Arbeid med seksuelt overgrepsutsatte. Nyere Traumeteorier Trondheim 11. juni 2009 Psykologspesialist Merethe G. Hellen Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, Region Midt (RVTS-Midt)

Trauma = sår / skade Nyere traumeteorier i dag kombinerer forskning / erfaring med felt som utviklingspsykologi, tilknytningspsykologi og biologisk psykologi

Normalreaksjoner/psykiske reaksjoner etter traumer Forståelse av traumer Hvordan best hjelpe den overgrepsutsatte: symptomreduksjon og stabilisering Når henvise til behandling?

Vold/seksuelle overgrep i barndom: påvirker personens helhetlige utvikling og fungering (somatisk, psykisk, sosialt, personlighetsmessig) De mest skadelige traumer er de som skjer i relasjoner (Herman) Tidlige traumer mer skadelig enn traumeerfaringer senere i livet Komplekse belastninger fører til komplekse reaksjoner

Risikofaktorer for å utvikle traumerelaterte psykiske vansker Øker ved grad av eksponering for traumer: multiple traumatiske erfaringer vanskeligere å overkomme enn enkelt-hendelser Økt risiko ved lang varighet og gjentatt traumatisering

Risikofaktorer forts. Å være under kontroll av andre Langvarig fangenskap Seksuelt misbruk i barndom sterk risiko for utvikling av traumerelaterte symptomer

Retrospektiv studie av 18 Retrospektiv studie av 18.000 voksne om Adverse Childhood Experiences (ACE, San Diego, 1995-97, ref. Kirkengen, 2005) Erfaringer fra barndom/oppvekst mht. fysisk mishandling, seksuelle overgrep, fysisk/emosjonell neglisjering, tap av forelder, vold mellom foreldre Stor sammenheng mellom antall traumer og sykelighet som voksen, særlig suicidalrisiko.

Vanlige psykiske reaksjoner etter traumatiske hendelser Angst Depresjon Rusvansker Selvskading/suicidaltanker Spiseforstyrrelser Psykose Posttraumatiske plager (PTSD) Dissosiative lidelser (kompleks traumatisering)

Posttraumatisk Stresslidelse A. kriteriet: Traumehendelse Opplevelse eller vært vitne til traumatisk hendelse Involvert død eller trussel om død,alvorlig skade,eller trussel mot egen/andres fysiske integritet Personens reaksjon involvert intens frykt eller hjelpeløshet

B.kriteriet: Påtrengende minner Gjentatte påtrengende ubehagelige minner fra hendelse,inkludert bilder,tanker eller sanseinntrykk Gjentatte ubehagelige drømmer om hendelse Plutselig oppføre seg/føle som om tilbake i hendelsen

C kriteriet: Unngåelse Forsøk på å unngå tanker,følelser eller samtaler assosiert med traumet Forsøk på å unngå aktiviteter,steder eller mennesker som kan føre til traumeminner Manglende evne til å huske viktige aspekter ved hendelsen Minsket interesse/deltakelse i viktige aktiviteter Følelse av fremmedgjorthet Innsnevring av emosjonelle uttrykk Følelse av tapt fremtid

D.kriteriet: Hyperaktivering Innsovningsvansker eller stadig avbrutt søvn Irritabilitet eller sinneutbrudd Konsentrasjonsvansker Hypersensitivitet Overdreven oppmerksomhetsrespons

Alarm: Flight- Fight- Freeze Pupils dilate to enhance sensitivty of visual perception Endorphin-release Reduction of air way resistance, contraction of mucosa, bronchodilation Enhanced hearing Alarm: Flight- Fight- Freeze Increased heart rate and stroke volume Reduced secretion of saliva and mucus Stop of digestion Bronchodilation allows easier air flow Slpeen releases blood supply Activation of sweat glands (hand, feet) Adrenal glands release adrenalin, Norepinephrin, and cortisol; blood glucose, blood pressure and HR increase consequently Liver releases blood sugar to provide energy for the muscles Pancreas increases ouput Goose pimples Reduced tension in intestines Blood vessels in the genitalia dilate Alarmreaktion oder Kampf-Flucht Endorphinausschüttung erhöhte Herzrate und Schlagvolumen Stop der Verdauung Nebennieren schütten Adrenalin, Noadrenalin aus, erhöhen Blutzucker (Leber), Blutdruck, HR Pankreas erhöht Ausscheidung Skelettmuskulatur angespannt Gänsehaut Vasokonstriktion in Haus, Skelettmuskeln und Eingeweiden Knochenmark produziert mehr weisse Blutkörperchen Bronchen erweitern sich Pupillen erweitern sich, verbessertes Hören Sensitivität des Gesichtssinnes ist erhöht Verringerte Sekretion von Speichel und Schleim Bladder relaxes Vasoconstriction in skin and viscera, increased blood flow to skeletal muscles Tension of skeletal muscles Bone marrow produces more white blood cells 14

Frontallappene FARE!! Amygdala Hemmes for å sikre instinktiv respons Røykdetektoren Setter i gang det autonome nervesystemet

Non-declarative memory (Cold memory) Viljestyrt gjenkallelse Kunnskap om hendelser i kontekst av liv,tid og rom Kronologisk gjenfortelling Non-declarative memory (Hot Memory) Automatisk aktivert ved ulike påminnere Sensorisk, følelsesmessig, fysiologisk persepsjon Fragmentert gjenfortelling Opplevelse av at skjer her og nå Hippocampus Amygdala Conway, Ehlers, Brewin, Van der Kolk, etc.

Studier på hippocampus PTSD: 5-10% reduksjon i volum (Bremner, 1995/-97, Stein, et.al. 1997) BPD/DID: 16% reduksjon i volum (Driessen, et.al. 2000) Mindre HC-volum ved kroniske tilstander, forverring over tid, men påvist at den kan øke igjen ved behandling

Organisering av traumeminner i hjernen Prefrontal cortex organiserer informasjon /opplevelser i tid Er den siste del av hjernen som utvikles: hos barn vil dette føre til mangel på integrering av tidlige erfaringer Hvis prefrontal cortex og hippocampus (HC) ikke fungerer godt vil integrering av tidligere traumer ikke være mulig

Å bli utsatt for ekstreme stressorer reduserer integrativ kapasitet, mens integrering av traumatiske minner krever høy grad av integrativ kapasitet Konsekvens: at traumehendelser forblir ”glemt”/ ikke integrert

Opprinnelsen til dissosiasjonsbegrepet: Pierre Janet´s (1859-1947) arbeid med hysteri Dissosiasjon: mangel på integrering av psykobiologiske systemer: affekter, tanker, handlinger, generell fungering. Fører til en manglende opplevelse av et helhetlig ”selv” i personligheten

Dissosiasjon Fortsatt èn personlighet, men deler av personligheten har ikke integrert erfaringer fra andre deler Aldri fullstendig split mellom ulike psykobiologiske strukturer Grad av kompleksitet i dissosiasjonen får implikasjoner for terapi

ANP: Apparently Normal Part of the Personality (Tilsynelatende normalt fungerende): ”Ansiktet utad” Autobiografisk del av selvet, men som pga. traumatisk hendelse har begrenset fungering Stor del som ikke er integrert, men pas. oftest ikke klar over det.

EP: Emotional Part of the Personality (emosjonsstyrte deler av personligheten) ”Den indre verden” Fiksert i de traumatiske minnene, ingen prosessering har skjedd Desorientert i tid, sted, identitet Lavt nivå av bevissthet Grensene mellom fantasi/virkelighet ødelagte

Strukturell dissosiasjon PTSD………………… Kompleks PTSD……. BPD Dissociativ Disorder NOS Dissociativ Identity….. Disorder (DID) Primær strukturell dissosiasjon Sekundær strukturell dissosiasjon Tertiær strukturell dissosiasjon

For å integrere traumer er det avgjørende å oppnå et høyere mentalt nivå EP: lav grad av mental effektivitet, men kan ha mye mental kraft ANP: høyere grad av effektivitet, men kan ha/ el. ikke ha mental energi Desto mer sliten ANP blir jo mer reaktivering av minner (mindre prefrontal aktivitet)

Faseorientert behandling av kompleks traumatisering (Nijenhuis) 1. Symptomreduksjon og stabilisering 2. Behandling av traumeminner 3. Integrering av personligheten og rehabilitering

Symptomreduksjon og stabilisering Hjelpe personen å få mer adaptive handlinger, utvide repertoaret, stoppe selvdestruktiv atferd Regulere EP, ingen vits i sterke affekter hvis det ikke er kapasitet til integrasjon tilstede Oppmuntre personen å bli nysgjerrig på egen historie Mål: å være i nåtid (ANP), ikke i fortid (EP)

Symptomreduksjon og stabilisering Jobbe med deler av personen som fungerer i dagliglivet (regulere mat, søvn, hvile) Styrke ressurser: egenskaper, evner, relasjoner – styrke livsmestring Psykoedukasjon: Hjelpe til å se sammenhenger: frykt / følelser / tanker Lære å regulere indre tilstander: tåle sterke følelser, kroppslige reaksjoner (grounding, pust) Informere om planer,rammer,forutsigbarhet mht. kontakt

Symptomreduksjon og stabilisering I begynnelsen: unngå detaljer om traume-hendelse, jo flere detaljer desto mer aktivering Ved gjenopplevelse/fjernhet/sterk affekt: Stopp: ta vare på personen, øke mental kraft ved å være i nuet ”Vekking”: tappe seg selv opp og ned på kroppen Fokusering: telle, spise drops, kjenne på sanser, beskrive hva som skjer i kroppen

Symptomreduksjon og stabilisering Trøste, roe, gi ros til seg selv Ved mareritt: ta bort triggere for gjenopplevelser, avledning, kriseplan Reaksjoner kommer ofte når endelig i trygghet, når en begynner å slappe av Heling tar tid, ofte lang tid GI HÅP!

Arbeid med tilknytningsforstyrrelser Vi som hjelpere må tåle sterke følelser av forlatthet, svik, hjelpeløshet, terror, raseri, omsorgssvikt og overgrep Tåle svingninger i nærhet/avstand Være affektregulator: holde oss innenfor ”vindu av toleranse”: holde aktivering på et nivå slik at personen klarer å forholde seg til sine opplevelser

Reaksjoner på fare A K T I V E R N G Sympatisk aktivering; Kamp/Flukt Økt hjertefrekvens, raskere pust, blod til muskulatur Underaktivering (auto – pilot, avflating, motorisk stiv) Utilstrekkelighet: tretthet, utmattelse, dissosiasjon Trygghetssone Toleransevindu: mentalt nivå som tillater integrasjon Faresone: panikk, dissosiasjon, Overaktivering (skvetter, skjelver, emosjonell, snakker som en foss) Parasympatisk aktivering: Frys / Underkastelse: Lav hjertefrekvens, lavere blodtilstrømning, Bedøvelse 32

Når skal vi henvise til behandling? Når en person ikke fungerer i skole, jobb, fritid Når personen isolerer seg fra omgivelsene over tid Når tydelige traumereaksjoner/psykiske vansker vedvarer Ved klare rusvansker, selvskading, spiseforstyrrelser

Hva bør stabiliseres før bearbeiding/eksponering av traumatiske hendelser - Indre og ytre trygghet - Destruktiv atferd: rus, selvskading, suicidalitet, vold og pågående seksuelt misbruk Evne til realitetssans Sterke relasjonelle konflikter

Fase 2: Behandling av de traumatiske minnene Jobbe med minner/hendelser Unngå for mye hyperaktivering Skape en autobiografisk narrativ av de traumatiske hendelsene Gradvis eksponering tilpasset pas. mentale nivå, dele opp hendelser Jobbe med ulike ”deler” Bearbeide kognisjoner (”jeg er verdiløs”/”jeg var et hjelpeløst barn”)

Fase 3: Integrering av personligheten og rehabilitering Smertefullt sorgarbeid over det tapte Skape seg et normalt liv Overkomme redsel for intimitet med andre Stress-mestring Egenomsorg

Mental energi/ mental effektivitet Mange lidelser kjennetegnes ved ubalanse mellom mental energi og mental kapasitet Mentalt nivå avhenger av evnen til å effektivt fokusere på den mentale energien en har tilgjengelig i øyeblikket Mange med psykiske lid. er konstant slitne, deprimerte, har somatiske plager som tapper energi

Konsekvenser av kompleks traumatisering Relasjonstraumer: store utfordringer for en behandler pga. gjennomgripende påvirkning på personlighetsutviklingen hos pas. Frarøves en normalutvikling Vansker med affekt-og impulsregulering Endringer i bevissthetstilstander Somatisering (psudo-epilepsi, m.m.) Tilknytningsforstyrrelser (nærhet/avstand til andre)