Psykoterapi ved bipolare lidelser: Hva finnes og hva er effekten?

Presentasjon om: "Psykoterapi ved bipolare lidelser: Hva finnes og hva er effekten?"— Utskrift av presentasjonen:

1 Psykoterapi ved bipolare lidelser: Hva finnes og hva er effekten?
Velkommen (Leder Bipolarforeningen Norge Marthe Løkken) Psykoterapi ved bipolare lidelser (Seksjonsleder, psykolog- spesialist, Trine Vik Lagerberg, Ph.D. Seksjon for psykose- forskning /NORMENT SFF, Klinikk for psykisk helse og avhengighet, Oslo Universitetssykehus- Ullevål 19.45–20.00 Spørsmål Kaffe /te/ baguett Effekten av psykoterapi ved bipolare lidelser: Forskningsstatus pr (Prof. Malt, Psykosomatisk avd, OUS-Rikshospitalet) Spørsmål og diskusjon (begge foredrag) Bipolarforeningen Norge Institutt for klinisk medisin Universitetet i Oslo NORMOOD Psykosomatisk avdeling 10de februar 2014 1

2 Psykoterapi ved bipolare lidelser: Virker det?
Professor dr.med. Ulrik Fredrik Malt Psykosomatisk avdeling KLINIKK FOR KIRURGI OG NEVROFAG Institutt for klinisk medisin Universitetet i Oslo NORMOOD Psykosomatisk avdeling 10de februar 2014 2

3 Psykoterapi ved bipolare lidelser: Virker det?
Professor dr.med. Ulrik Fredrik Malt Psykosomatisk avdeling KLINIKK FOR KIRURGI OG NEVROFAG Institutt for klinisk medisin Universitetet i Oslo NORMOOD Psykosomatisk avdeling 10de februar 2014 3

4 Det avgjørende spørsmålet: Virker behandlingen for meg?
Virker det? Det avgjørende spørsmålet: Virker behandlingen for meg?

5 Begrensninger ved tolkning av resultater
Type lidelse Sosiale bakgrunnsfaktorer etc Samtidig annen behandling Effekt på hva? Kriterier for effekt? Hvordan ”måles” effekten? Opplegg av undersøkelsen ? (”design”)

6 Forståelse av hva sykdommen er / innebærer
Bipolar type II Bipolar type I (manisk-depressiv)

7 Hyperaktivitet Aggresjon Alkohol Økonomisk uføre Utro ………….. Ukritisk

8 Diffus krypende Angst?

9 "All that we see or seem Is but a dream within a dream"
Edgar Allan Poe ( )

10 Utilstrekkelighetsfølelse? Skyldfølelse? Initiativløshet?
Desperasjon? Søvnforstyrrelser? Utilstrekkelighetsfølelse? Skyldfølelse? Initiativløshet? Ubesluttsomhet? Trege bevegelser? Hvileløs rastløshet? Følelsesmessig lammet? Grubling? Pessimisme? Selvmordstanker?

11 Begrensninger ved tolkning av resultater
Type lidelse Sosiale bakgrunnsfaktorer etc Samtidig annen behandling Effekt på hva? Kriterier for effekt? Hvordan ”måles” effekten? Opplegg av undersøkelsen ? (”design”)

12 Effektkriterier BEHANDLE DEPRESJON Bedret Helt bra Varighet
Funksjon (arbeidsevne; familie) FOREBYGGE NYE EPISODER Tid som deprimert Tid til ny episode Antall episoder Antall innleggelser BEHANDLE HYPOMANI /MANi Bedret Helt bra Varighet Funksjon (arbeidsevne; familie) FOREBYGGE NYE EPISODER Tid som hypoman / manisk Tid til ny episode Antall episoder Antall innleggelser Funksjon(arbeidsevne; familie)

13 Begrensninger ved tolkning av resultater
Type lidelse Sosiale bakgrunnsfaktorer etc Samtidig annen behandling Effekt på hva? Kriterier for effekt? Hvordan ”måles” effekten? (sp.skjema? graderingsskala? intervjuer?) Opplegg av undersøkelsen ? (”design”)

14 Begrensninger ved tolkning av resultater
Type lidelse Sosiale bakgrunnsfaktorer Samtidig annen behandling Effekt på hva? Kriterier for effekt? Hvordan ”måles” effekten? (sp.skjema? graderingsskala? intervjuer?) Opplegg av undersøkelsen ? (”design”)

15 Opplegg for undersøkelsen?
Pasients subjektive angivelse av effekt (kvalitativ undersøkelse) Observasjoner av behandlingsforløp Sammenligner forløp hos pasienter som har fått en behandling med en gruppe som har fått en annen behandling Loddtrekning mtp hvilken behandling som skal tilbys (”randomisert og kontrollert studie” – RCT)

16 Størst tyngde: randomiserte kontrollerte us
NORMOOD Størst tyngde: randomiserte kontrollerte us Alle studier ved bipolar I: Psykoterapi gitt som et supplement til medikamentell behandling. Vanlig å sammenligne med ”vanlig behandling” (treatment as usual – TAU)

17 Ingen forskjell i effekt mellom kognitiv psykoterapi, interpersonell og sosial rytmeterapi og familiefokusert terapi This is from the same study, but shown here is the time to recovery for each of the four groups, the red line being the controls. There were no significant differences in the effects on time to recovery between the different psychosocial intervention groups. Miklowitz, D. J. et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64: Psykosomatisk avdeling 10de februar 2014

18 Opplæring i hva sykdommen er og hvordan den kan mestres
Psykoedukasjon for pårørende vs “vanlig” behandling : effekten først og fremst på hypomani/mani This is a follow-up report from a study included in the Cochrane review, which delivered psychoeducational group sessions for caregivers of the patients. The control condition was treatment as usual. In a 1 year follow-up, patients whose caregivers had received psychoeducation had longer times to relapse and were less likely to relapse, compared to patients that received treatment as usual. As shown in the figure, the differences were significant for manic but not for depressive or mixed episodes. The same research group also investigated the effect of staging, that is how refractory the bipolar disorder is, on the efficacy of the intervention. They found that among patients with no relevant impairment outside of their mood episodes, the ones that received the intervention had a significantly longer time to relapse compared to the control group. For patients with a more complex illness course, there was no difference between the groups for time to relapse. Reinares et al., Bipolar Disorders, 2008 Psykosomatisk avdeling 10de februar 2014 18

19 Psykoterapi har en tilleggsgevinst ved samtidig angstlidelse,
men ikke hvis angst ikke er fremtredende Am J Psychiatry. 2014;171(2):

20 Konklusjon: Psykoterapi ved bipolare depresjoner
Sikkert: Psykoterapi kan redusere alvorlighet av depressive symptomer under en pågående depressiv episode Sannsynligvis: Psykoterapi kan forkorte en depressiv episode. Muligens: Psykoterapi kan redusere antall dager i fremtidige depressive episoder (?), i det minste hvis det har vært få depressive episoder Psykoterapi kan øke sjansen for full symptomfrihet hvis det både foreligger både angst og depressive symptomer. Usikkert / ikke vist definitivt pr. februar 2014: Kan psykoterapi redusere antall fremtidige depressive episoder?

21 Konklusjon: Psykoterapi ved mani
Sikkert: Sannsynligvis: Kan redusere antallet nye episoder via bedre samarbeid om medikasjon! Muligens: Usikkert / ikke vist pr. dato: Redusere symptomer på mani (hypomani ?) Forkorte lengde av episoder med mani (hypomani?)

22 Tilleggskommentarer Størst effekt på hyppighet og alvorlighetsgrad av mani (forstår at medikasjon er nødvendig; tar medikasjon) Generelt gjelder at effekten av psykoterapi i tillegg til medikasjon ved bipolar lidelse (type 1) er størst i de mest syke gruppene Og effekten størst der hvor intervensjonen er mest intens Økonomiske gevinster avhengig av populasjon (Hvis alvorlig syke reduseres omkostninger knyttet til sykehusopphold; hvis mindre syke og først og fremst gjentatte depresjoner øker produktiviteten og livskvalitet noe, men økonomisk er - i USA - ”vinning – spinning” ikke betydelig ved slike tilstander)

23 Også psykoterapi kan ha bivirkninger, knfr. ordtaket ”ord kan drepe”

24 “At this point in my existence, I cannot imagine leading a normal life without both taking lithium and having had the benefit of psychotherapy. Lithium prevents my seductive but disastrous highs, diminishes my depressions, clears out the wool and webbing from my disordered thinking, keeps me from ruining my career and relationships, keeps me out of hospital, alive, and makes psychotherapy possible. But, ineffably, psychotherapy heals. It makes some sense of the confusion, reins in the terrifying thoughts and feelings, return some control and hope and possibility of learning from it all. But, always, it is where I have believed or have learned to believe that I might someday be able to contend with all of this.” Kay Jamison An Unquiet Mind At this point in my existence, I cannot imagine leading a normal life without both taking lithium and having had the benefit of psychotherapy. Lithium prevents my seductive but disastrous highs, diminishes my depressions, clears out the wool and webbing from my disordered thinking, keeps me from ruining my career and relationships, keeps me out of hospital, alive, and makes psychotherapy possible. But, ineffably, psychotherapy heals. It makes some sense of the confusion, reins in the terrifying thoughts and feelings, return some control and hope and possibility of learning from it all. But, always, it is where I have believed or have learned to believe that I might someday be able to contend with all of this. Psykosomatisk avdeling 10de februar 2014 24

25 Mani Hva passer for meg? Depresjon
Akutt har psykoterapi ingen sikker effekt. Skjerming og medikasjon er mest effektivt. Sammensatte psykoedukative behandlinger er best egnet når du har vært stabil i flere måneder. Det bør alle ha. Skal alltid gis sammen med medikasjon. Dess flere maniske episoder, dess viktigere er medikasjon for å forebygge nye episoder. Depresjon Rytmeterapi bør nok foretrekkes i en akutt fase og anbefales. Tett psykologisk oppfølging i tillegg til medikasjon eller annen biologisk behandling er alltid en fordel samtidig. Forøvrig, ved depresjoner er ingen psykoterapi sikkert bedre enn en annen. Velg ut fra hva du synes virker mest tiltrekkende for deg. Husk: Depresjoner som reagerer dårlig på “vanlig” medikamentell behandling (“refraktære”) og depresjoner som er langvarige (kroniske), reagerer sannsynligvis dårligere på kognitiv psykoterapi? Da man man tenke på “kraftigere” biologisk behandling. Tillegg av samtale (støtte, formidle optimisme, hjelp til å løse problemer) anbefales likevel alltid som et tillegg selv om det vitenskapelige grunnlaget for anbefalingen er utilstrekkelig pr. 2014 Bare familier som har en uttalt grad av funksjonssvikt synes å ha nytte av familiebehandling Hva passer for meg? There is one great question that largely remains unanswered, and that is which treatment is suited for which patients? For example, what is the role of the patient’s status when receiving the treatment? There are no studies where all patients are in an acute episode, and the proportion of acute-phase patients differs for all studies. IPSRT seems to be efficacious when delivered to patients in an episode. The impressive efficacy shown for the complex group psychoeducation may be related to the fact that all included patients had to be in remission at least 6 months before they entered the study. A staging model has been developed for bipolar disorder. There is some evidence that patients with refractory or chronic stages have less effect from CBT, but other studies show that refractory patients do benefit from CBT, especially in combination with psychoeducation, and from collaborative care interventions. One of the studies on family interventions showed that only the patients from relatively dysfunctional families benefited from the intervention. So there are some indications that family interventions are not very effecacious unless the family has a certain level of impairment. Psykosomatisk avdeling 10de februar 2014 25

26 SAMLET KONKLUSJON Psykoedukasjon (lære om sykdommen) alltid nyttig
Noen å snakke med (utenom partner) anbefales Tillegg av spesifikk psykoterapi: individuell vurdering Ved bipolar I bør psykoterapi være komme i tillegg til medikasjon, spesielt hvis det har vært korte mellomrom mellom episoder eller episodene har vært særdeles ”ødeleggende” eller hvis det er mye psykososiale problemer! Ved bipolar II er forskningen utilstrekkelig, men ved depresjoner som kommer ”uten åpenbar grunn” hos en ellers frisk person er det usikkert om psykoterapi gir noe mer enn medikasjon alene.

27 Litteratur Norsk: Engelsk:
Malt UF, Morken G, Ødegaard K, Andreassen OA. Bipolare affektive lidelser. Kapittel 17 i Malt U, Andreassen OA, Melle I, Årsland D. Lærebok i psykiatri. Oslo: Gyldendal akademiske 2012 Engelsk: Popovic D, og medarbeidere: Polarity index of psychological interventions in maintenance treatment of bipolar disorder. Psychotherapy and Psychosomatics 2013; årgang 82; nr 5: sider Reinares M og medarbeidere. Psychosocial interventions in bipolar disorder: What, for whom, and when. Journal of Affective Disorders 2014; årgang 156, sider 46-55