Utfordringer knyttet til å etablere trykksår som en sykepleiesensitiv kvalitetsindikator i Norge SSNs konferanse om kvalitetsindikatorer og terminologi 24. November 2010, Stockholm Forsker Karen Bjøro, sykepleier, PhD Ortopedisk avdeling, Oslo universitetssykehus og NSF Representant i SSNs Prosjekt innen Sykepleiesensitivt kvalitetsindikatorer Styremedlem og Redaktør, Tidsskriftet Geriatrisk Sykepleie NSFs Faggruppe for sykepleiere i geriatri og demens Leder, Trykksårutvalget Norsk Interessefaggruppe for Sårheling (NIFS)

Disposisjon Konsensus Kliniske retningslinjer Kvalitetsrevisjon Ledelse Veien videre

Konsensus

Trykksår Et område med avgrenset skade på huden og/eller underliggende vev, vanligvis over et benfremspring, som er et resultat av trykk eller trykk i kombinasjon med skjærende krefter. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers, 2009; Norsk oversettelse ved Tykksårutvalget, Norsk Interessefaggruppe for Sår, (Bjøro et al., 2010) Dette er den nyeste definisjonen på trykksår. Kjersti: Bruk NIFS-trykksårutvalget sin definisjon på trykksår og siter denne. Her har jeg endret på din oversettelse slik at den er likelidende med utvalget sin oversettelse. De neste 3 slides viser at trykksår har ulik alvorlighetsgrad. Du kommer tilbake med definisjon av alvorlighetsgrad av trykksår. Så det kan hende at du kan spare noe tid ved å kun ta opp alvorlighetsgrad en gang? Men du/dere har sikkert en grunn til at dere ville ha dette to ganger.

Kategori 1- Rødhet som ikke blekner ved trykk Intakt hud med rødhet som ikke blekner ved trykk av et avgrenset område, vanligvis over et benfremspring. Mørk hud blir ikke nødvendigvis synlig blek ved trykk; farge kan skille seg fra det omkringliggende området. Området kan være smertefullt, fast, bløtt, varmere eller kaldere sammenlignet med omkringliggende vev. Kategori I kan være vanskelig å oppdage hos personer med mørk hudfarge. Kan antyde personer med risiko. (EPUAP/NPUAP 2009; Trykksårutvalget, NIFS, Bjøro et al, 2010 Nå over til grader av trykksår. The European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), klassifiserer trykksår i 4 grader basert på alvorlighetsgraden av trykksåret(12) Kategori/ Stadie I: Rødhet (erythem) som ikke blekner ved trykk. Intakt hud med rødhet som ikke blekner ved trykk av et lokalisert område, vanligvis over et benfremspring. Mørkt hud blir ikke nødvendigvis synlig blek ved trykk; farge kan skille seg fra det omkringliggende området. Området kan være smertefullt, fast, bløtt, varmere eller kaldere sammenlignet med omkringliggende vev. Kategori I kan være vanskelig å oppdage hos personer med mørk hudfarge. Kan antyde personer med risiko. Kategori/ Stadie I: Rødhet (erythem) som ikke blekner ved trykk. Intakt hud med rødhet som ikke blekner ved trykk av et avgrenset område, vanligvis over et benfremspring. Mørk hud blir ikke nødvendigvis synlig blek ved trykk; farge kan skille seg fra det omkringliggende området. Området kan være smertefullt, fast, bløtt, varmere eller kaldere sammenlignet med omkringliggende vev. Kategori I kan være vanskelig å oppdage hos personer med mørk hudfarge. Kan antyde personer med risiko. Bilde: National Pressure Ulcer Advisory Panel

Kategori 2 - Delvis tap av dermis Delvis tap av dermis som ser ut som et overfladisk, åpent sår med rød rosa sårbunn, uten dødt vev. Kan også se ut som en intakt eller åpent/revnet blemme fylt med serum eventuelt blodtilblandet serum. Ser ut som et skinnende eller tørt overfladisk sår uten dødt vev eller blåmerker*. Denne kategorien bør ikke brukes til å beskrive hud med rifter, brannskade som skyldes tape, inkontinens assosiert med dermatitt, maserasjon eller hudavskrapninger. *Blåmerker/hematomer er indikasjon på dype vevsskader. (EPUAP/NPUAP 2009; Trykksårutvalget, NIFS, Bjøro et al, 2010) Kategori/ Stadie II: Delvis tap av dermis Delvis tap av dermis som ser ut som et overfladisk åpent sår med rød rosa sårbunn, uten dødt vev. Kan også se ut som intakt eller åpent/revnet serumfylt eller sero-sanginøs-fylt blemme. Ser ut som et skinnende eller tørt overfladisk sår uten dødt vev eller blåmerker*. Denne kategorien bør ikke brukes til å beskrive hud med rifter, brannskade som skyldes tape, inkontinens assosiert med dermatitt, maserasjon eller hudavskrapninger. *Blåmerker/hematomer er indikasjon på dype vevsskader Bruk Trykksårutvalget i NIFS sin oversettelse: *Blåmerker/hematomer er indikasjon på dype vevsskader. Bilde: National Pressure Ulcer Advisory Panel

Kategori 3 - Tap av hele hudlaget Subkutant fett kan være synlig, men ben, sener eller muskler er ikke blotlagt. Dødt vev kan forekomme, men skjuler ikke dybden av vevstap. Kan inkludere underminering og tunneldannelse. Dybden av et Kategori III trykksår varierer ut fra anatomisk lokalisasjon. Nesen, ørene, bakhodet og malleolene har ikke subkutant (fett) vev, og Kategori III sår kan være overfladiske. Til sammenligning, kan områder med betydelig fettvev utvikle svært dype kategori III trykksår. Ben/ sener er ikke synlig eller direkte følbare. (EPUAP/NPUAP 2009; Trykksårutvalget, NIFS, Bjøro et al, 2010) Kategori III: Tap av hele hudlaget . Trykksår som går ned til fascien (muskelhinne) er trykksår grad 3. Tap av hele hudlaget. Subkutant fett kan være synlig, men ben, sener eller muskler er ikke blotlagt. Dødt vev kan forekomme, men skjuler ikke dybden av vevstap. Kan inkludere underminering og tunneldannelse. Dybden av et Kategori/ Stadium III trykksår varierer ut fra anatomisk lokalisasjon. Nesen, ørene, bakhodet og malleolene har ikke subkutant (fett) vev, og Kategori/ Stadium III sår kan være overfladiske. Til sammenligning, kan områder med betydelig fettvev utvikle svært dype kategori/stadium III trykksår. Ben/ sener er ikke synlig eller direkte følbare. Kategori III: Tap av hele hudlaget Tap av hele hudlaget. Subkutant fett kan være synlig, men ben, sener eller muskler er ikke blotlagt. Dødt vev kan forekomme, men skjuler ikke dybden av vevstap. Kan inkludere underminering og tunneldannelse. Dybden av et Kategori/ Stadium III trykksår varierer ut fra anatomisk lokalisasjon. Nesen, ørene, bakhodet og malleolene har ikke subkutant (fett) vev, og Kategori/ Stadium III sår kan være overfladiske. Til sammenligning, kan områder med betydelig fettvev utvikle svært dype kategori/stadium III trykksår. Ben/ sener er ikke synlig eller direkte følbare Bilde: National Pressure Ulcer Advisory Panel

Kategori 4 - Tap av alle vevslag Gjennomgående tap av vev med blottlagt ben, sener eller muskulatur. Dødt vev eller puss kan forekomme. Omfatter ofte underminering og tunneldannelse. Dybden av et Kategori trykksår varierer ut fra anatomisk lokalisasjon. Nesen, ørene, bakhodet og malleolene har ikke (adipøs) subkutant (fett) vev og disse sårene kan være overfladiske. Kategori IV trykksår kan omfatte muskel og/ eller støttestrukturer (f.eks. hinner, sener, eller leddkapsel) og medfører sannsynlighet for osteomyelitt eller osteitt. Blottet ben / muskulatur er synlig eller direkte følbar. (EPUAP/NPUAP 2009; Trykksårutvalget, NIFS, Bjøro et al, 2010) Kategori/ Stadium IV: Tap av alle vevslag. VED NEKROSE ER DET ALLTID ET GRAD 3- ELLER GRAD 4 SÅR! Gjennomgående tap av vev med blottlagt ben, sener eller muskulatur. Dødt vev eller puss kan forekomme. Omfatter ofte underminering og tunneldannelse. Dybden av et Kategori/ Stadium IV trykksår varierer ut fra anatomisk lokalisasjon. Nesen, ørene, bakhodet og malleolene har ikke (adipøs) subkutant (fett) vev og disse sårene kan være overfladiske. Kategori/ Stadium IV trykksår kan omfatte muskel og/ eller støttestrukturer (f.eks. hinner, sener, eller leddkapsel) og medfører sannsynlighet for osteomyelitt eller osteitt. Blottet ben/ muskulatur er synlig eller direkte følbar. Bilde: National Pressure Ulcer Advisory Panel

Konsekvenser av trykksår Trykksår er en skade på pasient Medfører smerte og lidelse Forsinker rehabilitering Store merkostnader for samfunnet Trykksår kan forebygges Florence Nightingale “If he has a bedsore, it's generally not the fault of the disease, but of the nursing.” (Notes on Nursing, 1859) Bort fra Shame and blame kultur til systemfokusert kultur Er trykksår et problem i norsk helsetjeneste. Det som er et større problem er at det ikke erkjennes og at myndighetene ikke tar initiativ til nasjonal kartlegging for å undersøke om det er et problem. Prevalensen av trykksår i sykehjem… Prevalensen av trykksår i sykehus… Svært få pasientklager på helsevesenet og få rettssaker …

Konsekvenser av trykksår Manglende bruk av eksisterende kunnskap er et svært alvorlig kvalitetsproblem Mortalitet: 1000/år dør av komplikasjoner av trykksår i Norge* kr 700 millioner eller 1% av kostnadene i helsetjenesten i Norge går til trykksår forebygging og behandling* Geir Sverre Braut, Sår, 2009 *Tallet er basert på studier som viser at 60.000 dør av trykksår-komplikasjoner årlig i USA (1 per 5000) *Tallet er basert på studier som viser at 1% av kostnader i helsetjenesten i Nederland brukes på trykksårbehandling Er trykksår et problem i norsk helsetjeneste. Det som er et større problem er at det ikke erkjennes og at myndighetene ikke tar initiativ til nasjonal kartlegging for å undersøke om det er et problem. Prevalensen av trykksår i sykehjem… Prevalensen av trykksår i sykehus… Svært få pasientklager på helsevesenet og få rettssaker …

På Ullevål har vi arbeidet i 10 år med trykksår.

Trykksår-forekomst i Oslo sykehjem 3/2007 N=3814 pasienter 48 sykehjem 2/2010 N=3859 pasienter Lav risiko (mindre omfattende behov ift å bevege seg i sengen) 6% (0% - 28%) (0%-100% Høy risiko (omfattende hjelpebehov ift å bevege seg i sengen) 22% (0% - 44%) 23% (0-56%) Hvor pålitelig er tallene? Hvem samler inn dataene? Hva skjer med disse data? Kilde: Helse og velferdsetaten i Oslo kommune, Tertialrapporter 3/2007, og 2/2010

Kliniske retningslinjer Kunnskap eller evidens er en stor utfordring. I Norge er det ingen forskningsmiljøer som jeg kjenner til som arbeider innenfor området trykksår. Det er ingen forskningsartikler i Legeforeningens tidsskrift Og for 3 år siden da vi Norsk interessefaggruppe for sårheling arrangerte årskonferanse om trykksår, måtte vi hente eksperise fra Sverige – Christina Lindholm og Anna Christina Ek og Bo Jørgensen fra Danmark. En annen utfordring er å sikre at kunnskapen kommer over i praksisfeltet og brukes. Den andre utfordringen er å systematisere kunnskap. Og utarbeidelse av kunnskapsoppsummeringer og kliniske retningslinjer eller anbefalinger om hva som er god praksis. I mange land har nasjonale myndigheter utviklet retningslinjer, men dette er ikke tilfelle i Norge. Hva har vi så gjort for å møte denne utfordringen. Manglende bruk av eksisterende kunnskap er en stor trussel

EBP - En systematisk fremgangsmåte Kritisk refleksjon i fagutøvelsen Evaluer praksis Still et spørsmål Anvend den beste kunnskapen i praksis Søk etter den beste kunnskap Vurder kunnskapen

EPUAP og NPUAP Internasjonale Kliniske Retningslinjer

vv

Kvalitetsrevisjon Audit Internkontroll Kunnskap eller evidens er en stor utfordring. I Norge er det ingen forskningsmiljøer som jeg kjenner til som arbeider innenfor området trykksår. Det er ingen forskningsartikler i Legeforeningens tidsskrift Og for 3 år siden da vi Norsk interessefaggruppe for sårheling arrangerte årskonferanse om trykksår, måtte vi hente eksperise fra Sverige – Christina Lindholm og Anna Christina Ek og Bo Jørgensen fra Danmark. En annen utfordring er å sikre at kunnskapen kommer over i praksisfeltet og brukes. Den andre utfordringen er å systematisere kunnskap. Og utarbeidelse av kunnskapsoppsummeringer og kliniske retningslinjer eller anbefalinger om hva som er god praksis. I mange land har nasjonale myndigheter utviklet retningslinjer, men dette er ikke tilfelle i Norge. Hva har vi så gjort for å møte denne utfordringen. Manglende bruk av eksisterende kunnskap er en stor trussel 18

EPUAP Skjemaet Generelle opplysninger Pasientdata Risikovurdering Braden skala Inkontinens fra Norton skala Hudundersøkelse - TS Lokalisasjon Grad Forebygging Trykkavlastning i seng og stol Planlagt stillingsendring Dette er det norske skjemaet og det inneholder 5 hovedområder Generelle opplysninger, pasientdata, risikovurdering med Braden skala og inkontinens, Trykksårlokalisasjon og grad, og forebygging med trykkavlastning i seng og stol og planlagt stillingsendring.

Braden Skala (Braden og Bergstrom, 1987) Antall risikofaktorer: 6 Totalskår: 6-23 Anbefalt cutoff: 16-21 (varierer avhengig av pasientutvalg

Sosiodemografiske og kliniske data Alder (n=84) median, IQR 67 år, (15-94) Kjønn (n=84) – kvinne 53 (62) Innleggelsen (n=85): Akutt 56 (66) Liggedgr frem til reg (n=82) 4 (0-100) Operert siste 14 dgr (n=85) 36 (42)

Trykksår Grad 1-4 - Prevalens BD sammenlignet med EPUAP-Pilot-data (tall i %)

Trykksår Grad 2-4 - Prevalens BD sammenlignet med EPUAP-Pilot (tall i %)

Trykkavlastning i seng hos høy risiko pasienter BD sammenlignet med EPUAP-Pilot Høy risiko= Braden skala<17 og/eller har trykksår

Planlagt stillingsendring i seng - høyrisiko pasienter % Høy risiko= Braden skala<17 og/eller har trykksår

Konklusjon og Anbefaling Metoden til EPUAP er tidkrevende Interrater reliabilitet var ikke tilfredsstillende – behov for bedre opplæring Vurdering av huden/trykksår Braden skala Prevalens er høy og forebygging mangelfull – retningslinjene må gjøres kjent Trykkavlastningsutstyr bør kartlegges TS registrering bør gjennomføres på hele sykehuset Begrensning i studien – antall pasienter er liten og resultatene kan ikke generaliseres

Ledelse Sosial og helsedepartementet? Sosial og helsedirektoratet? Nasjonalt kunnskapssenter Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Statens helsetilsyn? Kommunenes sentralforbund? Fagorganisasjonene? Helseforetakene? Interesseorganisasjoner? Produktleverandører? Trykksår et blitt en kasteball som ingen sier ja, vi skal være med å finansiere studie og forskning på dette felt.

Nasjonalt rammeverk for kvalitetsindikatorer Nasjonalt Pasientsikkerhetskampanje 2011 - «På vakt» Pasientsikkerhetsenhet i Nasjonalt Kunnskapssenter Infeksjonsforebygging Legemiddelhåndtering Trykksår – på sikt?? Opptrappingsprosjekter for å bygge kompetanse

Hva blir veien videre? Multisenter prevalensundersøkelser Sykehjem Sykehus Akutt avdelinger – geriatriske og ortopediske avdelinger Bygge ut gradvis Insidensundersøkelse – på tvers av behandlingskjeden Bygge opp et forskningsmiljø på trykksårområdet