv er stabile 40-70 % av alle innleggelser i akutt ; suicidproblematikk involvert

4 Figur 1. Selvmord totalt, per 100 000 innbyggere Suicide in Norway 1970-2004, per 100,000 population
Datakilde: Dødsårsaksregisteret Source: The Norwegian Cause of Death Register Fra/from

5                                                                                                                                                                          

6 Kontraster vi sykepleiere møter:
Pasienten som desperat ønsker å leve å dø Målrettet, går forsiktig - er redd for å snuble, bærer noe. Dobbelthet – noe tydelig og skjørt, måltettet og nølende. Bertel Thorvaldsen ( ): Håbets gudinde

7 Eg lyt ha fleire steinar skal eg koma yver. Olav H. Hauge
Eit ord - ein stein i ei kald elv, Ein stein til – Eg lyt ha fleire steinar skal eg koma yver. Olav H. Hauge Som dere ser er det Håbets Gudinde han lener seg til. Torvaldsens selvportrett: Torvaldsen og håbets gudinde

8 Selvdestruktiv atferd
Selvskade- Ikke krav om tilsiktet Villet egenskade- Skade tilsiktet Parasuicid - Ikke krav om skade Selvmordsforsøk - Intensjon om å dø, men dør ikke Selvmord- Dør ” en bevisst og villet handling individet har gjort for å skade seg selv og hvor skaden har ført til døden” (Retterstøl 1985) Selvskade: Villet egenskade, men dødsintensjonener svak eller fraværende, og det er andre funksjoner ved atferden som er viktigere

9 Myter Utbredte, hardnakkede og farlige …
Vi kan inspirere folk til å ta sitt eget liv ved å snakke om selvmord Mennesker som snakker om sine selvmordstanker, gjør likevel ikke alvor av dem Mennesker som forsøker å begå selvmord, ønsker å dø Folk som overlever et selvmordsforsøk, ønsker ikke at dø Det er umulig å forhindre mennesker som ønsker å dø, i å begå selvmord Bedring etter en selvmordskrise betyr at selvmordsrisikoen er over Selvmord skjer uten forvarsel Selvmord er nedarvet Selvmord rammer kun i bestemte sosiale klasser Det er kun professionelle som kan hjelpe selvmordstruede

10 Myter og Realiteter Det lar seg gjøre å predikere selvmord
Pasienter er enten selvmordstruet eller ikke-selvmordstruet Selvmordsproblematikk gjør tvangsinnleggelse nødvendig Skalaer kan gi bedre prediksjon av selvmordsrisiko Det lar seg gjøre å identifisere høyrisikogrupper Pasienter er ofte ambivalente, ønsker både å leve og å dø Selvmordsrisiko og behovet for tvangsinnleggelse bør vurderes hver for seg Det kliniske intervju er fremdeles gullstandarden

11 Konsekvenser av MYTER Øker pasientens følelse av håpløshet
Øker behandlerens følelse av maktesløshet Resulterer i over- eller undervurdering av risiko Skaper en taus samarbeidsallianse mellom behandleren og pasientens suicidalønske Vanskeliggjør en relevant psykologisk forståelse av selvmordsproblematikken Hindrer formulering av behandlingsplan og bruk av effektive terapeutiske metoder

12 Det er ikke mulig å predikere selvmord ved hjelp av de statistiske/generelle risikofaktorer
Eks: Studie av Pokorny (1983) 4800 amerikanske krigsveteraner der 67 hadde begått suicid. En høyrisikogruppe med selvmordsrater på 279 pr Statistiske metoder klarte å plukke ut 35 av de 67 som begikk suicid. Men de plukket også ut 1206 falske positive!

13 SELVMORDSPROSESSEN 1: sosial støtte +/- tilgang til metode +/-
livshendelser håpløshet selvmord rus(mis)bruk impulskontroll smitte

14 SELVMORDSPROSESSEN 2:

15 Selvmordsprosessen 3 Prosessen kan være årelang Ambivalens
Engsjement i selvmordsprosessen veksler over tid Grad av påtrengende selvmordstanker varierer over timer og dager Grunde til at leve Grunde til at dø Venner Studie Forældre Rygsmerter Selvhad

16 Ond sirkel Dess flere belastende livshendelser / risikofaktorer, dess verre i forhold til Mestringspotensiale

17

18 Selvmordshandlinger og ambivalens
Sammensatte og samtidige motiver og intensjoner Delvis motsatte eller motstridende Leve vs dø Søke hjelp vs trekke seg unna Håp vs håpløshet Delvis ubevisste Kan være labile, raskt skiftende Ambivalens kan være en påkjenning for den suicidale, men er også en ressurs for hjelperen Suicidologiens 3 A’er AFFEKT AMBIVALENS APPELL

19 Hukommelsesforstyrrelser
Suicidale personer har mer vansker med å huske spesifikke hendelser (både positive og ubehagelige) fra fortiden Selektiv persepsjon Pasienten leter etter/ velger ut informasjon som underbygger: Hans/ hennes opplevelse av seg selv Vurdering av situasjonen Egne valg/ beslutninger Overgenerell hukommelse - Kan føre til Fortapt i nuet uten tilgang på egen historie Ser ikke løsning Nyttig informasjon blir ikke løftet frem Mangel på redningsfaktorer Mangel på håp Selvoppfyllende profetier

20 Forstyrret fremtidsperspektiv
Forstyrret prospektiv (”glemmer”) kognisjon: Vanskeligere for å komme på mulige fremtidige positive hendelser -- som kunne bringe endring i situasjonen Like stor evne som andre til å komme på mulige negative hendelser i fremtiden

21 Proaktivt perspektiv ”Til tross for at mange risikofaktorer for selvmord er kjent, er det svært vanskelig å forutsi det enkelte selvmordstilfellet. Retningslinjene vektlegger derfor et forebyggende perspektiv. Dette innebærer at tiltak og prosedyrer retter seg mot alle pasienter, og ikke bare mot pasienter hvor det er kjent selvmordsfare.” (innledningen) Canadieren som var på nasjonal konf. i Trondheim mener at man aldri kan forutse suicid….

22 Kan vi forutsi selvmord?
Utdrag fra innkomst notater fra pasienter innlagt ved akuttavdelingen –som under innleggelsen har begått suicid: ”Har selvmordstanker men sier at hun ikke vil tørre å ta sitt eget liv. Uttrykker ved innkomst frykt for å bli skrevet ut for tidlig” ”Benekter suicidalplaner/tanker ved innkomst” (men har gjort et alvorlig forsøk rett før innleggelsen) ”Ikke vurdert å være akutt suicidal og overført ..”

23 Forsvarlighet – helsepersonelloven §4
Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

24 Hvem kan gjøre selvmordsrisikovurderinger?
De må ha tilstrekkelig kompetanse Leger og psykologer Annet personell Kravet er annerledes i en ØHJ- situasjon enn ved planlagt virksomhet SHdir anbefaler som et utgangspunkt at SMV foretas av lege eller psykolog Leger og psykologer har i utgangspunktet slik kompetanse, men trenger opplæring, klinisk erfaring og veiledning. For annet personell vil det bero på en vurdering av deres reelle faglige kvalifikasjoner dvs. hvilken fagbakgrunn, erfaring og etterutdanning vedkommende har.

25 Vurdering av selvmordsfare
Kartlegging av risikofaktorer Klinisk intervju Vurdering Tiltak Dokumentasjon = Å vurdere det uforutsigbare

26 Selvmordskartlegging/- vurdering
En person En situasjon En tidsperiode OMFATTER Person, situasjon og tidsperiode. Aktuell status vurderes i forhold til risikofaktorer og om det foreligger selvmordstanker og selvmordsplaner. Viktigste risikofaktorer: tidligere selvmordsforsøk, psykisk lidelse (depresjon), rusavhengighet og konflikt med andre mennesker. Alle virksomheter skal ha internkontroll tilpasset virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold. Virksomheten skal som en del av internkontrollen ha nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen. Nødvendige rutiner for kartlegging av selvmordsrisiko og vurdering av selvmordsrisiko anbefales etablert.

27 Kartlegging

28 Risikofaktorer Psykisk lidelse Depresjon Bipolar Schizofreni Psykoser
Personlighets-forstyrrelser Ingen diagnose 10 % Personlighetsforstyrrelser (Davis et al,1999) 30% Angstlidelser (Allgulander, 2000) 20 % Schizofreni (Pauskens et al, 2000) 5 % Depresjon (Lönnqvist, 2000) % Alkoholmisbruk (Murphy, 2000) 25 % Psykiske lidelser er den faktoren som sterkest henger sammen med suicidal adferd. Klare holdepunkter for PL ved mer enn 90 % av gjennomførete selvmord (Cavanagh et al, 2003) MAP studien- medvirkende faktor ved mer enn 70% av innleggelsene., Andre studier ca 50%. STUDIE; 40 ÅRS OPPFØLGING- 20% GJ FØRT SUICID, PF: 48% HADDE EN DRUG USE DISORDER, MINST EN PF. SCIZOFRENI: 1/3 AV DØDFALLENE SKYLDES SELVMORD OG ULYKKER

29 Risikofaktorer Rus Brudd i viktige relasjoner
Tidligere selvmordsforsøk Antall Alvorlighetsgrad Metodevalg Impulsivitet Utskrivelse Tap av selvaktelse og ære Tapsopplevelser Selvmord i familien Traumer Fysiske smerter, alvorlig sykdom Annet 12 % RUSRELATERT I ULIKE STUDIER RUS: ALKOHOL- DØDELIGHETEN MELLOM 5-10 G HØYERE ENN I BEFOLKNINGEN SOM HELHET. SAMMENHENGEN MELLOM FORSØK OG ALKOHOL ER MIDRE DOKUMENTERT. Svensk undersøkelse;menn- 15 g høyere risiko for forsøk. OGSÅ DE MED HØYT FORBRUK/ DE SOM OFTE DR SEG BERUSET HAR HØYERE RISIKO FOR Å DØ V SELVM. NARKOTIKA- OM LAG 1 AV 15 DØR V SELVMORD FØR FYLTE 50 ÅR, OVERDØDELIGHET PÅ GANGER. HVOR MANGE SELMORD SKYLDES RUSM ? HVERT 5 SELVM CA SKYLDES ALKOHOL, NARKOTIKA CA 2-3% (USIKKERT) Årsak? Økt sårbarhet; forringet psyk. helse, svakere sosial integrering, svekket selvbilde, økon vansker, dystre fremtidsutsikter, boligprobl, fam probl, arbeid, konflikter, svekket impulskontroll

30 Spesifikke spørsmål Har du selvmordstanker?
Er tankene tilstede hele tiden/av og til? Evt, når sist gang, i dag, går, forrige uke? Har du selvmordsplaner og hvor konkrete er disse? – Detaljert! Forberedelse f. eks avskjedsbrev, innkjøp av tau, ”ryddet rundt seg”, våpen osv Hører du stemmer som sier at du skal ta livet av deg selv (og/ eller andre)?

31 Videre kartlegging Psykisk smerte; håpløshet, likegyldighet, aggresjon, lav selvfølelse, selvhat? Dødsønske? Nettverk; ensomhet, isolasjon? Barn? Beskyttelsesfaktorer? Individuelle; en katt, barna, den gamle moren

32 VURDERING Få oversikt over bredden av risikofaktorer i den aktuelle situasjon. Planer,historikk og relevante statistiske faktorer Beskyttende faktorer minsker effekten av risikofaktorer. Økning av beskyttelesfaktorer er kanskje like viktig som reduksjon av risikofaktorer da sluttsummen blir den samme.

33 Vurdering av selvmordsfaren
Basert på kombinasjonen av: Risikofaktorer Den aktuelle situasjonen Endringer i utrykk og væremåte Glad til trist Uventet tilbaketrekking Aggressivitet osv Intensjonsnivået for selvmordet LYTT OBSERVER Pasienten trenger åoppleve at du: •Har tid til ålytte. •Justere deg i forhold til hennes/hans individuelle behov og tilstand. •Stiller relevante spørsmål, med respekt. •Gyldiggjøre smerte. •Er tydelig i forhold til tiltak, vurderinger og hva som skjer videre.

34 Lytt og observer Selektiv oppmerksomhet / persepsjon
Hukommelsesdistorsjoner – overgenerell hukommelse Impulskontroll Mangel på redningsfaktorer – forstyrret prospektiv kognisjon Klarer de å se fremtidige positive hendelser Suicidologiens 3 A’er AFFEKT AMBIVALENS APPELL Kvantitative data? Kvalitative data?

35 Vurdering Aldri selvmordstanker Deprimert Alkohol i helgene
Samlivsbrudd Selvmordstanker til og fra siste mnd Rusproblemer Sykemeldt Bor alene Flere tidlige forsøk Bipolar lidelse Økende rusproblemer Far har tatt livet sitt Mor døde av kreft nylig Deprimert med schizoaffektiv lidelse rusmisbruk, inj. Amfetamin Tidligere alvorlig forsøk med skader Ingen cut of point

36 Dokumentasjon Tidligere psykisk lidelse: kan gi oss pekepinn på om pasienten tidligere har slitt, familie? Rusmidler: Kartlegging av rusbruk - eget og familie Psykiatrisk status presens: kontaktevne, affekter, kognisjon, psykotiske symptomer, endring av pasientens tilstand Suicidalitet, kartlegging av risikofaktorer: hvor mange risikofaktorer, hvem er de osv Beskyttelsesfaktorer: individuelt Vurdering og tiltak: alvorlighetsgraden av suicidaliteten, grad av kontroll, evne til å gjøre avtaler(?), hvor ofte skal vurderingen revurderes? Hvilke tiltak gjøres? LAV, MODERAT, HØY SELVMORDSRISIKO Vurdering og tiltak må henge sammen!!

37 Konklusjon av dansk forskning Agerbo2007
Suicid er relatert til lav inntekt, lav utdannelse, arbeidsløshet og det å leve alene i den generelle befolkning, men disse faktorene reduserer selvmordsrisiko blant psykiatriske pasienter. Tap av inntekt, jobb eller partner i forløpet av en psykisk lidelse øker selvmordsrisiko –Flere andre studier har lignende funn (f. eks Sinclairet al 2005)

38 www.selvmord.no Forebygging av selvmordadferd i psykisk helsevern
Suicidologi Suicidalvurderingsprogrammet Forskning /litteratur Linker