Utfordringer for smittevern i sykehus Temadag om ESBL og multiresistente Gram negative stavbakterier 26. november 2008 Utfordringer for smittevern i sykehus Egil Lingaas Avdeling for sykehushygiene Rikshospitalet 1 1

1. Hva er problemet? 2. Hva er årsaken? 3. Hva er løsningen? (Er det noe problem?) 2. Hva er årsaken? (Er det andre risikofaktorer enn feil antibiotikapolitikk?) 3. Hva er løsningen? (Er det behov for “ekstra” smittevern?)

Median tid fra mistanke om infeksjon til behandling med et effektiv antibiotikum: ESBL +: 72 timer ESBL - : 11.5 timer P < 0,001 Lautenbach E. CID 2001; 32:1162

ESBL+ E. coli og K. pneumoniae: Risikofaktorer for infeksjon og effekt av resistens på prognose (2) Infeksjon med ESBL+ E. coli eller K. pneumoniae var assosiert med: lengre sykehusopphold (p = 0,01) større kostnader (P = 0,001) Lautenbach E. CID 2001; 32:1162

ESBL+ E. coli og K. pneumoniae: Risikofaktorer for infeksjon og effekt av resistens på prognose (3) Totalt antibiotikabruk før infeksjon eneste uavhengige risikofaktor for infeksjon med ESBL+ E. coli eller K. pneumoniae OR 1.10; 95% CI 1.03–1.18; P = 0.,006 Lautenbach E. CID 2001; 32:1162

Inadekvat initial antibiotikabehandling er en uavhengig risikofaktor for død ved infeksjoner med ESBL+ E. coli og Klebsiella, men bare ved infeksjoner utenom urinveiene Hyle EP et al. Arch Intern Med 2005; 165:1375

Letalitet og tid til oppstart av adekvat behandling Hyle EP et al. Arch Intern Med 2005; 165:1375

Table 2. Results of multivariate analysis using stepwise logistic regression to identify independent risk factors for acquiring infections with ESBL-producing organisms*. *Variables removed from the model in the following sequence: sex, admission to ICU, central venous catheter, previous hospitalization, age, cancer. Skippen I et al. JHI 2006;64:115

Overlevelse, blodbaneinfeksjoner med og uten ESBL (n=50 + 50) Table 2. Results of multivariate analysis using stepwise logistic regression to identify independent risk factors for acquiring infections with ESBL-producing organisms*. *Variables removed from the model in the following sequence: sex, admission to ICU, central venous catheter, previous hospitalization, age, cancer. Skippen I et al. JHI 2006;64:115

100 innlagte pasienter med infeksjon med ESBL+ E. coli sammenlignet med 100 pasienter med ESBL - E. coli. Pena C. JHI 2008;68:116

Sammenligning av letalitet ved infeksjoner med E. coli med/uten ESBL Inadekvat empirisk antibiotikabehandling hyppigere ved ESBL+ (44% vs 15%; P < 0.01) Tidlig letalitet (16% vs 6%; P = 0.02) og Total letalitet (25% vs 11%; P = 0.01) signifikant høyere ved ESBL+ Pena C. JHI 2008;68:116

Sammenligning av letalitet ved infeksjoner med E. coli med/uten ESBL Multivariansanalyse: Urinveisinfeksjon eneste uavhengige variabel som påvirket tidlig letalitet OR: 0.1; 95% CI: 0.03-0.7; P = 0.01. Inadekvat empirisk antibiotika-behandling var bare en uavhengig risikofaktor for tidlig letalitet hos pasienter med ESBL+ infeksjon utenfor urinveiene Pena C. JHI 2008;68:116

Risikofaktorer for ESBL

Resistensutvikling Spredning Nativ stamme Resistent stamme Miljø Antibiotika-politikk Eksponering for antibiotika Dekontaminering Mennesker Overføring av gener Håndhygiene Dyr Helse-politikk Resistent stamme Utryddelse Isolering Resistensutvikling Spredning Modifisert etter DeLisle 2003

Kanafani ZA et al. AJIC 2005;33:326

Kanafani ZA et al. AJIC 2005;33:326

Uavhengige risikofaktorer for ESBL etter logistisk regresjon Table 2. Results of multivariate analysis using stepwise logistic regression to identify independent risk factors for acquiring infections with ESBL-producing organisms*. *Variables removed from the model in the following sequence: sex, admission to ICU, central venous catheter, previous hospitalization, age, cancer. Kanafani ZA et al. AJIC 2005;33:326

Uavhengige risikofaktorer for blodbane-infeksjon med ESBL OR 95% CI P Tidligere ß-lactamantibiotika 11.57 2.31 - 51.15 0.003 Sykehusopphold >15 dager 2.63 1.01 - 6.89 0.04 Tidligere på intensivavdeling 13.98 1.88-19.15 0.006 Skippen I et al. JHI 2006;64:115

Uavhengige risikofaktorer for blodbaneinfeksjon med ESBL 16 ESBL, 39 kontroller Ingen signifikante sammenhenger mellom individuelle risikofaktorer og blodbaneinfeksjon med ESBL Cordery RJ et al. JHI 2008;68:108

905 personer involvert i 132 utbrudd med akutt gastroenteritt Barcelona, Spania, 2003 – 2004 Avføringsprøver fra: 905 personer involvert i 132 utbrudd med akutt gastroenteritt 226 personer involvert i mathåndtering relatert til utbruddene Lavilla S JAC 2008;61:1244

Matbåren smitte? 58 personer i 31 utbrudd hadde ESBL+. I 10 utbrudd hadde 2 eller flere pesoner samme stamme I 4 utbrudd hadde personer som håndterte maten samme stamme Konklusjon: Mat kan være en potensiell vektor for ESBL, trolig fra to kilder: Produksjonsdyr Personer som håndterer mat Lavilla S JAC 2008;61:1244

Forebygging av kryss-smitte

Lokalisasjon av ESBL-infeksjoner (n=45) Nosokomial infeksjon: 68,9 % McMullen R et al. J Infect 2007;54:46

Varighet av kolonisering etter infeksjon ARO screening policies for potential contacts of infected/colonized patients Warren RE Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 1): 124

Varighet av kolonisering før infeksjon ARO screening policies for potential contacts of infected/colonized patients Warren RE Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 1): 124

Mammina C AJIC 2007;35:222

Mammina C AJIC 2007;35:222

Utbrudd av ESBL + K.pneumoniae i intensivavdeling (1) Rutinemessige smitteverntiltak: Overvåkingskulturer 2 x per uke. Kontaktsmitteforholdsregler Manglende effekt på utbrudd Laurent C ICHE 2008;29:517

Utbrudd av ESBL + K.pneumoniae i intensivavdeling (2) Forsterkede smitteverntiltak: Daglige overvåkingskulturer Kohortisolering i dedikert ICU Ekstra sykepleieressurser. Daglige møter mellom hygienepersonell og avdelingspersonell. Sluttdesinfeksjon av rom ved utskrivelse av pasient. Minst mulig bredspektrede antibiotika Laurent C ICHE 2008;29:517

Infeksjonsforebygging og ESBL Laurent C ICHE 2008;29:517

Infeksjonsforebygging og ESBL Laurent C ICHE 2008;29:517

Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 1): 124–133 ARO screening policies for potential contacts of infected/colonized patients Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 1): 124–133

Warren RE Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 1): 124–133 ARO screening policies for potential contacts of infected/colonized patients Warren RE Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 1): 124–133

Warren RE Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 1): 124–133 ARO screening policies for potential contacts of infected/colonized patients Warren RE Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 1): 124–133

Rutiner for screening for potensielle kontakter til koloniserte/infiserte pasienter, Canadiske sykehus (n=28) ARO screening policies for potential contacts of infected/colonized patients Ofner-Agostini M et al. AJIC 2007;35:563

Screening ved resistente organismer, Canadiske sykehus ARO screening policies for potential contacts of infected/colonized patients Ofner-Agostini M et al. AJIC 2007;35:563

Smitteverntiltak ved resistente organismer, Canadiske sykehus ARO screening policies for potential contacts of infected/colonized patients Ofner-Agostini M et al. AJIC 2007;35:563

Retningslinjer for håndtering av pasienter med multiresistente gram negative stavbakterier i sykehus Utarbeidet av Fredrik Müller og Egil Lingaas på oppdrag fra Samarbeidsgruppen i sykehushygiene i Helseregion sør September 2000

Multiresistente gram negative stavbakterier Enterobacteriaceae og non-fermentative gram negative staver Resistente mot tre eller flere av følgende antibiotika Aminoglykosyder Kinoloner Ceftazidim Imipenem/meropenem Trimetoprim-sulfa Og/eller som danner ESBL

Multiresistente gram negative stavbakterier Pasienter fra utlandet med infeksjonssykdom: Prøve fra infeksjonsfocus og evt. blærekateter/tubesekret Pasienter uten mistanke om infeksjonssykdom: Ingen rutinemessig screening unntatt: Fra brannskadeavdeling Fra intensivavdeling Pasienter med blærekateter

Multiresistente gram negative stavbakterier Personale som har arbeidet i utlandet: Ingen rutinemessig screening

mistenkt eller bekreftet infeksjon eller kolonisering med Smitteforebyggende tiltak ved mistenkt eller bekreftet infeksjon eller kolonisering med vankomycinresistente enterokokker (VRE) EA Høiby, AGR Hammerstad, P Bjark, GH Frøystad, A Bucher og E Lingaas Samarbeidsgruppen for sykehushygiene i Helseregion sør Juni 2001

Måling av antibiotikaresistens og forbruk Det er behov for: Standardiserte metoder Måling av resistens Måling av forbruk Enhetlig rapportering Risikostratifisering Kriterier for “benchmarking”