Tilbud til pasienter med hjerneslag i Horten kommune Hjemmebasert og institusjonsbasert «Hva er viktig for deg»

Rehabilitering på institusjon Braarudåsen Senter (BRS) Senter for rehabilitering, forebygging og lindrende behandling Antall plasser: 32 Ved behov for rehabilitering er det Helseservice som vurderer nødvendig og hensiktsmessig bistand. Pasienter med hjerneslag med omfattende rehabiliterings- og omsorgsbehov. (fra SIV) Pasienter med moderate utfall med behov for døgnrehabilitering Pasienter med sekvele etter hjerneslag – sekundær rehabilitering Formål med et opphold på BRS rehabiliterings- og korttidsavdelingen er å gi nødvendig tverrfaglig bistand for at pasienten skal oppnå best mulig funksjon, mestringsevne og selvstendighet i hjemmet.

Hva skjer under oppholdet på BRS Innkomstsamtale ( pasient/pårørende 1.dag, tverrfaglig fordelt) « Hva er viktig for deg» Tverrfaglig kartlegging i løpet av første dager (hver yrkesgruppe har konkretisert ansvar) Tavlemøter x 2 pr uke Dagsplan Primærkontakt / tjenesteansvarlig Lege tilgjengelig ukedager på dagtid, legevakt i nabobygg Braarudtoppen og Åsentunet Egne målmøter med pasient underveis og hjemreisemøte 14 dagers vedtak, så søkes forlengelse om behov

Metoder / Redskap Tidlig mobilisering, aktivisering og trening gjennom hele døgnet Fokus på målrettet, funksjonell og oppgaveorientert trening, pasientens mål ADL – trening ( alle yrkesgrupper ) Fysioterapi på treningssal (Bobath) Ernæring – tilrettelagt måltid ( MUST), Medisinsk behandling Kognitiv stimulering og kompensatoriske tiltak, men utfordring med vurdering / trening kognitive utfall Boligvurdering. Trening i bruk av hjelpemidler Tilstreber felles tilnærming fra personalet Sykepleier/Fagarbeider/Fysio/Ergo/Lege samarbeider i forbindelse med møter, rapporter og i konkrete situasjoner rundt pasientene (ressursavhengig) Egne sjekklister ved innkomst/utreise Dokumentasjon i cosdoc, tverrfgl. BRP, Bartel

Viktige samarbeidspartnere Pårørende Logoped ( Horten kommunale Voksenopplæring) Vurdering underveis om søknad «Kysta» event andre Boligteam Familie og nettverksråd NAV/Hjelpemiddelsentralen Vurdere IP (Koordinerende enhet for rehabilitering) Fagråd/Helseservice Veien videre: HvR, IDR, fysiot.

Rehabilitering i hjemmet: Hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering (HvR). Direkte fra SIV ( milde og moderate utfall) og etter opphold «Kysta», BRS eller andre institusjoner. Tverrfaglig team ( sykepleier, ergo, fysio) i tett samarbeid med hjemmetjenesten Kartlegging med COPM, SPPB, Iplos osv. Må være motivert, ha egne mål og være kognitiv tilgjengelig. 6 uker med 1-2 daglige besøk fra teamet + evt. hjemmetjenesten. Funksjonell og målrettet trening i eget hjem.

Dagrehabilitering Fysioterapi IDR Dagsenter med fysioterapi x 2 i uka. Tidsavgrenset Målsamtale med personal og fysioterapeut: Innhold: Måltider Diverse aktiviteter og sosialisering Fysioterapi   Institutt. Hjemme(for de som ikke kan benytte seg av institutt).

Familie og nettverksråd Hva Mobilisering av familie og nettverk. Horten kommune tilbyr fra 01.08.17 Familie og nettverksråd til alle innbyggere. Modellen har vært brukt for barn og unge i Horten i flere år. Familie- og nettverksråd er en god ide også for andre aldersgrupper. Hvorfor Horten kommune arbeider ut fra en holdning om at mennesker er ekspert i eget liv, reell medbestemmelse, og at folk bryr seg om hverandre. Ved å invitere familie, venner, naboer og offentlige instanser til å tilby hjelp og støtte, finner man de beste løsninger for hver enkelt. Alle har krav på et mobilisert nettverk! Hvem Vi vil tilby modellen til alle som har behov for det, i alle aldersgrupper. Det er frivillig å ha familie- og nettverksråd. Hver enkelt skal kunne vurdere selv om det passer for seg. Områder aktuelle for familie- og nettverksråd er  sykehjem, hjemmetjenester, rus og psykisk helse, voksenhabilitering osv.  Hvordan Kommunen har 4 koordinatorer som tilrettelegger for familie- og nettverksråd, samt veileder og driver opplæring i metoden. Koordinatorene kan inviteres med for å foreslå metoden direkte for mennesker og deres familier.