Vurdering av risikonivå som verktøy for sykehusledelsen Professor Jan Erik Vinnem (jan.e.vinnem@uis.no)

Oversikt Bakgrunn for Risikonivåprosjektet (RNNS) Oversikt over innholdet Hvordan kan det overføres til helsesektoren? Hva kan bli effekten? MTO-granskinger JEV pres 31072007

Bakgrunn for Risikonivå-prosjektet Sikkerhet? Tidligere var det ikke mye troverdig informasjon om sikkerheten tilgjengelig. Partene presenterte ofte noen data som støttet deres syn, men det var vanskelig å finne data som ga et totalbilde. Industrien hevdet at det var reduserte trender i risikonivået, gjerne basert på yrkesskadestatistikk. Fagforeninger, media og myndigheter hevdet ofte at bildet var et helt annet, spesielt for de alvorlige ulykkene. Dette gjorde det vanskelig å bli enige om hvordan risikonivå og –trender var, og dermed hvordan sikkerhetsarbeidet skulle prioriteres framover. Vanskelig for tilsynsmyndighetene å prioritere sine aktiviteter. Mangel på troverdig informasjon JEV pres 31072007

Bakgrunn for prosjektet Store omstruktureringer i petroleumsnæringen rundt midten av 1990 tallet Konfliktforhold: Arbeidstakerne mente at selskapene ensidig prioriterte økonomi og at sikkerheten ble dårligere Arbeidsgiverne mente at sikkerheten aldri hadde vært bedre. Argumentasjonen baserte seg på statistikk for personskader JEV pres 31072007

Bakgrunn for prosjektet Beslutning (1999): myndighetene skulle søke å måle utviklingen i risiko på sokkelen, for å presentere et så objektivt bilde som mulig Pilotprosjekt, med data for perioden 1996-2000 Årlig oppdatering Fra 2006 er prosjektet utvidet til å inkludere de 8 landanlegg som Petroleumstilsynet har ansvar for (Mongstad, Snøhvit, Slagentangen, osv) JEV pres 31072007

Målsetning Utvikling og anvendelse av måleverktøy som viser utviklingen av risikonivået i petroleums-industrien Bidra til å identifisere områder som er kritiske for arbeidsmiljø og sikkerhet Sette fokus på industriens oppfølging av trender og analyser JEV pres 31072007

Målet med Risikonivåprosjektet Etablere troverdig risikonivå og trender på en måte som partene kan enes om Men hva er risiko? Kan risiko måles objektivt? Risiko? Konklusjoner Ledere Ansatte Eksperter Myndighetene Risiko handler om uønskede hendelser som inntreffer i framtida, og framtida er og blir usikker. Det er vel akkurat som for eksempel i økonomien. Det finnes vel ikke en enkelt indikator som kan brukes til å gi deg et objektivt svar om hvordan det kommer til å gå. Eks: Boligprisene. Du får ikke total oversikt over hvordan det går med disse ved å lese dagens VG, der det kanskje står: ”Nå kommer nedturen i boligprisene”. For neste dag står det trolig ”Boligprisene fortsetter oppover”. Men ved å benytte seg av erfarne fagfolk som til sammen har god kunnskap om helheten, og se på forskjellige indikatorer kan kan allikevel lage seg et troverdig bilde av situasjonen. På samme måte vil jeg si at det er med risiko. Det finnes ikke ett enkelt objektivt tall (og heller ikke en enkelt fagperson) som sier oss alt vi trenger å vite, rett og slett fordi framtiden er og blir usikker. Men ved å benytte seg av all den kompetansen som tross alt finnes om risiko og hente inn et bredt spekter av indikatorer, kan vi allikevel si mye om risikoen, slik at sikkerhetsarbeidet kan drives bedre. The proposed solution is to use the knowledge of the different parties/stakeholders, and produce conclusions based on this. - use various mehtods to measure the risk levels, let them discuss the available information, and make conclusions together. JEV pres 31072007

Aktører i prosjektet Sikkerhets- Næringen forum Referansegruppe Ptil Referansegruppe Partssammensatt Data / informasjon/ kunnskap HMS faggruppe Et prosjekt som dette hadde vært meget vanskelig å gjennomføre uten stor grad av samarbeid mellom partene i næringen. I praksis er partene involvert på flere måter, de viktigste er; Næringen – prosjektet er helt avhengig av data, det være seg kvalitative tellinger av for eksempel antall gasslekkasjer eller aktiviteter med representanter fra næringen for å få frem de mer kvalitative sidene av risikobildet. Et annet viktig fora for prosjektet er ’HMS faggruppen’ som er sammensatt av noe av de mest fremtredene fageksperter nasjonalt. Disse bidrar med vesentlig kompetanse, ikke minst når det gjelder utvikling av metode. Det er essensielt at metodene benyttet av prosjektet er omforente og forstått i bransjen. Sikkerhetsforum er også en viktig aktør for prosjektet, ikke minst som en av premissleverandørene når det gjelder videre utvikling av prosjektet. Ikke minst ved hjelp av disse aktørene så sitter vi igjen med en oppfattelse av at prosjektet måler utviklingen i risikonivå på en objektiv måte og at troverdigheten er tilstede slik at det først og fremst fokuseres på resultater og ikke på metode når resultatene legges frem Fageksperter Aktive bidragsytere JEV pres 31072007

Modell DATAINNSAMLING Ressurser Kvantitative data Kvalitative data Risikoutvikling, status og trender Analyse Kvalitetssikring Arbeidsprosessen vi benytter i prosjektet kan kort oppsummeres med denne figuren. Basis for aktiviteten er innsamling av data fra næringen der vi typisk etterspør data relatert til hendelser, eller tilløp til hendelser som aktørene har hatt i innsamlingsperioden – det gir oss data relatert til såkalte Definerte Fare og Ulykkeshendelser (dette er hendelser som legges til grunn for å etablere virksomhetens beredskap). I fase 5 har vi ikke gjennomført spørreskjemaundersøkelser eller dybdeintervjuer. Vi har derimot gjennomført et feltarbeid for å belyse kvalitative elementer på en ny måte. ØyL kommer tilbake til dette. Et slikt prosjekt er helt avhengig av godt samspill med aktørene i næringen – tillit er et nøkkelord i den sammenheng – partene må ha tillit til prosjektet dersom vi skal oppnå ønsket vedriskapning. Næringen bidrar også med ressurser, bla HMS faggruppen som benyttes aktivt gjennom prosjektfasen for å sikre en faglig kvalitet på metodene. Med basis i disse faktorene foretar vi kvalitetsikring og analyse av data som leder frem til resultatene slik vi presenterer dem i dag. Resultatene blir også gjort tilgjengelig på Ptils internettsider Metoder JEV pres 31072007

Områder belyst av prosjektet Registrere, analysere og vurdere data for hendelser og tilløp til hendelser, ytelse av barrierer, personskader og enkelte typer helseskader og -effekter Gjennomføre samfunnsvitenskapelige analyser ved hjelp av spørreskjema, intervjuer, seminar o.l. Beskrive ansattes opplevelse av HMS tilstanden Bidra til forklaringsmekanismer relatert til hendelser og tilløp til hendelser Registrere endringer i ansattes opplevelse av HMS tilstanden over tid Helhetlig vurdering av utviklingen i risikonivå belyser en rekke faktorer ved ulike metoder JEV pres 31072007

Årlig rapport Basis i Rapportering av et bredt spekter av indikatorer Samfunnsvitenskaplige studier Andre studier Analyse av siste års data i relasjon til tidligere år Gir en samlet vurdering av utviklingen JEV pres 31072007

Relevans av dette for helsesektoren? Risikonivåprosjektet har vist hvordan en effektivt kan nytte rapporter om tilløp og svikt av barrierer Vurdere faren for alvorlige hendelser; sjeldne hendelser Måle effekt av sikkerhetsarbeidet Identifisere viktige innsatsområder Øke innsikt i mulige årsaker til ulykker og deres relative betydning for risikobildet Dette gir beslutningsunderlag vedrørende forebyggende sikkerhet og beredskap JEV pres 31072007

Skisse – helsesektoren Registrere sentralt alle tilløp med potensial for å gi alvorlig helseskade/død Lettere å fokusere på tilløp enn hendelser med fatalt resultat? Nedre grenser for rapportering må fastsettes Registrere sentralt alle funksjonstester av kritisk utstyr, samt resultat av test, eksempler Smertepumper Avsug Stråleutstyr Bør etableres på nasjonalt nivå Må gi mulighet for å presentere resultater for det enkelte sykehus Etablere faggruppe og referansegruppe Næringen Ptil HMS faggruppe Sikkerhets- forum JEV pres 31072007

Resultater Må kunne gis på ulike nivåer Nasjonalt Helseregion Helseforetak Sykehus Data for normalisering må registreres Kanskje hensiktsmessig å lage en indeks RNNS: verdi 100 i år 2000 JEV pres 31072007

Vil kunne gi sykehusledelsen Innsikt i Effekten av forebyggende arbeid Viktige områder der forsterket innsats er påkrevd Innsikt i de mest aktuelle årsaker til ulykker Årsakenes relative betydning for risikobildet Kan medvirke til å skape tillit og konsensus Underlag for Beslutninger om forebyggende sikkerhet og beredskap Behov for forsterkning av innsats rundt tekniske, organisatoriske og menneskelige barrierer JEV pres 31072007

Andre tiltak MTO Petroleumsindustrien har bredt fokus på i alt forebyggende arbeid Innebærer 3 kategorier av barrierer M – menneske T – teknologi O – organisasjon JEV pres 31072007

Granskinger I gransking av ulykker og tilløp benyttes MTO metodikken, som skal sikre fokus på alle typer elementer Viktig for å gi innsikt i bakenforliggende årsaker, som ofte er knyttet til ”M”- og ”O”-forhold (barrierer) Sentralt der sikkerhet i stor grad er avhengig av menneskelige og organisatoriske barrierer Bør vurderes også i helsevesenet JEV pres 31072007

MTO- sfæren Metodikken er hentet fra kjernekraftindustrien Før -79 T 1979 Harrisburg MT 1986 Tsjernobyl MTO sett i en sammenheng Bygger også på Prof. James Reasons “Swiss cheese model” JEV pres 31072007

Oppsummering Risikonivåprosjektet har vært meget vellykket i petroleumsindustrien Kan være et aktuelt verktøy å vurdere også for helsesektoren Vil kunne bidra til å gi innsikt i Effekt av forebyggende arbeid Viktige områder der forsterket innsats er påkrevd Innsikt i de mest aktuelle årsaker til ulykker Årsakenes relative betydning for risikobildet JEV pres 31072007