Brystsmerter DEL 2 Diagnostikk Risikostratifisering Del 1: Brystsmerter uten sikker diagnose Fokus på differensialdiagnoser Del 2: Akutte koronarsyndromer Fokus på risikostratifisering

Akutte koronarsyndromer

Risk Stratification Fra ACC med utgangspunkt i AHA/ACC Guidelines for NSTE-ACS 2007

Risk Stratification Integral prerequisite to decision making Intensive initial assessment Continuous clinical assessment Targeted ECG and marker data Risk based on contingent probabilities Probability of obstructive CAD causing ischemia Risk given presence of obstructive CAD Risk scores should be a routine part of assessment throughout the hospital course and periodically after discharge Can you do this with bullets?

Risk Assessment Dependent on Contingent Probabilities Likelihood of obstructive CAD as cause of symptoms Dominated by acute findings Exam Symptoms Markers Traditional risk factors are of limited utility Does this patient have symptoms due to acute ischemia from obstructive CAD? Risk of bad outcome Dominated by acute findings Older age very important Hemodynamic abnormalities critical ECG, markers What is the likelihood of death, MI, heart failure?

Nomenklatur ved NSTE-ACS Innkomst/arbeids-diagnose: NSTE-ACS Endelige/epikrise-diagnoser: UAP (Ustabil angina) NSTEMI (Hjerteinfarkt)

The spectrum of acute coronary syndromes

Klinisk praksis: Ved ST-dep. eller pos. Troponin: Angiografi anbefales ( ikke hos meget gamle) Ved normale funn: Angiografi anbefales ikke umiddelbart, videre håndtering styres av symptomer og AKG mm. Plavix og Klexane seponeres. Mange av disse har non-ischemiske smerter, også ved kjent koronarsykdom Disse har altså muligens likevel ikke ACS.

Decision-making algorithm for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome

STEMI: Umiddelbar trombolyse eller primær PCI har førsteprioritet Ved indikasjon for trombolyse skal pasienten umiddelbart flyttes til B4 uten noen form for forsinkelse. Det skal ikke ventes på blodprøve (eller portør). Det skal heller ikke tas komplett journal, men bare fastslås om det finnes kontraindikasjoner……. Ved journaldiktering anføres antall minutter fra EKG til påbegynt trombolyse. (Fra akuttprosedyre ”Hjerteinfarkt”.)

35 d mortality vs treatment delay Boersma et al, Lancet 96

Østfold fylke: Innb.tall: 240 000 15 ambulanser Ett sykehus med ambulanser integrert

Tid ”telefon til nål” Tradisjonell EKG+trombolyse i SØF: 91 min EKG i ambulanse, trombolyse i SØF: 66 min EKG og trombolyse i ambulanse: 38 min Spart 53 min Trombolyse i sykehus Tr.lyse i ambulanse Weydahl, upublisert.

Prosedyrer for brystsmerte-håndtering ved med. avd. Sjekkliste for prehospital trombolyse Brystsmerter, håndtering i akuttmottaket Kriterier for opphold i observasjonsenhet og korttidspost Behandlingsprosedyrer for infarkt, AKS osv Behandlingslinjer

Brystsmerter opptrer hos mange pasienter og kan være tegn på en farlig tilstand, men ikke hos alle. Vår første oppgave er å identifisere de pasientene som har størst risiko og trenger rask innsats med store ressurser og samtidig unngå å bruke slike ressurser unødig der det ikke er til nytte.

Vær flink, men ikke for flink – AKS ER FARLIG. DIFFERENSIAL-DIAGNOSER FINNES Bruk tid og legg inn når det er tvil.