Trygd: Enklere regelverk - enklere hverdag

Presentasjon om: "Trygd: Enklere regelverk - enklere hverdag"— Utskrift av presentasjonen:

1 Trygd: Enklere regelverk - enklere hverdag
Trygd: Enklere regelverk - enklere hverdag? Vegard Skaug, Arbeids- og velferdsdirektoratet Sissel Heggdalsvik, NAV Helsetjenesteforvaltning Knut-Rino Amundsen, NAV Helsetjenesteforvaltning Tannlegeforeningens januarkurs Oslo Kongressenter, 9. januar 2008

2 Innhold Overordnede rammer for nytt regelverk Gjennomgang av forskriftens § 1, punkt 1-14 Pause Praktiske konsekvenser av endringen Veiledning, kontroll og oppgjør Spørsmål fra salen Oppsummering

3 Hvordan yte helserefusjoner enkelt?
Visjon: Digitalisering av brukergrensesnitt Elektronisk samhandling med: Behandlere Tjenesteytere Brukere/pasienter Dette forutsetter: Et enkelt og enhetlig regelverk Arbeidet med regelverksendringer gis nødvendig prioritet Avsetning av tilstrekkelige ressurser Kilde: HOD og NAV i forbindelse med overgang til ny helseforvaltning

4 Utviklingen av regelverket
2005 NOU 2005:11 gir føringer og anbefalinger for videre regelverksutvikling 2006 Utredning og vurdering av regelverket for stønad etter folketrygdloven, med anbefaling til nytt regelverk 2007 St.melding nr. 35 Forhåndsgodkjenning § 5-6 opphevet fra 2008 Nytt og forenklet regelverk fra , alle stønadsbestemmelser samlet i § 5-6 Regelverksendringene som trådte i kraft ved årsskiftet er blitt betegnet som en liten revolusjon. 4

5 Hovedmålsetninger med nytt regelverk
Styrke brukernes rettigheter Bedre målretting av ytelsene Enkelt og enhetlig regelverk Videreføre gjeldende rett § 5-6 videreføres Overføre mest mulig fra § 5-22 til § 5-6 Regelverksendringene medfører ikke endring i de økonomiske rammene

6 Helserefusjoner på tannhelseområdet – overordnet prinsipp
Ingen generell offentlig finansiering av utgifter til tannehandling Hovedregel er at tannbehandling for den voksne befolkning er privatfinansiert Alle ytelser til tannbehandling for trygdens regning er unntaksbestemmelser Konsekvens: Noen får De fleste får ikke Utfordringen er å utforme et brukervennlig regelverk som sikrer ønsket målretting

7 Ny regelverksstruktur
Folketrygdloven Kap 5 – helserefusjoner § 5-6 tannhelserefusjoner Forskrift til § 5-6 Overordnede vilkår Rundskriv til § 5-6 Utfyllende bestemmelser og nærmere retningslinjer Takster til § 5-6 (HOD)

8 Folketrygdloven kapittel 5
§ formål Det gis bare stønad til nødvendige utgifter ved sykdom - behandleren avgjør hvilke undersøkelser/behandlinger som er nødvendige Det ytes ikke stønad til behandling som vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn Folketrygden yter ikke stønad til forebyggende tiltak, vitenskapelige undersøkelser eller forskning Folketrygdens stønadsordninger er basert på tradisjonell norsk medisin - naturmedisin, akupunktur, homøopati o.l. dekkes ikke I den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter dette kapitlet.

9

10 Forskriften - inndeling
Kapittel I. Generelle bestemmelser   § 1 Stønadsberettiget undersøkelse og behandling § 2 Særlige bestemmelser om takster, stønad og egenandel § 3 Tannleges kompetanse § 4 Stønad ved mislykket behandling § 5 Stønadskravet Kapittel II. Tilskudd til fellesformål for tannleger  § 6 Tilskudd til fellesformål for tannleger Kapittel III. Ikrafttredelse og overgangsbestemmelser § 7 Ikrafttredelse og overgangsbestemmelser Forskriften gir overordnede føringer

11 Forskriften har få regler
Tannlegen i førersetet Tannlegen er ansvarlig for å vurdere hvorvidt en bruker omfattes av bestemmelsene i forskriften til § 5-6 Tannlegen er ansvarlig for å velge behandlingsformer som er innenfor rammene av nødvendig og forsvarlig tannbehandling Tannlegen må kunne dokumentere sine vurderinger, og pasientjournalen skal inneholde alle de opplysninger som er relevante og nødvendige For kjeveortopedisk behandling og implantatbasert protetikk stilles det krav til kompetanse når dette skal dekkes etter folketrygdloven § Begrenset delegasjonsadgang Rundskrivet er en viktig kilde for å forstå regelverket

12 Tannlegen må kunne dokumentere sine vurderinger
Tannlegen må kunne dokumentere følgende: Hva som er nødvendig dokumentasjon avgjøres av tannlegen i hvert enkelt tilfelle Diagnose på tann-nivå Behandlingsalternativ Hvilken behandling som ble valgt Hvorfor dette behandlings-alternativet ble valgt At pasienten har fått orientering om diagnose(r) og behandlingsalternativ, og har akseptert valg av behandling Eksempler på hva som kan være relevant dokumentasjon: Journal Røntgen Modeller Legeerklæring Kliniske bilder Spyttprøver Kravene til dokumentasjon følger av journalforskriften 12

13 Forskriften - endringer
Noen regler er ”forsvunnet” Regelen om oppsamlet behandlingsbehov er tatt vekk - var kun en regel etter ftrl. § 5-22 Ikke lenger krav om forhåndsgodkjenning før behandling påbegynnes I tillegg er følgende bestemmelser ikke med i det nye regelverket: Kjeveortopedisk behandling ved ”like alvorlige avvik” Mage-/tarmreseksjon Pasientskader oppstått ved undersøkelse/behandling på sykehus

14 ”Eies” av NAV ved Arbeids- og velferdsdirektoratet
Rundskrivet ”Eies” av NAV ved Arbeids- og velferdsdirektoratet Her er bestemmelsene utdypet Prinsipp: Reglene skal finnes i forskriften og med utfyllende bestemmelser i rundskrivet – ikke ligge gjemt i takster eller vedlegg I tillegg til rundskrivet ligger det oppdatert liste over sjeldne medisinske tilstander på

15 Takstsystemet Takstene er samlet i ett system På grunn av egenandelstak 2 er det en tredeling av takstene (honorar - refusjon – egenandel) Rundskrivet spesifiserer takstypen som brukes Kun stykkpriser Mer bruk av prosedyretakster – tanntekniker utgifter er inkludert Merk! Dette er refusjonstakster – ikke honorartariffen

16 Oppbygging av takstene
Gruppe Beskrivelse Takstnr. A Generelle tjenester 1–8 B Forebyggende behandling 101 C Konserverende og endodontisk behandling 201 – 212 D Protetisk behandling 301 – 313 E Kirurgisk behandling 401 – 424 F Periodontal behandling og rehabilitering etter marginal periodontitt 501 – 516 G Kjeveortopedisk behandling 601 – 607 H Øvrige behandlinger 701 – 706 I Laboratorieprøver og røntgenundersøkelser 801 – 810

17 Oppbygging av takstene
Takst 203. Preparering og fylling, 3 eller flere flater Honorartakst Refusjonstakst Egenandel 530,- 425,- 105,-

18 Overordnede rammer for nytt regelverk
Innhold Overordnede rammer for nytt regelverk Gjennomgang av forskriftens § 1, punkt 1-14 Pause Praktiske konsekvenser av endringen Veiledning, kontroll og oppgjør Spørsmål fra salen Oppsummering 18

19 Forskriften § 1 har 14 innslagspunkt
Sjelden medisinsk tilstand Leppe-kjeve-ganespalte Kreft i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen forøvrig Infeksjonsforebyggende behandling ved særlige medisinske tilstander Sykdommer og anomalier i munn og kjeve Periodontitt Tannutviklingsforstyrrelser Bittanomalier Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon Hyposalivasjon Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer Tannskade ved godkjent yrkesskade Tannskade ved ulykke, som ikke er yrkesskade Manglende evne til egenomsorg ved varig sykdom eller ved varig tap av funksjonsevne

20 1. Sjelden medisinsk tilstand (SMT)
SMT-listen er uttømmende SMT=1:10 000 individer eller totalt ca. 500 personer i Norge A-listen: Bruker har krav på stønad til nødvendig tannbehandling B-listen: Tannlegen må i det enkelte tilfellet vurdere om tilstanden har ført til økt behov for tannbehandling SMT-listene revideres fortløpende (direktoratet). Endringer vil bli angitt med virkningsdato for endringen. Skal andre tilstander inkluderes, må det forelegges direktoratet til avgjørelse. Utgiftene dekkes etter honorartakstene. Takst 101 kan også benyttes.

21 Diagnoseliste for sjeldne medisinske tilstander

22 Utgiftene dekkes etter honorartakstene
2. Leppe-kjeve-ganespalte   3. Kreft i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig 2. LKG 3. Kreft i munnhulen Det ytes stønad til tannbehandling som har direkte relasjon til leppe-kjeve-ganespalte. Ved behandling utført av tannlege utenfor sykehus er det en forutsetning at bruker er henvist fra sentraliserte LKG-team. Inkluderer både primærsvulster, metastaser og andre sjeldne krefttilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. I tillegg til diagnose som nevnt over, må sykdommen eller behandlingen av denne har ført til behov for tannbehandling. Utgiftene dekkes etter honorartakstene

23 4. Infeksjonsforebyggende behandling ved særlige medisinske tilstander
Når infeksjonsspredning kan gi alvorlig helseproblem Ved følgende kirurgiske inngrep, medisinske tilstander og behandlinger: Hjerteoperasjon Dialysebehandling Organtransplantasjon og etterfølgende immunsupressiv behandling Benmargstransplantasjon Stamcellebehandling Høydose cellegiftbehandling HIV/AIDS Kreftpasienter med skjelettmetastaser i forbindelse med behandling med høypotente bisfosfonater Strålebehandling mot kjevene ved kreftsykdom Kun infeksjonsforebyggende behandling dekkes – ikke annet. Men hvis tenner går tapt som ledd i infeksjonsforebyggende behandling dekkes utgifter til nødvendig behandling som følge av dette. Utgiftene dekkes etter honorartakstene. Takst 101 kan også benyttes. 23

24 5. Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Tidligere kirurgisk behandling Omfatter kirurgisk og oralmedisinsk behandling. Karies og periodontale sykdommer omfattes ikke av bestemmelsen. Det ytes ikke stønad for ukomplisert fjerning av tenner/røtter Ved temporomandibulær dysfunksjon ytes det stønad etter takst 705 Utgiftene for øvrig dekkes etter refusjonstakstene

25 6. Periodontitt a. Systematisk behandling av marginal periodontitt og periimplantitt b. Rehabilitering ved tanntap som følge av marginal periodontitt Målrettet, faglig strukturert og fortløpende behandling Restriksjoner i bruken av takstene (se takstvedlegget) Tann/tenner må være tapt etter 1. mai 2002 Ikke krav til gjennomført systematisk periodontitt-behandling før tanntapet Kun stønad til én rehabilitering per tapt tann Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar (tann nr. 5) Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene

26 7. Tannutviklingsforstyrrelser
Det ytes stønad til følgende tannutviklingsforstyrrelser (uttømmende liste): Amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse) Dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse) Tannagenesier (medfødt manglende tannanlegg) Alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter) Alvorlig mineraliseringsforstyrrelse Tannluker på grunn av retinerte for- og hjørnetenner Stønad ytes til utviklingsfeil av vesentlig betydning for funksjon/estetikk. Behandlingen må ha direkte sammenheng med utviklingsfeilen. Ved retensjon (punkt f) er det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene Egenandelen inngår ikke i egenandelstak 2-ordningen, men er begrenset oppad til kroner 4000 i løpet av tre år.

27 8. Bittanomalier Kjeveortopedi
Tre grupper a-b-c, med uttømmende oversikt over de tilfeller der det ytes stønad: Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene (søsken 90 %) Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene (søsken 60 %) For gruppe b og c må behandlingen være påbegynt senest det året bruker fyller 18 år Ved forundersøkelse kan takstgruppe A og I brukes Gruppe a: Stønad etter honorartakst Gruppe b/c: Stønad etter refusjonstakst Kun godkjente spesialister i kjeveortopedi kan utføre behandlingen med stønad etter folketrygdlovens § 5-6.

28 9. Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Enkel behandling Grav patologisk attrisjon/erosjon: Tilstander som vil være av vesentlig betydning for funksjon og estetikk Tilstanden må være vurdert over tid, minimum ett år Tannlege må dokumentere tilstandens alvorlighetsgrad Behandlingen må planlegges ut fra sykdomsaktivitet og langtidsprognose Behandlingen må være mest mulig vevsbesparende, der semipermanent behandling vurderes i første fase Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene

29 10. Hyposalivasjon Munntørrhet
Det ytes stønad til tannbehandling i de tilfeller der hyposalivasjon på grunn av legemiddelbruk eller sykdom har medført økt kariesaktivitet. Dokumentasjon på hyposalivasjon over tid, minimum ett år Unntak ved forhøyet kariesaktivitet og verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min Fortrinnsvis til konserverende tannbehandling for påførte kariesskader Hvis tenner tapes, kan utgifter til protetisk behandling dekkes Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene Bruk av legemiddel er ikke god nok dokumentasjon for å få stønad etter denne bestemmelsen.

30 11. Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
11. b Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen. Det ytes ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon. Stønad begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen. Tannlege må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektive allergiske betingede hudlesjoner/ slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområde (“fjernreaksjoner”). Allergi mot det aktuelle materiale må dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Det er et vilkår at behandlende tannlege velger alternativt materiale etter samråd med hudspesialist Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene

31 12. Tannskader ved godkjent yrkesskade
Yrkesskaden er godkjent av NAV lokalt Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden før ulykken fant sted Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med yrkesskaden er ikke stønadsberettiget etter denne bestemmelsen Full godtgjørelse ved yrkesskade = stønad etter honorartakster fastsatt av HOD NAV honorerer i tillegg utfylling av blankett : Tannlegeerklæring ved yrkesskade Se forøvrig folketrygdlovens kapittel 13 og § 5-25

32 13. Tannskade ved ulykke, som ikke er yrkesskade
a) Omfattende tannskade ved ulykke b) Traumatiske tannskader hos bruker som lider av sykdommer som kan gi fallskader Stønad ytes til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk Det gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt før bruker fylte 21 år Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene Bestemmelsen omfatter bare skader oppstått under anfall. Dette må dokumenteres. Utgiftene dekkes etter honorartakstene

33 14. Manglende evne til egenomsorg ved varig sykdom eller ved varig nedsatt funksjonsevne
Grensesnitt mot DOT Stønad til personer som pga. somatisk/psykisk sykdom har vært ute av stand til å ivareta sin tannhelse over tid, minimum ett år Det må dokumenteres at bruker ikke får ytelser etter lov om tannhelsetjenesten Stønad fortrinnsvis til konserverende tannbehandling for kariesskader som følge av manglende evne til egenomsorg Hvis tenner går tapt kan også utgifter til protetisk behandling dekkes Den manglende evne til egenomsorg må dokumenteres ved erklæring fra relevant spesialist Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene

34 Oppsummering av punktene 1-14
Få endringer i inngangsvilkårene Presiseringer og endringer i begrepsbruk Regelverket gir god veiledning Det er viktig med god dokumentasjon Det er lov å spørre ved tvil, men en avklaring må ikke oppfattes som en forhåndsgodkjenning

35 Overordnede rammer for nytt regelverk
Innhold Overordnede rammer for nytt regelverk Gjennomgang av forskriftens § 1, punkt 1-14 Pause Praktiske konsekvenser av endringen Veiledning, kontroll og oppgjør Spørsmål fra salen Oppsummering 35

36 Overordnede rammer for nytt regelverk
Innhold Overordnede rammer for nytt regelverk Gjennomgang av forskriftens § 1, punkt 1-14 Pause Praktiske konsekvenser av endringen Veiledning, kontroll og oppgjør Spørsmål fra salen Oppsummering 36

37 Ny organisering av Arbeids- og velferdsetaten (NAV)

38 Stønadskravet kan fremsettes fra enten tannlege eller bruker
Ved krav om stønad til tannbehandling må bruker dokumentere utgifter til behandling med original og kvittert regning fra tannlegen. Regningen må foruten diagnose, takstnummer og dato for de utførte behandlingene, inneholde alle opplysninger som er nødvendige for å avgjøre stønadskravet. Har tannlegen inngått avtale om direkte oppgjør skal stønaden utbetales direkte til tannlegen. Den delen av honoraret som dekkes gjennom direkte oppgjør kan ikke belastes bruker. Rutiner og retningslinjer for fremsetting av stønadskravet fremgår av oppgjørsavtalen. Fristen for å sette frem krav om godtgjørelse regnes seks måneder fra det tidspunkt den enkelte undersøkelse eller behandling ble foretatt/avsluttet.

39 Stønad til tannbehandling uten krav om forhåndsgodkjenning
Behandler vurderer om vilkår for trygderettigheter er oppfylt. Innhenter ev. nødvendig dokumentasjon Behandling gjennomføres. Journal oppdateres med all nødvendig dokumentasjon Behandler (ev. pasient) sender stønadskrav til NAV HTF NAV HTF kontrollerer og utbetaler Pasient med behandlingsbehov NAV HTF gjennomfører ev. ytterligere kontrolltiltak ved behov

40 Nye skjema fra 1. januar 2008 Samleregning tannbehandling
Skjema for tannbehandling § 5-6

41 Kapittel III. Ikrafttredelse og overgangsbestemmelser
Forskriften trer i kraft 1. januar Samtidig oppheves forskrift nr. 1579, Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom. Tannbehandling som er forhåndsgodkjent eller påbegynt før 1. januar 2008 utføres i henhold til regelverket på det tidspunktet behandlingen ble startet opp eller forhåndsgodkjenning gitt. Stønadskravene må likevel fremsettes i henhold til de takster og frister som gjelder på det tidspunktet behandlingen utføres. Dersom en behandling strekker seg over årsskiftet 2007/08 må stønadskravet splittes i to: For behandlingen som ble utført i 2007 skal skjema og takster for 2007 benyttes For behandlingen utført i 2008 benyttes nye skjema og takster Alle skjema og takster finnes på nav.no/tannhelse

42 Regelverksendringene tilrettelegger for avtale om direkte oppgjør
Nytt regelverk legger ytterligere til rette for avtale om direkte oppgjør med NAV Tannleger er sikret oppgjør for stønadsberettiget behandling direkte fra NAV – du unngår å måtte kreve inn penger fra pasientene og forholder deg til en sikker betaler Pasientene slipper å legge ut for behandling staten refunderer gjennom folketrygdloven I løpet av januar kommer mulighet for elektronisk innsending av oppgjør –dette forutsetter at journalleverandørene har gjort nødvendige tilpasninger i sine systemer. Elektronisk innsending vil forkorte utbetalingstiden betraktelig. Ennå ikke inngått avtale om direkte oppgjør? Se eller kontakt NAV Helsetjenesteforvaltning i din region

43 Overordnede rammer for nytt regelverk
Innhold Overordnede rammer for nytt regelverk Gjennomgang av forskriftens § 1, punkt 1-14 Pause Praktiske konsekvenser av endringen Veiledning, kontroll og oppgjør Spørsmål fra salen Oppsummering 43

44 Virkemidler i kontrollarbeidet
Anmeldelse Forbeholdt forsettlige/grovt uaktsomme overtredelser Forbeholdt forsettlige/grovt uaktsomme overtredelser Se retningslinjer for håndtering Tap av retten til å praktisere for trygdens regning, ftrl § 25-6 Brukes med varsomhet. Mer aktuelt virkemiddel: tap av retten til å praktisere for trygdens regning Oppsigelse av oppgjørsavtale Tilbakekreving Varsel/vedtak om tilbakekreving av feilaktig utbetalt refusjon Avkortning Vedtak om reduksjon av innsendt oppgjør pga feilaktig takstbruk mv Pålegg om endring av praksis/takstforståelse Brev med pålegg om endring av praksis, evt. varsel om sanksjoner Spesifikk informasjon til enkeltbehandler/ virksomhet Brev mv hvor det presiseres hvordan regelverk mv er å forstå Generell informasjon Informasjon pr brev, e-post mv Møter Andre treffpunkter

45 Det legges opp til en omfattende informasjons-kampanje mot behandlere og brukere
Opplæring i regelverket for sekretariatet Opplæring i nytt regelverk for instruktører og andre nøkkelpersoner i Tannlegeforeningen – ”Train the trainers” Tannlege-foreningen Artikkel i Tidende (nr ) Brev til alle tannleger Januarkursene Informasjon for spesialistforeninger og lokalforeninger Informasjon og stand på landsmøtet samt andre relevante fora Tannleger Brukere Plakater og informasjonsskriv på tannklinikkene Omtale i media Andre målgrupper Kurs i trygderegler for studenter og forelesere ved fakultetene Informasjonsmøter for andre relevante interessenter, f.eks. foreninger og organisasjoner, journalleverandører mv.

46

47 NAV Helsetjenesteforvaltning (HTF) - Hvem, hva, hvor?
Alle helsetjenester i NAV samlet i NAV Helsetjenesteforvaltning pr (Frikort 2008/2009) Forvalter 24 milliarder kroner: Direkte oppgjør til behandlere, leverandører, tjenesteytere Behandling av legemiddel-, tannhelse og bidragssaker (første instans) Klage/ankebehandling (andreinstans) Utlandsaker på helseområdet og helsetrygdkort (NAV HTF Utland) Risikobasert kontroll og målrettet analyse av utviklingen på stønadsbudsjettet Oppfølging av avvik - sanksjoner Veiledningsvirksomhet og brukerkontakt. Henvendelser fra samhandlere og enkeltpersoner Administrasjon av fastlegeordningen og Pasientformidling Ca. 500 ansatte Hovedkontor og 6 regionskontor - med fjernarbeidsplasser NAV HTF Servicesenter – for private brukere

48 Regional organisering og tilhørighet
Vest Agder Aust Agder Telemark Vestfold Buskerud Arbeids-og velferdsdirektoratet NAV HTF nord Mo i Rana NAV HTF Midt-Norge Ørsta NAV HTF vest Sola NAV HTF sør Tønsberg NAV HTF Oslo Oslo NAV HTF øst Fredrikstad NAV HTF hovedkontor Finnmark Troms Nordland Nord-Trøndelag Sør-Trøndelag Møre og Romsdal Sogn og Fjordane Hordaland Rogaland Oppland Hedmark Akershus Østfold Tannlegene skal kontakte regionskontoret de tilhører i alle saker. Unntak: Direkte oppgjør for kjeveortopedi er sentralisert til region nord. 48

49 Konsekvenser av regelverksendringer for grensesnittet mellom tannlegen og NAV HTF
Regelverksendringer og medfører endringer i ansvarsforhold, roller og nye arbeidsoppgaver: Endret rolle for tannlegen Kompetanse om regelverket Ingen forhåndsgodkjenning – men antagelig behov for veiledning Vurdere refusjonsrett og veilede pasient Endret rolle for saksbehandlere og rådgivende overtannleger i NAV HTF Fra forhåndsgodkjenning (”førkontroll”) til veiledning og ”etterkontroll” God veiledning og informasjon kritisk Gjennomføring av kontroller og oppfølging av avvik

50 Mål med kontrollstrategien
Den overordnede målsettingen for strategien er å sikre korrekte refusjoner gjennom god informasjon og risikobasert og målrettet kontrollarbeid. Kontrollarbeidet i NAV HTF skal være, i prioritert rekkefølge: Informativt og veiledende, gjennom god service, dialog og opplæring av refusjonsmottakere Preventivt, gjennom å synliggjøre for refusjonsmottakerne at de blir kontrollert Korrigerende, gjennom konkrete tilbakemeldinger og sanksjoner

51 NAV HTF arbeider systematisk og målrettet med kontroll av stønadskrav
Løpende kontroll før utbetaling: Alle stønadskrav, enten direkte fra tannlege (manuelt eller elektronisk) eller fra pasienten, er underlagt minimumskontroll Det foretas i tillegg mer omfattende kontroller på utvalgte risikoområder Etterkontroller/stikkprøver NAV HTF gjennomfører også målrettede kontrolltiltak i etterkant av utbetalinger, i henhold til NAVs risikovurderinger NAV HTF kontrollerer først og fremst hvorvidt kravet er stønadsberettiget i henhold til regelverket, men dersom behandlingen åpenbart er i strid med faglige normer vil dette også kunne medføre en reaksjon.

52 Kontrollarbeidet i NAV HTF – overordnet
B) Kontroll-strategi NAV HTF D) Regionale risikovurderinger og prioriteringer H) Tertialvis og årlig rapportering av kontrollarbeidet E) Kontrollplan region -Løpende kontroll -Målrettede kontroll tiltak C) Automatiske kontroller - Utvalg av saker til manuell behandling F) Løpende kontroll -førstegangskontroll og minimumskontroll alle områder -vedtak til manuell behandling G) Målrettede nasjonale og regionale kontroll tiltak -risikostyrte tiltak på prioriterte områder -overvåkningskontroll: stikkprøver av manuelle krav A) Mål & Disponering + Virksomhetsplan Styring og planlegging Gjennomføring Rapportering/ Evaluering

53 Virkemidler i kontrollarbeidet
Anmeldelse Forbeholdt forsettlige/grovt uaktsomme overtredelser Forbeholdt forsettlige/grovt uaktsomme overtredelser Se retningslinjer for håndtering Tap av retten til å praktisere for trygdens regning, ftrl § 25-6 Brukes med varsomhet. Mer aktuelt virkemiddel: tap av retten til å praktisere for trygdens regning Oppsigelse av oppgjørsavtale Tilbakekreving Varsel/vedtak om tilbakekreving av feilaktig utbetalt refusjon Avkortning Vedtak om reduksjon av innsendt oppgjør pga feilaktig takstbruk mv Pålegg om endring av praksis/takstforståelse Brev med pålegg om endring av praksis, evt. varsel om sanksjoner Spesifikk informasjon til enkeltbehandler/ virksomhet Brev mv hvor det presiseres hvordan regelverk mv er å forstå Generell informasjon Informasjon pr brev, e-post mv Møter Andre treffpunkter

54 Forberedelser: Interne fagsamlinger Fagnettverk Informasjonstiltak internt og eksternt Veiledningsteam i hver region Definert kontrollstrategi og kontrollmetoder Betydelig ledelsesfokus

55 Ta kontakt med oss om direkte oppgjørsavtale (eller om du lurer på noe annet)!
NAV Helsetjenesteforvaltning nord Tlf.: Faks: E-post: NAV Helsetjenesteforvaltning Midt-Norge Tlf.: Faks: E-post: NAV Helsetjenesteforvaltning vest Tlf.: Faks: E-post: NAV Helsetjenesteforvaltning sør Tlf: Faks: E-post: NAV Helsetjenesteforvaltning Oslo Tlf.: Faks: E-post: NAV Helsetjenesteforvaltning øst Tlf.: Faks: E-post: Pasienter/private brukere: NAV Helsetjenesteforvaltning servicesenter Tlf: – Faks: E-post: Mer informasjon:

56 Overordnede rammer for nytt regelverk
Innhold Overordnede rammer for nytt regelverk Gjennomgang av forskriftens § 1, punkt 1-14 Pause Praktiske konsekvenser av endringen Veiledning, kontroll og oppgjør Spørsmål fra salen Oppsummering 56

57 Overordnede rammer for nytt regelverk
Innhold Overordnede rammer for nytt regelverk Gjennomgang av forskriftens § 1, punkt 1-14 Pause Praktiske konsekvenser av endringen Veiledning, kontroll og oppgjør Spørsmål fra salen Oppsummering 57

58 Enklere regelverk – enklere hverdag
Behandleren er i førersetet Ikke lenger forhåndsgodkjenning – fokus flyttet til utbetalingskontroll Behandling kan starte raskere Regelverksendringene tilrettelegger for direkte oppgjør – på sikt legges det opp til at hele helserefusjonsområdet skal digitaliseres og automatiseres Regelverksendringene er et paradigmeskifte

59 Enklere regelverk – enklere hverdag
Generelle begrensninger i § 5-1/§ 5-6 – en oppsummering Pasienten omfattes av ett av punktene i forskriften Kun nødvendige utgifter ved sykdom Ikke stønad til kosmetisk, forebyggende, alternativ eller eksperimentell behandling Kun behandling som er innenfor rammene av nødvendig og forsvarlig behandling Kompetansekrav til kjeveortopedi og implantatbasert protetikk Det er tannlegen som vurderer om behandlingen ligger innenfor disse rammene Tannlegen må kjenne de til en hver tid gjeldende allment aksepterte faglige normer.

60 Vi har kommet et godt stykke på vei, men fortsatt områder å ta tak i
Gjennomgang av regelverket for kjeveortopedisk og periodontal behandling våren 2008 NAV arbeider med å opprette et rådgivende utvalg som skal bidra til å utforme et brukervennlig regelverk som sikrer ønsket målretting – utvalget vil ha både eksterne og etatsinterne deltagere Regjeringen har anbefalt i gi selvstendig refusjonsrett til tannpleiere, men forslaget må først behandles i Stortingen før den nødvendige lovendring kan komme på plass Regelverksutvikling er en dynamisk prosess som fortsatt vil kreve fokus