barn med FH gravid med FH Kjetil Retterstøl FH medlemsdag 16/3-13

Vanlige spørsmål Når bør man begynne med medisiner? Hvor mye betyr det å begynne tidlig Hvor trygt er det?

Atherosklerose Angår de fleste Begynner tidlig Langsom Kan bremses - tidlige stadier kan reverseres Billig og enkelt å finne særlig utsatte personer Gresk, ”athēr” = ”snerp eller grøt”, ”ōma” = ”masse ” ”sklēros” = ”hard”. Med årenes løp avleires kolesterol og annet fett seg i endothelet.

Koronar aterosklerose hos 300 soldater (18-48 år) drept i fronten i kamp/ulykke “The coronary arteries were carefully dissected in all cases”. 35%: "Fibrous" thickening or streaking causing insignificant luminal narrowing” 3% : “Plaques causing complete occlusion of one or more vessels.” Coronary disease among United States soldiers killed in action in Korea; preliminary report. ENOS WF, HOLMES RH, BEYER J. J Am Med Assoc. 1953 Jul 18;152(12):1090-3

Aterosklerose Enkelt å forebygge Vanskelig å behandle

Aterosklerose - en helt normal aldringsprosess Skjønnhetsanalogi: Røyk, stress og mettet fett er som usunt solarium Statin /antihypertensiva –som solkrem PCI/by-pas = full ansiktsløfting

Behandling av barn Balansere fordeler versus ulemper

Oftest enkelt å komme oppnå behandlingsmålene for lipider Vektøyet er: Kost og livsstil Medikamenter Statiner Ezetimib, Resiner, Omega-3 Spennede nyheter! 8

220 pasienter med FH De hadde brukt statiner i gjennomsnittlig 14 år.

Behandling av barn Kostråd kan også gi ”bivirkninger”

FH kan gi dårlig samvittighet Jeg føler ikke at jeg er flink nok til å følge de kostrådene jeg har fått? HELT ENIG DELVIS ENIG VERKEN ENIG ELLER UENIG DELVIS UENIG HELT UENIG 9 % 42 % 13 % 23 %

20% føler at matgleden forringes av FH Jeg føler at FH forringer min matglede HELT ENIG DELVIS ENIG VERKEN ENIG ELLER UENIG DELVIS UENIG HELT UENIG 4 % 16 % 11 % 24 % 45 %

53% har problemer med offentlige spisesteder Jeg synes det er vanskelig å finne kolesterolvennlig mat på offentlige spisesteder slik som kantine, kafe og restauranter HELT ENIG DELVIS ENIG VERKEN ENIG ELLER UENIG DELVIS UENIG HELT UENIG 20 % 33 % 18 % 21 % 8 %

Kolesterolvennlig kost kan skape problematiske situasjoner (26%) Jeg synes det kan skape vanskelige situasjoner når jeg blir servert mat jeg vet ikke er bra HELT ENIG DELVIS ENIG VERKEN ENIG ELLER UENIG DELVIS UENIG HELT UENIG 7 % 19 % 14 % 29 % 30 %

Statinstudier på barn Åtte publiserte randomiserte, placebokontrollerte studier studier med: Lovastatin, Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin Drøyt 1.200 barn Varighet 12 uker – 2 år Kolesterolabsorpsjonshemmeren Ezetimibe 244 barn Resin (cholestagel hemmer opptak av gallesyrer) Drøyt 200 deltakere Resin (pulver) Pravastatin prøvd ned til 8 år alder og i 4 år (ikke-randomisert 2.-4. år) Øvrige statiner prøvd fra 10 års alder De fleste barna har begynt etter pubertetsutviklingen har startet (Tanner 2) A systematic review and meta-analysis of statin therapy in children with FH Avis HJ et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007 Aug;27(8):1803-10. Lipidklinikken

Statinstudier på barn LDL-reduksjon som hos voksne - ca 20-50% Ingen klinisk betydningsfull effekt på: Vekst Seksuell utvikling Hormonnivå Biokjemiske eller hematologiske parametre Lipidklinikken

Statinstudier på barn Sparsomme data: Alder < 10 år Tanner stadium 1 Høydosebehandling Langtidsbehandling Lipidklinikken

Ultralydmåling av intima-media-tykkelse (IMT) i halsarterie Lipidklinikken

Carotid intima-media thickness (IMT) changes from baseline for the different carotid arterial wall segments in the pravastatin and placebo groups of children with FH Wiegman et al JAMA 2004;292: 331 Lipidklinikken

Studie Intervensjon Deltakere/varighet Alder LDL Tonstad et al. 1996 FH-Barnestudier ved Lipidklinikken Studie Intervensjon Deltakere/varighet Alder LDL Tonstad et al. 1996 Kolestyramin 96 diett i 1 år 72 random til 1 år medisin 6-11 -18% Tonstad et.al1996 Kolestipol 66 random - 42 fullført 1 år 10-16 Amundsen, Ose et al. 2002/2004 Plantesterol- margarin 38 random 37 oppfølging i 1 år 7-12 -10% -11% De Jong, Ose et al. 2002 Simvastatin 173 totalt. 48 uker Lipidklinikken: 32 10-17 -41% McCrindle, Ose et al. 2003 Atorvastatin 187 totalt. 26+26 uker -40% Ezi-ungdom 2005 Ezetimibe/ simvastatin Ca 200 totalt. 1 år LK: 8 random, 7 fullført -50% CHIPS 2006 Colesevelam 180 totalt. 32 uker LK: 9 random, 7 fullført -14% PLUTO Rosuvastatin Ca 200 totalt. 12+40 uker LK: 23 random, 21 fullført -39-50%

Statiner og barn? Skal man starte tidlig og forsiktig? Eller vente til de blir 18 Når skal behandlingen starte? Hva er behandlingsmålet? Hvilke medikamenter og hvilke doser skal brukes? Stein EA. Circulation. 2007 Aug 7;116(6):594-5 Lipidklinikken

Behandling av barn med FH Anbefalinger Vurder medikamentell behandling fra 10 års alderen dersom: LDL er over 4.90 mmol/L    LDL er over 4.10 mmol/L ved tidlig hjerte-karsykdom i slekten Behandlingsmål: LDL under 3.35 mmol/L Helst LDL under 2.85 mmol/L McCrindle et al.: Circulation. 2007 Apr 10;115(14):1948-67. Epub 2007 Mar 21 Lipidklinikken

Behandling av barn med FH Anbefalinger Lipidklinikken

Vurdering av risiko hos barn Gutt Sterk familiehistorie Lav HDL Høy triglyserid Overvekt Diabetes eller annen sykdom som gir økt risiko Hypertensjon Høy lp(a)        Lipidklinikken

Aterosklerose gir en slags betennelse i karveggen Mange barn på Lipidklinikken har gitt blodprøver som det er forsket på. Data tyder på at enkelte betennelsesfaktorer er litt økt hos barn med FH

Barn på statiner i Norge

Barn på statiner i Norge

Graviditet og FH - det er gjort få studier Derfor har vi gjennomført flere studier selv. Vi fulgte 22 kvinner med FH fra svangerskapsuke 17-20 og frem til 3 måneder etter fødsel. Graviditet og fødsel foregikk slik som i en normalbefolkning. Kolesterolet økte med ca. 30 % og blodfettet (triglyseridene) økte med 114 %. Det medførte ingen sykdom eller komplikasjon verken hos kvinnene eller barna.

Lipidprofilen hos FH gravide

Man må slutte med statin…. Hvordan går det?

Kobling av data mot Medisinsk fødselsregister Vi koblet vi data fra pasientregisteret på familiær hyperkolesterolemi med Medisinsk fødselsregister. 1.871 kvinner med FH som hadde fått 2.319 barn i løpet av en 40 års periode. Vi grupperte pasientene tidsmessig. Gamle data ble derfor sammenlignet med data fra nyere tid (der de fleste kvinner hadde brukt statin før graviditet). Vi fant ingen forskjeller i forhold til bakgrunnsbefolkningen (alle svangerskap og fødsler i Norge i den tilsvarende tidsperioden).

Bruk av kolesterolsenkende medikament under graviditet ? Noen oppdager at de er gravide – uten at de har sluttet med statin

Jeg er gravid og har fått målt rekordhøyt kolesterol!

Jeg tør ikke få flere barn for da må jeg slutte med kolesterolmedisin

Many physicians are faced with the dilemma of giving advice to FH woman about pregnancy, because the risk for the woman and potential adverse birth outcome has not been known. The present study shows that severely increased levels of total and LDL cholesterol caused by a monogenetic disorder was apparently not associated with increased risk for mother or infant during pregnancy or delivery.

Konklusjon FH kvinner sammenlignet med kvinner fra generell populasjon Har ikke høyere risiko for uheldig svangerskapsutfall Føder like mange barn Alder for første fødsel er ikke annerledes Behov for videre studier Risiko for kardiovaskulære utfall under og etter FH svangerskap Effekt av intrauterint miljø under FH svangerskap for barnets helse senere i livet

Videre studier - registerkobling Når i livet bør statinbehandling startes? Effekten av 20-30 års statinbehandling? Svangerskap