Informasjon om Legionella v/Truls Krogh, Avd. vannhygiene

Legionærsyken, legionellose fikk navnet i 1976 da American Legion (amerikanske krigsveteraner) holdt kongress på et hotell i Philadelphia. 182 delegater, alle med opphold på samme hotell, utviklet akutt og alvorlig lungebetennelse. 34 personer døde.

Det første utbruddet av antatt legionellose skjedde antakelig i 1947 Det første utbruddet av antatt legionellose skjedde antakelig i 1947. (beskrevet senere)

Legionellautbruddet i Stavanger 2001 Utbruddet inkluderte 26 verifiserte og 2 mulige syketilfeller. 7 personer døde! Median alder for de syke var 55 år, og 80 for de som døde. 79% var menn! Pasientene kom fra 9 kommuner og kun 3 hadde overnattet på hotellet med det ”smittsomme” kjøletårnet.

The European Working Group for Legionella Infections.

Regelverk Midlertidig forskrift Ny midlertidig forskrift 12. juli 2005 Fastsatt fredag 27. mai 2005 Alarmen gikk lørdag 21. mai i Fredrikstad Ny midlertidig forskrift 12. juli 2005 Rundskriv IS-13/05 og IS-16/05 gir utfyllende informasjon Unntak om meldeplikt/strakstiltak for dusjanlegg 10. august Unntak om meldeplikt/strakstiltak for veksthus-gartnerier 15. september

Regelverk Retningslinjer fra Sosial- og helsedirektoratet om rengjøring og desinfisering av innretninger som kan overføre Legionella via aerosol m.v. : Alle innretninger som omfattes av forskriften (med unntak av befuktningsanlegg i veksthusgartnerier og dusjanlegg) skal rengjøres og desinfiseres: umiddelbart før innretningen settes i drift for første gang, minst hver 6.måned når innretningen er i bruk, dersom innretningen har vært ute av bruk i mer enn en måned, dersom rutinemessig internt ettersyn viser at det er nødvendig, dersom innretningen eller deler av den har vært vesentlig endret eller er åpnet for vedlikeholdsformål på en slik må te at risiko for smitte har forekommet eller kan inntreffe, under eller etter utbrudd eller mistanke om utbrudd av legionellose i innretningens mulige spredningsområde.

Legionella utbruddet i Fredrikstad/Sarpsborg, alders- og kjønnsfordeling Smittekilde: gassvasketårn (scrubber) på Borregaard Totalt : 55 syke og 10 døde

Sosial- og helsedirektoratet satset på lovveien: Tok det for gitt at det dreide seg om kjøletårn: -> ny (midlertidig) forskrift av 27. mai Så viste det seg at det var ikke kjøletårn Det var en air-scrubber på Borregaard! Derfor: ny (midlertidig) forskrift av 12. juli Snart behov for visse endringer: -> Endringsforskrift av 4. august Men hva med alle dusjanleggene? -> Unntaksbestemmelse av 10. august Hva med veksthusene? Hva med ....?

Dreining av fokus Juni 2005: Fra kjøletårn til aerosol Juli 2005: Fra aerosol til farlige virksomheter Men også: Fra smittevern til miljørettet helsevern

Smittevern eller miljørettet helsevern? 2 sider av samme sak: kfr. kommune-helsetjenestelovens definisjon av miljørettet helsevern: § 4a- 1 (Definisjon ...) Miljørettet helsevern omfatter de faktorer i miljøet som til enhver tid direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen. Disse omfatter blant annet biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale miljøfaktorer.

Noen spørsmål: Hvilken oversikt har kommunenes miljørettede helsevern over sine tilsynsobjekter? Hvilken kompetanse har kommunehelsetjenesten innenfor alle tilsynsområdene? Hvilken kapasitet har kommunehelsetjenesten på alle disse områdene? Hvordan sikre kunnskap om lover og forskrifter ”der ute”? Klarer kommunen alle oppgavene sine alene? Hva med kommunens mange roller?

Fra Forskrift om miljørettet helsevern: § 5 (Oversikt, rådgivning og medvirkning) Kommunen skal ha oversikt over positive og negative faktorer i miljøet som kan innvirke på befolkningens helse i kommunen. Oversikten skal i tilstrekkelig grad omfatte: a) vurdering av aktuelle faktorer i miljøet, som for eksempel forurensning, støy, sosiale miljøfaktorer, ulykkesrisiko m.v. og årsakene til deres opptreden.

forts. .. b) vurdering av miljøfaktorenes helseeffekter på befolkningen c) forslag til mulige helsefremmende, forebyggende eller avbøtende tiltak Den instans i kommunen som får oppgaven etter første ledd, skal på bakgrunn av sin oversikt over helsetilstanden og de faktorer som kan virke inn på denne, foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak og gi råd og uttalelser om helsemessige forhold overfor både andre fagmyndighete, som f. eks. plan- og bygningsmyndighetene og forurensnings- og produkt-kontrollmyndighetene, virksomheter og befolkningen for øvrig.

EGENSKAPER Legionella pneumophila Liten (0,3-0,9 x 2 m) Gram-negativ, vanskelig fargbar stav som krever cystein og jern for å vokse in vitro. Kokkobasiller i vev, men kan være filamenter (>20 m på medier)

Legionella pneumophila

Legionella pneumophila

EGENSKAPER Legionella pneumophila Infiserer jord- og vannlevende amøber (Hartmanella, Acanthmoeba, Naegleria) og cilierte protozoer (Tetrahymena); også fra varmtvannstanker. Når protozoene sprekker: frigjøring av store mengder legioneller Amøbecyster beskytter mot klorvirkning

Kjeder med Legionella Protozo (ciliat) Ref. CDC, Atlanta

Vekstbetingelser for Legionella Mikroben kan ”arves” videre til neste generasjon amøber. Amøbene er derfor kalt mikrobenes ”Trojanske hest”, og konsentrasjonen av Legionella øker inne i amøbene, inntil de blir så mange at amøben dør. NB! L. som har vokst inne i amøber har endret utseende, fått flagell, økt virulens (opptil 3 000X økning) og økt resistens mot desinfeksjonsmidler Virulensen ved dyrking blir høyere ved 37oC enn ved 24oC

Legioneller i makrofager Kilde: ETH-life

EGENSKAPER Legionella pneumophila Sitter fast på overflater: biofilm Plast, gummi, treverk Organiske partikler, og uorganisk bunnfall lager tilhefting og beskyttende lag Organiske partikler vekst av andre organismer (Pseudomonas, Alcaligenes, Acinetobacter, blågrønnalger (Cyanobacterium spp.) økt vekst av legioneller

EGENSKAPER Legionella pneumophila Tåler mye: Temp 0-63 ºC pH 5,0-8,5 Relativt klorresistent; overlever vanlig vannbehandling O2-konsentrasjon 0,2-15 ppm Temperatur: størst sjanse for etablering 40-50 ºC

EGENSKAPER Legionella pneumophila Den viktigste arten, Legionella pneumophila, kan for tiden deles inn i 18 serogrupper. Serogruppe 1, (4 og 6) er viktigst for human sykdom, utbrudd

VEKST Legionella pneumophila Kan i naturen bare vokse intracellulært i protozoer? Flere hundre legioneller i én amøbe Amøber har hardføre overlevelsesformer: cyster Amøber: >10 m: kan ikke gi ekte aerosol, men nærsmitte? Legioneller, mye mindre

Oppsummering Det skjer en utvikling av biofilm i ledningsnett over tid. Hvilke bakterier og sopp som inngår avhenger av: hva slags ”mat” som er tilgjengelig, vanntemperaturen, egnet voksested, fravær av desinfeksjonsmiddel.

Vekstbetingelser for Legionella Både amøbe og Legionella vokser i etablert biofilm (biofilm kjennes på sleip overflate). Biofilmen vokser ved stadig tilførsel av nytt næringsstoff, og lav vannhastighet (svake skjærkrefter)

Vekstbetingelser for Legionella Vanskelig å finne sammenheng mellom bakterie-forekomst i vannfase og biofilm Porøs overflate gir godt feste og ”gjemmesteder” for amøber/bakterier Kalkutfellinger og rust har porøse overflater

Legionella – løsrivelse Løsner tidvis fra biofilmen på grunn av: endrete hydrauliske forhold endrete kjemiske forhold andre tilfeldige forhold Amøbe vil raskt kunne feste seg på nytt andre steder i biofilmen Dette gjelder også Legioneller med flagell

Legionella - Smittevei Må overføres til ørsmå dråper (aerosoler) som kan pustes inn Aerosoler som kan pustes inn i de nedre luftveier, må være mindre enn 5 µm i diameter Amøber og ciliater er store, og dråper som inneholder amøber/ciliater vil falle ned like ved kilden Smittefare oppstår når Legionella frigjøres fra amøbe/ciliat og overføres til aerosol

Diagnose Legionella pneumophila serotype 1

ANDRE LEGIONELLER Legionella spp. Andre arter (>40 er kjent) av legioneller (L. micdadei, L. longbeachae, L. bozemannii og L. dumoffi har vært isolert fra pneumonier hos immundeprimerte pasienter. minst 35 arter legioneller, og minst 45 serogrupper er definert. Flere arter i samme prøve forekommer

SMITTEKILDER Legionella Via drikkevannssystemer: kjøletårn scrubbere pustemaskinutstyr boblebad pyntefontener tåkemaskiner dusjhoder evaporative condensers

SYKDOM: PONTIACFEBER (Pontiac, MI, 1968) Legionella pneumophila Høy attakrate (>90 %) Inkubasjonstid 2-48, vanligst 12-24 t Influensaliknende; uten pneumoni Full restitusjon 2-5 d (<7 d) uten behandling Diagnose: antistoffer; serokonversjon

LEGIONELLAPNEUMONI Legionella pneumophila Legionellose: legionellapneumoni Ikke høy attakkrate (0,1-5%) Inkubasjonstid: 2-10 d, men kan være lenger (>20?) Pneumoni som klinisk ikke kan skilles sikkert fra andre pneumonier Sommer og høst særlig

PATOGENESE Legionella pneumophila Formerer seg i makrofager Virulensfaktorer Poredannende toksin Type IV pili Flageller Type II og IV sekrekresjonssystem Gener I:. dot II. mip III. icm

SMITTEFORHOLD Legionella pneumophila Smitter ikke mellom mennesker Laboratoriesmitte ikke rapportert Aerosol, luftsmitte: små vannpartikler Pilierte L fester seg på epitel: dårlig mukociliær funksjon: pneumoni

DISPONERENDE FAKTORER: Legionella pneumophila røyking KOLS (annen kronisk lungesyke) Immunsuppresjon (steroider) Kirurgi; særlig transplantasjoner Alder

RAPD Randomisert amplifisert polymorft DNA PCR-basert metodikk. forskjellige tilfeldige primere. Etter amplifisering separerer man PCR-produktene ved elektroforese i ca. 3 timer. Metoden er derfor mye raskere enn RFLP.

AFLP Amplifisert fragmentlengde polymorfisme PCR-basert; små mengder renset DNA -anbefalt av EWGLI (European Working Group for Legionella Infections) for videre typing av Legionella. -database tillater utveksling av informasjon mellom laboratorier.

Kjøletårn

Kjøleanlegg med kjøletårn

Åpent kjøletårn med vifte

Lukket kjøletårn (fordampnings-kondensator)

Kriterier for et ”Risikovannanlegg” Biofilm/slamdannelse i vannsystemet mangelfulle vedlikeholds- og rengjøringsrutiner Vannsystemer som ikke har vært i bruk på en stund Anlegg med ”blindledninger” eller deler av ledningssystem som ikke er med i vannsirkulasjonen

Tolkning av analyser Høye kimtall, indikerer høy biologisk aktivitet, og dermed også fare for vekst av Legionella En enkelt analyse gir ikke tilstrekkelig svar Anbefaler ikke rutinemessige analyser av Legionella: løsner tidvis fra biofilmen på grunn av: endrete hydrauliske forhold endrete kjemiske forhold med mer. og vil kunne feste seg på nytt andre steder i biofilmen, spesielt i amøber/ciliater

Hovedregel Nye anlegg må konstrueres servicevennlig Eksempel på kjemikaliedosering for kjøletårn

Barneh./trygdeboliger etc: 38 oC Maks. vv. temp til dusj: Barneh./trygdeboliger etc: 38 oC Øvrig: 55 oC Anbefalte temperaturer i varmtvannssystem

>70 oC i minst 5 min. Tiltak som bør utføres minst hver 6. måned: Alt. 1:Varmebehandling: (Fjerne biofilm/slam) 70-80 oC i 3 dager

Alt.2: Sjokk-klorering: Fjerne biofilm/slam Fritt klor: 20 mg/l min. 2 timer 50 mg/l min. 1 time i hele anlegget

Alt.3: Sølv-kopper: Fjerne biofilm/slam Tilsette sølv og kopper ved ionisering

Kjøletårn

Kjøletårn

Mikrobiologisk overvåking av varmtvannsanlegg Kimtallsprøver for rutinemessig overvåkning bør tas månedlig (i hvert fall det første året) for å kunne gi en indikasjon på utviklingen av biofilm i rørsystemene. Dette er et godt hjelpemiddel for å legge opp gode vedlikeholdsrutiner. Merk! Enkeltprøver har liten verdi, kun serier av prøver kan si noe om utviklingen av biofilm i systemet og dermed også faren for Legionellaforekomst. Poenget med analysene er å verifisere at vedlikeholdsrutinene er gode nok! Vi har per i dag ingen grenseverdier for kimtall i varmtvannssystemer, så vi får lære av erfaringene vi høster!

Grenseverdier for innhold av Legionella(1) Kaldt- og varmtvannssystemer: EWGLIs veileder:1000-10 000 cfu/liter, ta ny prøve, gå igjennom rengjørings- og behandlindsprosedyrene samt utfør risikovurdering. Desinfeksjon av systemet vurderes. >10 000 cfu/liter ta ny prøve og gjennomgå umiddelbart kontrollrutinene og risikoanalyse utført for å finne frem til nødvendige behandlingstiltak, inkl.desinfeksjon. Ref.: European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires`disease, 2005

Automatisk varmebehandling

Grenseverdier for innhold av Legionella Kjøletårn: Engelsk veileder:<100 cfu/liter, systemet er under kontroll 100-1000 cfu/liter, ta ny prøve og gjennomgå behandlingsprogram/-rutiner. >1000 cfu/liter ta ny prøve og gi en ”sjokkdose” med et egnet biocid. Gjennomgå umiddelbart kontrollrutinene og risikoanalyse utført for å finne frem til nødvendige behandlingstiltak. Ref.: Legionnaires’ disease. The control of legionella bacteria in water systems. Approved code of practice & guidance, 2000.

Vedlikehold og vannbehandling Anvendelse av biocider alene som kontrolltiltak må ikke forekomme! Slik behandling må inngå i et mer omfattende vannbehandlingsprogram som også inkluderer manuell og kjemisk rengjøring og desinfeksjon.

Alle anlegg

Ansvarsforhold: Eksisterende bygninger 1. Eier er: Ansvarlig for at byggverket er konstruert i samsvar med plan- og bygningsloven. Den som driver virksomhet i byggverket er ansvarlig for at drift og internkontroll utføres på en forsvarlig måte (dvs. er i samsvar med krav i forskrift om miljørettet helsevern) Det må regelmessig (minst hvert år ) gjennomføres en fullstendig gjennomgang av internkontrollsystemet (driftshåndbøker, manualer, dokumentasjon for gjennomførte rutiner og vedlikehold må være dokumentert) Risikovurderingen må evalueres og oppdateres regelmessig.

Ansvarsforhold: Eksisterende bygninger 1. Eier er: Ansvarlig for virksomheter som har kjøletårn eller liknende innretninger skal melde til kommunen før oppstart og ved vesentlige utvidelser eller endringer. Ansvarlige for virksomheter og eiendommer som har kjøletårn skal melde dette til kommunen innen 1. Januar 2005. (Forskrift om miljørettet helsevern, 2003-04-25)

Ansvarsforhold: Eksisterende bygninger 2. Myndighetsansvar og pålegg: I hht kommunehelsetjenesteloven skal kommunen føre tilsyn med faktorer i miljøet som direkte eller indirekte kan påvirke helsen. Virksomheter som har VVS-anlegg omfattes av regelverket om miljørettet helsevern. Kommunehelsetjenesteloven §4a gir kommunen mulighet til ulike pålegg, der ”pålegg om retting” er mest aktuelt der et forhold kan ha negativ innvirkning på helsen. Er det ”overhengende fare for helseskade” (les:legionella-smitte) vil kommunestyret/kommunelegen kunne gi pålegg om å stanse virksomheten!

DIAGNOSE FOREBYGGING Legionella pneumophila Overvåking av installasjoner Rengjøring Desinfeksjon Varme Cu-Ag ionisering Diagnose Klinisk mistanke Dyrkning Antigentest i urin

Legionella i våre tanker! Takk for meg!