Depresjon ved Parkinsons sykdom Uwe Ehrt, MD Stavanger, Alderspsykiatrisk Avdeling Stavanger Universitetssykehus

Depresjon ved PD A systematic review of prevalence studies of depression in Parkinson's disease. –Reijnders, Ehrt, Weber, Aarsland, Leentjens (Movement Disorders) Depressive symptom profile in Parkinson's disease: a comparison with depression in elderly patients without Parkinson's disease. –Ehrt, Brønnick, Leentjens, Larsen, Aarsland (IJGP) Subthreshold depression in patients with Parkinson's disease and dementia--clinical and demographic correlates. –Ehrt, Brønnick, De Deyn, Emre, Tekin, Lane, Aarsland (IJGP) Pain and its relationship to depression in Parkinson’s disease –Ehrt, Larsen, Aarsland (Am J Ger Psych) Cortical serotonin 1A receptor levels are associated with depression in patients with dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease dementia –Sharp, Ballard, Ziabreva, Perry, Perry, Ehrt, Larsen, Aarsland, Francis (Dement Geriatr Cogn Disord) Anticholinergic Drugs in patients with PD –Ehrt et al. submitted

Depresjon ved Parkinsons sykdom (PD): oversikt Hvor vanlig er depresjon ved PD ? Hva er konsekvensene ? Hvorfor oppstår depresjon ved PD ? (biokjemiske, funksjonelle aspekter) Hvordan kan vi diagnostisere det ? Hva er det kliniske bilde ved PD ? Hvordan kan vi behandle det ?

Hvor vanlig er depresjon ved PD ? stor variasjon i studiene: 2.7% to 70% 1 metodiske differenser –seleksjonskriterier / antall pasienter –diagnose / definisjon depression Cummings 1992: 40% 1, Reijnders 2008: 25-40% 2 50% Major Depression, 50% Minor Depression 1.Cummings JL. Am J Psychiatry. 1992;149: Reinders J. et al. Movement Disorders. 2008; 23 (2):

Mov Disord relevante studier  22 primære prevalensstudier  82 studier med andre hovedfokus, men også prevalenstall MD 17 % Minor deperssion 22 % Dysthymia 13 % Prevalens av depresjon ved PD – systematisk review

Depresjon ved PD – en motsidig relasjon Økt risiko å få PD hos pasienter med tidligere depresjon 1,2 Økt insidens og prevalens depresjon ved PD 3 Parkinsonisme hos pasienter med depresjon, særlig alvorlig endogen depresjon 4,5 felles nevrokjemiske forandringer (serotonerg, noradrenerg, dopaminerg) og til og med strukturelle forandringer ved depresjon (MD) og PD (depresjon som nevrologisk syndrom/lidelse med psykopatologiske symptomer 6 felles terapi: antidepressants, dopaminerge medisiner, EkT 1.Nilsson FM, et al. Acta Psychiatr Scand. 2001;104: Leentjens AF, et al. Mov Disord. 2003;18: Tandberg E, et al. Arch Neurol. 1996;53: Rogers MA, et al. J Clin Exp Neuropsychol. 2000;22: Caligiuri, MP, Peavy G. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2000;12: Kanner AM. Epilepsy and Behavior. 2004; 5:

Etiologi – Potentielle Mekanismer Latente psychiatriske lidelser Genetiske aspekter Psykososial stress Strukurelle og funksjonelle hjerneforandringer Antiparkinson medikasjon Psykologisk reaksjon på diagnose og opplevd funksjonssvikt komorbiditet Depresjon Personlighet smerter

Depresjon ved PD - konsekvenser 1.Schenkman MC et Parkinsonism Relat Disord 2001;8: Weintraub, D et al. J Am Geriatr Soc 2004; 52: Behari, M.et al. Parkinsonism Relat Disord : Aarsland et al. Int J Ger Psych 1999;14: Tröster et al. Arch Neurol 1995;52: Hughes TA et al. Acta Neurol Scand. 2004; 110: Depresjon Patient distress 3 Caregiver distress 4 Functional impairment 2 Economic impact 1 Raskere utvikling av kognitiv svikt 5 Hospitalisering Psychotrop medikasjon bivirkninger QoL ↓ Økt mortalitet 6 QoL ↓

Diagnostiske problemer Symptom overlap: –Maske ansikt, lav stemme –Psychomotorisk retardasjon, bradykinesi –Bradyphreni, konsentrasjonsproblemer, kognitiv svikt –Søvnforstyrrelse, dårlig appetit –Tretthet, utmattethet, inisjativløshet, apati inclusive approach vs. Underdiagnosis exclusive approach Overdiagnosis

Depresjonsskalaer validatert ved PD Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) 1 Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 2 (13/14) Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) 2 (14/15) Beck Depression Inventory (BDI) 3 (13/14; 8/9 for screening); 14/15 4 Geriatric Depression Scale (GDS) 5 (15/16; 9/10 for screening) 1. Marinus J, et al. Clin Neuropharmacol. 2002;25: Leentjens AFG et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2000;15: Leentjens AFG et al. Mov Disord. 2000;15: Visser, M et al. Mov Disord. 2006;21: Ertan FS, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76:

The depressive symptome profile in PD Depressive patients with PD n=145 Controls (nPD) n=100 group comparison testp Females n (%)77 (53.1%)64 (64 %) 220.09 Age mean (SD)69.8 (9.6)74.9 (7.14)t0.000 MMS mean (SD)27.3 (2.5)27.9 (1.9) Mann- Whitney- U MADRS mean (SD) 13,8 (6.5)14,8 (6.9) Mann- Whitney- U Hoehn-Yahr mean (SD) (0.82)

MADRS profile PD vs. nPD (MANCOVA) p = p = p = p = p = Ehrt et al. I J Geriatric Psych. in press

drive mood anxiety irritability libido appetite (auto)aggresion impuls emosion energy interest arousal attention motivasion cognition NORADRENALIN DOPAMIN SEROTONIN 1. Healy D and McMonagle T: J Psychopharmacol 1997; 11(4 Suppl):S25-31 Neurotransmitters and psychopathology

Depresjon ved PD – kliniske korrelater Alder, alder ved sykdomsdebut 1,2, kvinnelig kjønn 1,2 Mer alvorlig parkinsonisme, funksjonssvikt, akinetisk-rigid type PD 3, venstre-sidig parkinsonisme 4 Lavere kognitiv funksjonsnivå 1,2 1. Tandberg E, et al. Arch Neurol 1996; 53(2): Tandberg E, et. al. Arch Neurol 1997; 54(5): Starkstein SE, et al. J Nerv Ment Dis 1990; 178(1): Fleminger S: Psychol Med 1991; 21(3): Emre M, et al. N Engl J Med 2004; 351(24):

Depression og smerter PD patients without pain n=75 PD patients with experienced pain n=152 statistics testp-value Female n (%)34 (45.3%)82(53.9%) 22 n.s. Age (years) mean (SD)72.28 (8.16)73.76 (8.42)tn.s. Duration of PD (years) mean (SD) 6.87 (4.71)9.97 (5.85)t< MADRS score mean (SD)5.76 (5.30)9.17 (6.54)t< Patients with MADRS score  18 n (%) 2 (2.7%)13 (8.7%)Fisher’s exact0.071 BDI score mean (SD)9.91 (7.55)14.01 (7.54)t< Patients with BDI score  17 n (%) 11 (16.7%)41 (32%)Fisher’s exact0.015 UPDRS III score mean (SD) (10.17)31.23 (15.49)t < Hoehn & Yahr mean (SD)2.25 (0.79)3.07 (1.03)t< MMSE score mean (SD)26.77 (4.69)23.74 (6.84) Mann-Whitney U <0.0001

Depression in PD – clinical correlates. 1.Ehrt U et al.: Am J Ger Psychiatry 2009

Minor depression in PD - clinical correlates Patients without depressiion (n=422) Patients with minor depression (n=116) Age in years mean (SD)73.1 (6.5)71.0 (6.8)* Female gender, n (%)138 (32.7%)50 (43.1%)* Age of PD onset63.1 (9.0)60.8 (9.1)* MMSE mean (SD) scores19.6 (3.9)19.2 (3.7) ADAScog mean (SD) scores23.8 (10.3)23.7 (10) ADL total score mean (SD) scores41.6 (18.7)39.6 (17.3) UPDRS part III (motor score) mean (SD) scores 34.0 (14.6)32.2 (13.2) Side dominance n (%) Left-sided Right-sided Indifferent 197 (46.7%) 65 (15.4%) 160 (37.9%) 52 (44.8%) 16 (13.8%) 48 (41.4%) Motor subtype n (%) Acinetic Indifferent Tremor-dominant 341 (82.6%) 36 (8.7%) 98 (84.5%) 11 (9.5%) 7 (6%) 1. Emre M, et al. N Engl J Med 2004; 351(24): Ehrt U et al. IJGP 2007

Depresjon ved PD - Neurokjemi Serotonin –Raphe nuclei atrophy; CSF 5HIAA 1 ; short allele 5HT transporter associated with depression 2,3 –SSRI may improve depression 4 Noradrenaline –Degeneration of noradrenergic structures/projections in locus coeruleus 5 –SNRI may improve depression 6 1. Mayeux, R., et al. Neurology 1984; 34(5): Menza MA, et al. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1999;12: Mossner R, et al. Mol Psychiatry. 2001;6: no authors listed. Mov Disord 2002; 17 Suppl 4:S Chan-Palay V, Asan E. J Comp Neurol. 1989;287: Lemke MR. J Clin Psychiatry. 2002;63:

Depresjon ved PD - Neurokjemi Dopamine –Deficits/degeneration in mesolimbic-mesocortical dopamine projections 1 –loss of dopamine and noradrenaline innervation in the limbic system measured by PET [11C]RTI-32 binding 2 –Pramipexole 3, bupropion 4, and L-dopa 5 may improve depression 1. Fibiger HC. Can J Neurol Sci. 1984;11(1 suppl): Remy P, et al. Brain 2005; 128(Pt 6): Reichmann H, et al. Nervenarzt. 2002;73: Leentjens AF, et al. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144(45): Fetoni V, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;66:

Kan vi behandle depresjon ved PD? Evidence-based review (MDS) 1 –TCA: nortriptyline likely efficacious –MAOI: insufficient evidence –SSRI: insufficient evidence –ECT: insufficient evidence Cochrane 3/2003: Insufficient data 1. [no authors listed] Mov Disord. 2002;17(suppl 4):S112-S Ghazi-Noori S et al.: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update software; 2003

Antidepressant Trials in PD TrialDrugDesignNResultat Strang 1965imipramin RCT 20 60% respons Andersen 1980nortriptylineRCT22nortrip > placebo Allain 1991selegilinRCT93HDRS 5.2 → 3,0 vs 4.9 → 5.1 Rabey 1996fluvoxamine vs amitripRCT47HDRS 50% red., n.s. Hauser 1997sertralinOpen15BDI: 16 → 12 Wermuth 1998citalopramRCT37citalopram = placebo Aarsland 2000citalopram+mianserineOpen13citalo + mian > citalo Leentjens 2003sertralineRCT14Both sertraline and placebo eff. Avila 2003nefazodone vs. fluoxetin1-blind16UPDRS: nefazodone > fluox BDI: nefazodone = fluox Trivedi 2003bupropion vs sertralineRCT46bupropion > sertraline Menza 2004citalopramOpen10Dep/anx impr. Menza, 2009Nortriptyline, paroxetineRCT52Nortr but not paroxetin > respondere (ass. HAM-D)

RCT: NortriptylinKonklusjon

Alternativer EKT virker mot depresjon ved PD (evtl. via økt dopaminerg aktivitet 1 Støttende psykoterapi (cognitive-behavioural), spesiell i tidligere stadier 2,3,4 multidisiplinær rehabilitasjon (logoped, physioterapi, å tilpasse omsorgsnivået i hjemmemiljøet 4 1.Kennedy et al. J Neuropsych Clin Neurosci 2003;15: Poewe W: Neurology 1999; 52(7 Suppl 3):S2-S6 3.Dreisig H et al.: Nord J Psychiatry 1999; 53: Cole, K. and F. L. Vaughan. Parkinsonism Relat Disord 2005; 11(5): Trend P et al.: Clin Rehabil 2002; 16(7):717-25

Konklusjon Depressive symptomer are vanlig ved PD og har viktige kliniske konsekvenser Psykososial, psykologiske og neurobiologiske kausale faktorer Diagnosen kan være vanskelig, men valide og reliable skalaer er tilgjengelige, eventuelt med tilpassed cut-off scores Terapi: lite evidens, men både serotonerge, noradrenerge og dopaminerge substanser synes å ha effekt, dessuten ECT og psykoterapi