HELFO Helseøkonomiforvaltningen ”Målrettet helseøkonomi og fornøyde kunder” Landsmøtet tannlegeforeningen 16. okt 2009 Seniorrådgiver Kirsti Trømborg Rådgivende overtannlege Sissel Heggdalsvik HELFO 20/11/08 1

Innhold HELFO – kort introduksjon Direkte oppgjørsavtale Kontrollarbeidet – erfaringer

Noen tall om virksomheten 2008 Stønadsbudsjettets størrelse: 23,2 milliarder Søknadsmengde – stønadssaker: Ca 300 000 saker Fastlegebytter: Ca. 565 000 (ca 340 000 egeninitierte) Helsetrygdekort: Ca 650 000 Telefoner Servicesenteret: Ca 400 000 Pasientformidlinger: Ca 2000 Antall ansatte i HELFO: 544

Flere tall… I 2008 ble det utbetalt 23,2 mrd kroner på områdene som HELFO forvalter. De største: Refusjon legemidler 7,3 mrd kroner Refusjon egenbetaling 3,3 mrd kroner Refusjon allmennleger 2,8 mrd kroner HELFO har oppgjørsavtale med om lag 19 500 samhandlere per 31.12.08 Leger, fysioterapeuter og tannleger utgjør over 80 % av disse Grovt sett anslår vi at HELFO behandler mellom 90 og 110 mill regninger, ekspedisjoner, søknader og forskrivninger per år 4

HELFO Hovedkontor og 6 regionskontor Hovedkontor: Tønsberg Regionkontor: Mo i Rana = Nord Ørsta = Midt Sola = Vest Tønsberg = Sør Fredrikstad = Øst Oslo = Oslo Fjernarbeidsplasser

Direkte oppgjørsavtale

Direkte oppgjørsavtale De fleste tannleger har direkte oppgjør Avtalen er revidert Like avtaler for alle behandlergrupper Vedlegg som er behandlerspesifikk

Direkte oppgjørsavtale - hovedtrekk Innsending av oppgjør til HELFO blir elektronisk over linje, subsidiært via elektronisk lagret media 1. januar 2011 Overgangsregler Dersom tekniske løsninger over linje ikke er tilgjengelige vil hovedregelen være elektronisk fremsettelse via CD/diskett eller annet elektronisk lagringsmedium 1. januar 2011 Unntaksregler fra elektronisk innsending Under 20 enkeltregninger i snitt/og eller 20.000,- pr mnd Tannleger født før 01.01.1945 som ikke allerede er tilknyttet elektronisk linje Unntak fra CD/diskett Under 10 enkeltregninger i snitt /og eller 10. 000,- pr mnd

Direkte oppgjørsavtale Mer informasjon fremover Ta kontakt med regionkontoret ved spørsmål! www.helfo.no Gå på standen!

Kontrollarbeidet - erfaringer Den overordnede målsettingen for strategien er å sikre korrekte refusjoner gjennom god informasjon og risikobasert og målrettet kontrollarbeid. Kontrollarbeidet i HELFO skal være, i prioritert rekkefølge: Informativt og veiledende, gjennom god service, dialog og opplæring av refusjonsmottakere Preventivt, gjennom å synliggjøre for refusjonsmottakerne at de blir kontrollert Korrigerende, gjennom konkrete tilbakemeldinger og sanksjoner -

Løpende kontroller før utbetaling Alle stønadskrav, enten direkte fra tannlege (manuelt eller elektronisk) eller fra pasient, er underlagt minimumskontroll Målrettede kontroller Mer omfattende kontroller på utvalgte risikoområder (etter risikovurdering) I etterkant av utbetalinger eller før utbetaling

Nasjonale kontroller tannhelse 2009 Innslagspunkt 6b. Periodontitt rehabilitering 8. Bittanomali (kjeveortopedi) 9. Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon Krav ved direkte oppgjør og ved individuell refusjon

6b. Periodontitt rehabilitering I 34% av kravene forelå det en eller flere former for brudd: Kunne ikke dokumentere marginal periodontitt (18%) Feil takstbruk (24%) Marginal perio ikke ført som diagnose i blanketten/kravet (8%) Krevd ref for tenner bak premolar uten å kunne begrunne Lite begrunnelse for valgt behandling/ behandlingsalternativ Ca 2 millioner NOK– ca 200.000 NOK feil HUSK: Takstene 510-517 er prosedyretakster + takst 1–4 Ikke 300-takstene ved perio rehab! Må dokumentere!

8. Bittanomalier Mye rett… Alle brukte kjeveortopediske takster og rett beløp I noen krav kunne ikke kjeveortopeden dokumentere gruppeplasseringen (3%) Generelt noe mangelfull dokumentasjon Det forelå ikke henvisning i 7% En del feil utfylte blanketter

9. Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon Husk Dokumenter diagnosen Begrunn behandling Vurder behandlingsalternativ Vurder tilstanden over tid Må kunne dokumentere grav attrisjon på alle de tenner som blir behandlet Kan takstene benyttes?

Virkemidler i kontrollarbeidet Anmeldelse Forbeholdt forsettlige/grovt uaktsomme overtredelser Forbeholdt forsettlige/grovt uaktsomme overtredelser Se retningslinjer for håndtering Tap av retten til å praktisere for trygdens regning, ftrl § 25-6 Brukes med varsomhet. Mer aktuelt virkemiddel: tap av retten til å praktisere for trygdens regning Oppsigelse av oppgjørsavtale Tilbakekreving Varsel/vedtak om tilbakekreving av feilaktig utbetalt refusjon Avkortning Vedtak om reduksjon av innsendt oppgjør pga feilaktig takstbruk mv Pålegg om endring av praksis/takstforståelse Brev med pålegg om endring av praksis, evt. varsel om sanksjoner Spesifikk informasjon til enkeltbehandler/ virksomhet Brev mv hvor det presiseres hvordan regelverk mv er å forstå Generell informasjon Informasjon pr brev, e-post mv Møter Andre treffpunkter

Bedre og bedre dag for dag Rådgivende overtannlege Sissel Heggdalsvik

Hva kan vi tannleger bli bedre på? Kunnskap om regelverket og takstbruk Dokumentasjon Informasjon til pasienter

Hver eneste gang vi får en pasient i stolen !! TENK TRYGD Kan pasienten ha rettigheter etter noen av de 14 punktene ?

NAV 13-00.08 skal til NAV lokalt Dokumentasjon NAV 13-00.08 skal til NAV lokalt Honoreres etter legetakst L25. Det honoreres ikke for skjema innsendt av DOT på fritt klientell. For tannleger med direkteoppgjør sendes krav om L25 til HELFO. For tannleger uten direkte oppgjør utbetales L25 av pasientens lokale NAV kontor.

OBS: skriv tydelig, bruk oppdatert stempel!!! Informasjon til pasienter 0106.09 1 300 180 120 ---”---- 12 720 420 300 802 ---”---- 501 710 355 355 x 1730 955 775 OBS: skriv tydelig, bruk oppdatert stempel!!!

Egenandelsregningene samles av pasienten, og leveres på lokalt NAV kontor når frikortgrense er oppnådd.

Utstedes til pasienten av lokalt NAV kontor. Gjelder i det kalenderåret det blir utstedt.

Frikort egenandelstak 2 5. Sykdommer og anomalier i munn og kjeve (kirurgi) 6a. Periobehandling 6b. Us /etterktr. ved periorehabilitering (takstene 1-4) 8. Forundersøkelse og årlige mellomktr. kjeveort. Frikortgrense 2009, kr. 2.560,-

Dette skal ikke til HELFO Melding om yrkesskade, NAV 13-00.08 Regning på L25 for de uten direkte oppgjør Frikort egenandelstak 2 Reiseutgifter

Våre viktigste bidrag Informasjon Avtale om direkteoppgjør Den vi skaffer oss selv om regelverk og takster Den vi gir våre pasienter Dokumentasjon Avtale om direkteoppgjør