Vondt i blæra – hva gjør vi? Tor-Erik Sand | Urologisk avdeling og Bekkensenteret Ahus

Semantikk Painful bladder syndrome (PBS) avløst av Bladder pain syndrome (BPS) men fortsatt mye bruk av Interstitial cystitis (IC), vanligst nå er BPS/IC Alle beskriver den samme dårlig definerte kliniske tilstanden med bekkensmerte og lagringssymptomer for urin (feks. urgency og hyppighet)

Hva er BPS/IC? American Urological Association (2011): ”An unpleasant sensation (pain, pressure, discomfort) perceived to be related to the urinary bladder, associated with lower urinary tract symptom(s) of more than 6 weeks duration, in the absence of infection or other identifiable causes” Pragmatisk definisjon: rask behandlingsstart, vid inkludering av pasienter, uegnet i forskning og kliniske utprøvinger

Hva er BPS/IC forts. European Society for the Study of Interstitial Cystitis (2008): ”BPS would be diagnosed on the basis of chronic (>6 months) pelvic pain, pressure or discomfort perceived to be related to the urinary bladder accompanied by at least one other urinary symptom like persistent urge to void or frequency” Andre årsaker forutsettes ekskludert, dokumentasjon og klassifisering skjer ut fra funn ved distensjon av blæren og morfologi i blærebiopsier.

Automatisk inklusjon: Hunnerske sår Positive faktorer: Hva er BPS/IC forts. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) (1987): Automatisk inklusjon: Hunnerske sår Positive faktorer: Smerte ved blærefylling som dempes av blæretømming Smerte (suprapubisk, bekken, urethra, vaginalt eller perinealt) Glomerulasjoner ved cystoskopi Nedsatt compliance ved cystometri Automatiske eksklusjoner: alder<18 år, varighet <12 mnd, kapasitet >400 ml, ingen urgency, OAB, cystitter, canser, sten Brukes bare i forskning (60 % av BPS/IC pasienter oppfyller ikke krav).

Patogenese Mange hypoteser: Infeksjon Inflammasjon: i klassisk IC (Hunnerske sår), ikke ved vanlig IC Mast celler: 10x økning i klassisk IC Glykosaminoglykan (GAG)-defekt: hos alle IC (varierende) Andre: autoimmun-mekanismer, NO-stoffskifte, neurobiologiske, toksiner, hypoksi

Epidemiologi 0,3-2% prevalens Menn:kvinner=1:10 (?, menn sannsynligvis underdiagnostisert) 10-20% klassisk IC

Primærutredning Anamnese Vannlatingsskjema Residualurin Status localis Urin: stics, bakt. Cytologi (tobakk) Ev. symptomskår, smerteskår

Utredning, ev. supplere med Billeddiagnostikk Cystoskopi (ev. med biopsi, distensjon) Urodynamikk Laparoskopi Undersøkelse hos andre spesialister ved behov Hvis inkontinens, OAB, tarmsymptomer, hematuri, pyuri, gyn. symptomer, osv.

Generelle behandlingsprinsipper Konservativ, ikke invasiv behandling først (unntatt behandling av Hunnerske sår), ev. kirurgi bare hvis alt annet har feilet Behandlingsnivå ved start avhengig av symptomer, pasientønske, klinisk skjønn Multiple, samtidige behandlingsmodaliteter Stoppe behandling som ikke virker Smertebehandling – bedre livskvalitet, ev. multidisiplinær tilnærming (som ved andre kroniske smertetilstander) Revurdere BPS/IC diagnosen hvis effekt av multimodal behandling uteblir

1. Linje behandling Informere om sykdommen, behandlingsformer, ”prøve seg frem” Diett, væskerestriksjon, avslapningsøvelser, blæretrening, unngå knipøvelser, trange klær, treg avføring, stress, forholdsregler ved sex Mestringskurs

2. Linje behandling Per os: Amitriptylin (Sarotex) 25-100 mg, hydroxyzin (Atarax)25-75 mg, pentosanpolysulfat (Elmiron) 300 (600) mg Intravesikal: Na-chondroitinsulfat (Gepan, Uracyst) 80-400 mg i ca. 30 min, DMSO (dimethyl sulfoksid) 50 ml 50% i 15 min, ev. lokalanestetikum (kort virkning) Multimodal smertebehandling: farmakologisk, fysioterapi, stressmestring (som ved andre tilstander med kronisk smerte)

3. Linje behandling Blæredistensjon i narkose med 80 cm H2O, 5-10 min – symptombedring 2-3 mnd, kan gjentas Fulgurasjon (diatermi eller laser) av Hunnerske sår –symptombedring 6-12 mnd, kan gjentas

4. Linje behandling Sakral nervemodulering 17 av 25 implantert, etter 14 mnd >50% reduksjon av hyppighet og nykturi, >50% økning av volum, >60% reduksjon av smerteskår

5. Linje behandling Cyclosporin A (3 mg/kg/dag) Effekt på hyppighet og smerte, langvarig virkning hos de fleste, men alvorlige bivirkninger (immunosuppresjon, nefrotoksisitet) Botulinum toksin A (Botox A) Varighet av effekt 3-6 mnd. Mye bivirkninger: dysuri, resturin, behov for RIK

6. Linje behandling Kirurgi: ileum avledning, cystectomi, cystoplastikk med bevart trigonum Pasienter med Hunnerske ulcera blir vanligvis symptomfrie etter radikal kirurgi, pasienter med ikke-ulcerøs IC har oftest fortsatt smerter