Medisinsk uforklarlige symptomer Ulrik Fredrik Malt Avdeling for nevropsykiatri og psykosomatisk medisin Klinikk for kirurgi og nevrofag u.f.malt@medisin.uio.no

Historisk

Kliniske eksempler Uklart syn Svak stemme Parestesier Lammelser / muskelsvekkelse / rykninger Skjelving Balanseproblemer / svimmelhet Derealisasjon / depersonalisasjon

M K E u N l I t N u G r

Subjective health complaints are more prevalent in Maasais than in Norwegians One of the lessons to be learned from our study may be that as long as you have a body you will notice it, wherever you live in the world. Wilhelmsen et al, Nord J Psychiatry. 2007;61(4):304-9.

”Årsaker” Udiagnostisert somatisk sykdom Udiagnostisert psykisk lidelse Somatoforme lidelser Stress – belastninger Psykosomatiske Somatopsykiske mekanismer

Eksempel på somatiske sykdommer som kan feiloppfattes som psykosomatisk lidelse Ulike ”epilepsier” uten klassiske kramper Ulike metabolske sykdommer Bivirkninger av legemidler Genetiske sykdommer Cancer-former (paraneoplastiske syndromer) Infeksjoner

Misdiagnosis of conversion symptoms and hysteria (mean %, 95% confidence ntervals, random effects) plotted at midpoint of five year intervals according to when patients were diagnosed. Size of each point is proportional to number of subjects at each time point (total n=1466) (Stone et al, BMJ  2005;331:989) 

Økende antall ”uforklarlige” somatiske symptomer øker sannsynligheten for samtidig psykiatrisk lidelse 80 60% 44% 23% 12% 2% 20 40 60 80 - A 2 3 4 5 6 8 9+ Andel som har psyk lidelse 60 44% Patients with Mood Disorders 40 23% 20 12% 2% 1 2 3 4 5 Antall medisinsk uforklarlige sympt. - 1 2 - 3 4 - 5 6 - 8 9+ Antall somatiske symptomer Data fra en studie av MUS og depresjon: 1. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. 2. Lesse S. Am J Psychother. 1983;37:456-475.

Psychiatric comorbidity among pts with multiple somatic symptoms Bleichhard et al. J Psychosom Res 2004; 56: 449-54

Psykiske lidelser som hyppigst er forbundet med somatiske symptomer Depressive lidelser Bipolare lidelser (depressiv fase) Agorafobi / panikk / generalisert angstlidelse Post-traumatisk stress lidelse Somatoforme lidelser inkl. hypokondri og multipel somatiseringslidelse

The many faces of bipolar spectrum disorders Behavioural sxs Panic attacks Social phobia GAD Alcohol abuse OCD Bulimia Anorexia Hypochondria Somatic sxs Fatigue Gastrointestinal Hearing Migraine Muscle weakness Pain Respiration sxs Paresthesia Somatic disease

Briquets syndrom Hukommelsestap Svelgvansker Mistet stemmen Døvhet Uklart syn / tåkesyn Blindhet Urinretensjon / urineringsprobl. Besvimmelse / forbigående bevisshetstap Pseudoepileptiske anfall Astasi / abasi Lammelser / muskelsvakhet

A psychobiological study of ”somatization” Comorbidity: F45.0 F45.0+F45.2 Panic disorder 48% 48% Social phobia 34% 39% OCD 11% 4% Depression 66% 65% Bulimia 6% 9% Rief et al, Psychosom Med 1998; 60: 198-203

Health outcome Disposition (vulnerability) biology psychology sociology culture Change - behaviour - cognition - emotion - physiology Change - behaviour - cognition - emotion - physiology e.g. family, friends, colleagues, media e.t.c. Health outcome Stress Trauma

”Patogenese” ”Grunnivå” (Pato)fysiologiske endringer relatert til ”stress” /sykdom Registrere (ulike terskler) Forståelse / attribusjon (OK - katastrofetenkning) Reaksjon (neglisjering, bekymring, angst) (Hos noen: klassisk betinging) Sykdomsadferd (partner, lege, internett) Andres reaksjon / tilbakemeldinger (operant betinging) Forståelse / attribusjon Reaksjon (hjelpesløs – håpløs – angst – deprimert – sint….) Sykdomsadferd…………………..

NEO-Profiler og somatiske symptomer 200 fortløpende innrullerte pasienter v/avd. for nevropsykiatri og psykosomatisk medisin På DSM-3, som er et mål på somatisering, får vi en lignende sammenheng, hvor resiliente skårer signifikant lavere enn høyrisikogruppen, men hvor borderlinegruppen ikke er signifikant forskjellig fra noen av de andre gruppene. Tatt under ett, ser det ut til at høyrisikogruppen er sykere enn de andre gruppene, og at borderlinegruppen i mange tilfeller er sykere enn de resiliente. Disse forskjellene vi her ser er i forhold til selvrapportert lidelse, og inventoriene (NEO og helsemål) er fylt ut samtidig. Det hadde vært interessant å se på prognose i forhold til disse gruppene – klarer for eksempel de resiliente seg bedre enn de andre?!? Somatiske symptomer (Giessener Beschwerde Bogen) Briquet kriterier: multiple somatiseringslidelse TAS= Toronto Alexithymia Scale: problemer med å finne ord for følelser HAD = Hospital Anxiety Depression rating scale SF-36 = Short Form 36 items: livskvalitet (høy skår, bedre kvalitet)

Borderline Personality Disorder (DSM-IV) Figure 4. Scatter plot of left and right hippocampal volumes (mL) for subjects with borderline personality disorder and healthy control subjects. Group means are indicated by horizontal lines (Irle et al. Biolog Psych 2005; 57: 173-82)

Examples of two attachment pictures from the Buchheim et al, Psychiatry Res: Neuroimaging 2008; 163: 23-35 Examples of two attachment pictures from the Adult Attachment Projective (George & West 2003). The AAP pictures depict events that according to theory and research activate the attachment system, for example, illness, solitude, separation, loss and abuse. The black and white line drawings contain only sufficient detail to identify an attachment scene. Facial expressions and other details are omitted or drawn ambiguously. The drawings were developed carefully to avoid gender and racial bias. Bed” (dyadic picture) “Cemetery” (monadic picture)

Neural correlates of attachment trauma in BPD patients versus controls While telling stories in response to attachment-activating scenes BPD patients showed a higher proportion of unresolved attachment classifications and more traumatic fear indicators in monadic pictures than controls. BPD: more dorsal anterior cingulate cortex activation than controls in response to “monadic” pictures BPD more activation of the right superior temporal sulcus and less activation of the right parahippocampal gyrus in response to “dyadic” pictures Buchheim et al, Psychiatry Res: Neuroimaging 2008; 163: 23-35

De Gucht et al J Psychosom Res 2004; 279: 279-285 Personlighet og mangeårige medisinsk ”uforklarlige” kroppslige symptomer 6 mndrs. oppfølging av almenpraksispas. ;( n=318) Prediksjon av økning i symptomer OR Nevrotisisme 1.03 (NEO-PI; nevrotisisme subskala) Alexithymi 1.00 (TAS-20) Økende negativ affekt 1.78 (Positive and Negative Affect Schedule) Økende positiv affekt 0.71 Prediksjon av vedvarende høyt antall symptomer Kvinne 2.51 Nevrotisisme 1.00 Vanskelig å beskrive følelser 1.08 Høy negativ affekt 2.69 Høy positiv affekt 0.83 De Gucht et al J Psychosom Res 2004; 279: 279-285

Alvorlig hjernestress: implikasjoner Varige forandringer i nevrokjemisk funksjon (eks. NA-reaktivitet; COR-reakti) Endret blodgjennomstrømning i hjernen Redusert hjernevolum (eks. hippocampus, amygdala) Endret sentral og perifer nervøs aktivitet (eks. power EEG, ERP, GSR, HRV) Dysfunksjon (eks. svikt i kognitive funksjoner)

Hjerteratevariabilitet (HRV) HRV kan defineres som variasjon i tidsintervaller mellom påfølgende hjerteslag De vanligst brukte betegnelsene er RR- eller NN-intervaller, ”beat-to-beat” intervaller, eller interbeat intervaller (IBI) HRV brukes til å måle aktiviteten i det autonome nervesystemet, spesielt den parasympatiske delen

Hjerterate Et hjerte uten innervasjon og påvirkning av adrenalin slår ca. 120 ganger i minuttet Hos en frisk person bestemmes hjertefrekvensen av intensitet og balanse mellom parasympatisk og sympatisk aktivitet I hvile er hjertefrekvensen normalt ca. 60 slag i minuttet, hvilket betyr at parasympatisk inhibisjon dominerer Hainsworth R 1998

The brain-gut network Frontal brain hypersensitivity Emotions Stress Vulnerability Spinal afferents Gut hypersensitivity - receptors in mucosa - receptorer in gut wall Infection IBD

Attention in IBS -/+ phobia amplitude microV Blomhoff et al. Digest Dis Scien 2000

extent of neurogenesis and the complexity of neuronal processes in the Stress decreases the concentrations of neurotrophins (such as BDNF), the extent of neurogenesis and the complexity of neuronal processes in the hippocampus (HP), effects that are mediated in part through increased cortisol concentrations and decreased CREB activity Vaishnav Krishnan & Eric J. Nestler Nature 455, 894-902(16 October 2008)

Mechanisms Health outcome Disposition (vulnerability) biology psychology sociology culture Change - behaviour - cognition - emotion - physiology Change - behaviour - cognition - emotion - physiology e.g. family, friends, colleagues, media e.t.c. Mechanisms Stress Trauma Health outcome

”Patogenese” ”Grunnivå” (Pato)fysiologiske endringer relatert til ”stress” /sykdom Registrere (ulike terskler) Forståelse / attribusjon (OK - katastrofetenkning) Reaksjon (neglisjering, bekymring, angst) (Hos noen: klassisk betinging) Sykdomsadferd (partner, lege, internett) Andres reaksjon / tilbakemeldinger (operant betinging) Forståelse / attribusjon Reaksjon (hjelpesløs – håpløs – angst – deprimert – sint….) Sykdomsadferd…………………..

Deteksjonsterskel Kroppsvár (alexithymi eventuelt) ”Prinsessen på erten” problematikk Aktuell sinnstilstand (”introspeksjon”) Tidligere opplevelser (sensitivisering)

NEO-Profiler og somatiske symptomer 200 fortløpende innrullerte pasienter v/avd. for nevropsykiatri og psykosomatisk medisin På DSM-3, som er et mål på somatisering, får vi en lignende sammenheng, hvor resiliente skårer signifikant lavere enn høyrisikogruppen, men hvor borderlinegruppen ikke er signifikant forskjellig fra noen av de andre gruppene. Tatt under ett, ser det ut til at høyrisikogruppen er sykere enn de andre gruppene, og at borderlinegruppen i mange tilfeller er sykere enn de resiliente. Disse forskjellene vi her ser er i forhold til selvrapportert lidelse, og inventoriene (NEO og helsemål) er fylt ut samtidig. Det hadde vært interessant å se på prognose i forhold til disse gruppene – klarer for eksempel de resiliente seg bedre enn de andre?!? Somatiske symptomer (Giessener Beschwerde Bogen) Briquet kriterier: multiple somatiseringslidelse TAS= Toronto Alexithymia Scale: problemer med å finne ord for følelser HAD = Hospital Anxiety Depression rating scale SF-36 = Short Form 36 items: livskvalitet (høy skår, bedre kvalitet)

”Patogenese” ”Grunnivå” (Pato)fysiologiske endringer relatert til ”stress” /sykdom Registrere (ulike terskler) Forståelse / attribusjon (OK - katastrofetenkning) Reaksjon (neglisjering, bekymring, angst) (Hos noen: klassisk betinging) Sykdomsadferd (partner, lege, internett) Andres reaksjon / tilbakemeldinger (operant betinging) Forståelse / attribusjon Reaksjon (hjelpesløs – håpløs – angst – deprimert – sint….) Sykdomsadferd…………………..

Fatigue after Gulf War Syndrome (Hotopf et al Fatigue after Gulf War Syndrome (Hotopf et al. Psychological Medicine 2004; 34 (4): 747-54)  Kronisk utmattelse predikert av: Grad av stress/psykopatologi ved inklusjon Overbevisning om å være alvorlig syk av en somatisk sykdom (viktigst) Menige > offiserer

”Patogenese” ”Grunnivå” (Pato)fysiologiske endringer relatert til ”stress” /sykdom Registrere (ulike terskler) Forståelse / attribusjon (OK - katastrofetenkning) Reaksjon (neglisjering, bekymring, angst) (Hos noen: klassisk betinging) Sykdomsadferd (partner, lege, internett) Andres reaksjon / tilbakemeldinger (operant betinging) Forståelse / attribusjon Reaksjon (hjelpesløs – håpløs – angst – deprimert – sint….) Sykdomsadferd…………………..

”Patogenese” ”Grunnivå” (Pato)fysiologiske endringer relatert til ”stress” /sykdom Registrere (ulike terskler) Forståelse / attribusjon (OK - katastrofetenkning) Reaksjon (neglisjering, bekymring, angst) (Hos noen: klassisk betinging) Sykdomsadferd (partner, lege, internett) Andres reaksjon / tilbakemeldinger (operant betinging) Forståelse / attribusjon Reaksjon (hjelpesløs – håpløs – angst – deprimert – sint….) Sykdomsadferd…………………..

Attribusjon Familiære holdninger Tidligere erfaringer Media Personlighet eksternalisering forsvar mot personlig svikt

Multippel kjemisk hypersensitivitet Eksempel på tilstander hvor forklaringen som gies er ekstern påvirkning Multippel kjemisk hypersensitivitet Intoleranse for elektromagnetiske felt Kronisk utmattelse Kvikksølv

”Patogenese” ”Grunnivå” (Pato)fysiologiske endringer relatert til ”stress” /sykdom Registrere (ulike terskler) Forståelse / attribusjon (OK - katastrofetenkning) Reaksjon (neglisjering, bekymring, angst) (Hos noen: klassisk betinging) Sykdomsadferd (partner, lege, internett) Andres reaksjon / tilbakemeldinger (operant betinging) Forståelse / attribusjon Reaksjon (hjelpesløs – håpløs – angst – deprimert – sint….) Sykdomsadferd…………………..

Legens utfordringer: sjelden enten-eller Underliggende behandlingstrengende biologisk sykdom? Uttrykk for psykisk lidelse i tradisjonell forstand? Kommunikasjonsaspektet – selvfølelsesaspektet Pasientens personlighet – stress – kultur – media? Klassisk og/eller operant betinging? Egne reaksjoner (hjelpesløshet? avvisning? overidentifisering?)

Enkel psykoterapi Relevant somatisk / psykiatrisk utredning Gi tilbakemelding – sikre at pasienten har oppfattet Benytt stress-modell: sammenheng belastninger – og fysiologiske reaksjoner Det pasienter kjenner er korrekt; det er TOLKNINGEN av det som kjennes som evnt. er feil Drøft alternative strategier for stressmestring