Spesifikk ryggmobilisering for pasienter med Bekhterev’s sykdom Anne Marit Mengshoel Professor Hilde Stendal Robinson Doktorgradsstipendiat Takk for at jeg fikk anledning til å presentere denne studien hvor vi undersøker betydning av spesifikk leddmobilisering ved Bekhterev sykdom. Studien var planlagt for flere år siden – og var ment å være Knut Fyrands hovedfagsoppgave. Han fikk dessverre ikke deltatt mer enn i planleggingsfasen. Men jeg er ganske sikker på at han ville være glad om han visste at dette arbeidet nå var sluttført. Hilde Stendahl Robinson og jeg har samarbeidet om å gjennomføre prosjektet Institutt for sykepleievitenskap og helsefag Universitetet i Oslo

Bakgrunn Klinisk praksis Individualitet Forskning Utgangspunktet for denne studien var: Fysioterapi ofte brukt ved Bekhterev, men hvilken betydning det har er lite utforsket Effekt av gruppetrening – inklusjonskriterie Bekhterev Manuellterapi tenkning – bedre med spesifikk tøyning enn generell tøyning Pasientene heterogene med hensyn til: hvor nedsatt bevegelighet hvor mye nedsatt bevegelighet de har Individualiserte behandlingsopplegg Individualiserte forskningsopplegg

Forskningsspørsmålene Kan spesifikk ryggmobilisering ad modum manuell terapi bedre bevegelighet i ryggen, opplevd stivhet,smerte og ADL hos personer med Bekhterev sykdom? På hvilken måte kan pasientenes erfaringer med behandlingen understøtte eller utfordre de kvantitative målingene?

Inklusjons- og eksklusjonskriterier Bekhterev diagnose Ha reversibel nedsatt bevegelighet ett eller flere steder i ryggen Eksklusjon: Individuell fysioterapi de siste 3 måneder Rekruttering Revmatologiske poliklinikker Fysioterapiklinikker Lege eller fysioterapeut vurderte pasienten til å ha reversibel nedsatt bevegelighet Hvor behandling skulle gis bestemt av manuellterapeutenes kliniske vurdering Eksklusjon

Deltagere 4 menn og 2 kvinner Alder: 30-47 år Sykdomsvarighet: 3 med 10-12 års varighet 3 med 0-1 års varighet Alle i jobb 5 hadde tidligere erfaringer med fysioterapi Klarte å rekruttere 6 pasienter – 4 menn og 2 kvinner Alder varierte mellom 30-47 år Sykdomsvarighet var nærmest to-delt ved at 3 hadde fått diagnosen i løpet av det siste året og de andre 3 hadde hatt diganosen i 10 år eller mer Alle var i jobb og alle unntatt 1 hadde vært hos fysioterapeut mange ganger tidligere

Spesifikk leddmobilisering ad modum manuell terapi 12 ganger x 30 min, 2ggr. pr uke: Mobilisering av spinale segmenter og costovertebrale ledd Traksjon og glidning Aktiv tøyning av muskulatur Korte, leddnære muskulatur i ryggen M. hamstrings og m. iliopsoas Intervensjonen skal jeg ikke gå i detalj på, men den ble gitt i alt 12 ganger, 30 min hver gang og to ganger i uka Målet og fokus for behandling var å øke bevegelighet i rygg og brystkasse ved hjelp av å mobilisere ett og ett bevegelsessegment i ryggen og costovertebrale ledd. De tilhørende leddnære musklene til segmentene ble tøyd ved aktiv hold-slippteknikker. I tillegg ble iliopsoas og hamstrings tøyd

Single subject experimental design Målinger foretatt hver 14 dag Baseline: 3 - 5 ganger I løpet av behandlingen: 3-4 ganger 3 måneder etter avsluttet behandling Blinding: Behandling start/avslutning Hvor behandlingen ble gitt Kontroll for tilfeldige variasjoner Baselinemålingene Kontrollvariabler i løpet av behandlingstiden Analyse Overlap, trend, mean shift A B Som nevnt pga. individuelle tilpassede intervensjonen ble det valgt å studere hver enkelt pasient Målinger hver 14 dag, baseline (3-5), i behandlingsperioden (3-4) og alle ble undersøkt etter 3 mnd, og noen også en ekstra gang i mellom Blinding – alle ble målt på samme måte Kontroll på to ulike måter – tilfeldig variasjon i effektvariabel baseline Underveis i behandlingsperioden ved å bruke målinger i de variable pasienten ikke fikk behandling A – Bedring – minst halvparten av punktene i B måtte være utenfor variasjonen i B, endring i gjennomsnitt i de to periodene

Målemetoder Ryggbevegelighet: Selvrapporterte symptomer og funksjon Modifisert Schober test Avstand finger-tupp-til golv Myerinometer Thorax excursjon Selvrapporterte symptomer og funksjon Smerte – visuell analog skala Stivhet - visuell analog skala Problemer ADL- Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index Fleksjon i korsryggen Fleksjon/hoftebevegelighet Rotasjon i nakke og i hele ryggen ble undersøkt med et myerinometer som ble passert på en hjelm på toppen av hodet. Hjelmen er vist på bildet her Nakkerotasjon – snu hodet til høyre og venstre uten å ta med ryggen Hele ryggen vri så videre så langt du kan uten å løfte setet

Intervju av deltagerne Kan du fortelle meg hvordan du levde før du fikk Bekhterev? Kan du fortelle meg på hvilken måte det å leve med Bekhterev har virket inn på ditt liv? Kan du fortelle meg om hvilke erfaringer du har fra tidligere og denne gangs fysioterapi?

Intervju av deltagerne Kan du fortelle meg hvordan du levde før du fikk Bekhterev? Kan du fortelle meg på hvilken måte det å leve med Bekhterev har virket inn på ditt liv? Kan du fortelle meg om hvilke erfaringer du har fra tidligere og denne gangs fysioterapi?

Baseline Behandling Oppfølging Baseline Behandling Oppfølging Fem av seks pasienter hadde bedring i en eller flere målinger av bevegelighet i de områder de ble behandlet Kun den ene som ikke hadde bedring i bevegelighet viste bedring i en kontrollvariabel Har tatt med eksempler fra to pasienter, begge har fått behandling av thoracalcolumna Øverst ser dere at det ikke er forandring i kontrollvariabelen som er her er vist som fleksjon i korsryggen Nederst ser dere målingene av effektvariabelen som for disse to pasientene er rotasjon i ryggen målt i grader. Baseline jmf kontroll Behandlingsperioden – ifl. Kriterier for bedring

Selvrapportert symptomer og ADL Klinisk relevant bedring: hos 5: stivhet i områdene som ble behandlet hos 3: smerte i ryggen hos 3: ADL

Betyding av bli mindre stiv Alle mente de hadde blitt mindre stive, og at det var behagelig følelse der og da. Mindre stivhet gjorde det lettere å bevege ryggen for den med moderat leddstivhet. For de med lite stivhet eller betydelig stivhet hadde redusert stivhet ingen betydning for deres daglige liv da enten stivheten ikke ga problem i utgangspunktet eller at de hadde tilpasset seg stivheten For de sistnevnte ga opplevelsen av mindre stivhet et håp om at fortsatt var det muligheter for bedring Alle mente de hadde blitt mindre stive – i så måte kunne de konfirmere funnene i de kvantitative målingene – både leddmålingene og de subjektive VAS-skårene Ulik betydning – bare for en pasient hadde det betydning for å utføre de aktivitetene som var listet opp i ADL-skårene De andre hadde enten ikke begrensinger i ADL eller de hadde tilpasset seg nedsatt bevegelighet ved å endre måten å gjøre ting på. For disse hadde det betydning - håp

Prosesser for å håndtere sykdommen Spesifikk ryggmobilisering –få kontroll over kroppen Fysioterapien i prosjektet var bedre enn den tidligere fysioterapien, men hun kunne tatt mer i. Det er best når det blir tatt i skikkelig – en må komme inn i dypet. Da gir musklene seg. Etter behandlingstimen gir musklene etter, og så kan jeg langsomt strekke meg opp igjen. Når musklene gir etter, blir jeg rettere. Det hadde en betydelig mer effekt – det med den manuelle terapien enn bare det å gjøre øvelsene selv. Jeg tror det - for det første fikk en jo gjort øvelsene på en helt annen måte, og de lagde på en måte bevegelighet i ledd som var veldig stive. Hun lagde jo det ved hjelp av de spesielle håndtrykkene, faktisk – fikk det til å bevege seg i ledd som hadde stivnet. Det ville ikke jeg klare ved å gjøre øvelsene selv.

Fysioterapeuter gir kroppserfaringer mening og praktiske råd Jeg lærte mye av fysioterapeuten i forhold til å kjenne igjen symptomer og hva som er symptomer på betennelse. Hun sa at nei dette er klassiske symptomer på betennelse i hoften. Når en kjenner en slik betennelsestilstand, så kjenner en det igjen. Man kjenner igjen smerten og en kan diagnostisere litt selv, egentlig. Jeg synes hun jeg gikk hos nå var kjempedyktig og hadde veldig mye erfaring. Jeg syntes hun lyttet, og jeg ble tatt alvorlig. Hun kom med masse sånne råd om praktiske ting, - om hvordan en skal forholde seg. Fysioterapeuter snakker konkret. Jeg får mange tips og råd om hva en kan og ikke kan gjøre. Det har jeg stor nytte av. Brosjyrer, bøker og internett ga dem informasjon om sykdommen som sådan og hvordan det kunne gå. Legen var opptatt av medisiner og røntgen Fysioterapeutene var de som kunne hjelpe dem å fortolke hva kroppserfaringer betydde – eksemplifisert i det første sitatet Fysioterapeuter ble også fremhevet å gi praktiske råd De mente at fysioterapeutene var mest opptatt av teknikkene sine, så de hadde selv måttet ta ansvar for å spørre

Konklusjon Spesifikk leddmobilisering av ryggsøylen førte til mindre stivhet i ryggen Pasientene mente at leddmobilisering og fysioterapeutenes informasjon på ulike måter hadde betydning for å få kontroll over kroppen og håndtere sykdommen Ut fra denne studien kan vi således trekke disse konklusjonene

Takk Behandling og målinger utført av: manuellterapeutene Ute van der Scoor og Eivor Hahnsson, og fysioterapeut Sigrid Hjall Thue ved Hans & Olaf fysioterapi A/S Økonomisk støtte: Stiftelsen Helse og rehabilitering