Akutt funksjonssvikt Prosedyre for utredning Anette Hylen Ranhoff Kvalitetsutvalget i Norsk geriatrisk forening

Prosedyren er utarbeidet av.. Kvalitetsutvalget i Norsk geriatrisk forening ved Ingvild Saltvedt, Trondheim Pål Friis, Kristiansand Anette Hylen Ranhoff, Brescia, Italia

Prosedyre for akutt funksjonssvikt er basert på to forhold: Når eldre blir akutt syke er diffus symptomatologi og redusert funksjonsevne ofte dominerende Systematisk geriatrisk undersøkelse og behandling (CGA) har effekt

Akutt funksjonssvikt prosedyre Definere akutt funksjonssvikt Presentasjon av akutt sykdom hos eldre Forekomst og karakteristiska Årsaker Intervensjon ved akutt funksjonssvikt Prosedyren

Akutt funksjonssvikt – oppstått eller forverret siste 1-2 uker Redusert mobilitet Falltendens Dehydrering og underernæring Mental svikt Inkontinens

Når gamle blir hjelpetrengende - sykdom eller aldring ? l Akutt funksjonssvikt er alltid sykdom l Kronisk funksjonssvikt er n kroniske sykdommer n senfølge av skader og sykdommer n aldring l Ofte akutt på toppen av kronisk sykdommer senfølger av sykdom og skade aldring

Akutt sykdom hos eldre – presentasjonsformer Endret presentasjonsform som følge av høy alder Endret presentasjonsform som følge av komorbiditet Fire grupper eldre mhp helsetilstand: Healthy, robust elderly Demented Frail Frail and demented

Tap av ADL funksjon like før og under innleggelse i sykehus Covinsky KE. JAGS pasienter 70+ år innlagt i sykehus med medisinske lidelser (gj.sn. alder 80 år) Pasient og pårørende intervjuet ved innleggelse; om ADL to uker før innleggelse (baseline) og ADL ved innleggelse. Nytt ADL intervju ved utskrivning. 43 % hadde reduksjon i ADL før innleggelse, hos ca halvparten var ADL fortsatt redusert ved utskrivning. 12 % hadde reduksjon i ADL mellom innleggelse og utskrivning 34 % hadde reduksjon i ADL mellom baseline og utskrivning Høy alder var ikke assosiert med reduksjon i ADL før innleggelse, men med redusert evne til å nå tilbake til baseline ved utskrivning

Uspesifikk presentasjon av pneumoni hos eldre – mer en effekt av demens enn av alder Johnson JC, JAGS 2000 Nonspesifikke symptomer på pneumoni Svakhet, redusert appetitt, urin inkontens, fall, delirium Spesifikke symptomer på pneumoni Hoste, ekspektorat, dyspne, brystsmerter Retrospektiv studie: sammenlikning av symptomprofil hos demente og ikke-demente pasienter innlagt med pneumoni

Hjertesvikt er vanligst hos eldre og er ofte assosiert med stor komorbiditet McGann PE, Clin Ger Med 2000 Komorbide tilstander som finnes hos eldre pasienter med hjertesvikt - og som har en prevalens som er lik eller større enn for hjertesvikt: Delirium, demens, fall, postural hypotensjon, urin inkontinens, underernæring, sansesvikt

Risiko og utløsende hendelse - delirium Høy risiko Utløsende hendelse Alvorlig demensOmfattende kirurgi Alvorlig sykdomOpphold på intensiv/OVP Multi-sansesviktPsykoaktive medisiner Søvn deprivasjon Sprek, frisk eldre En dose sovemedisin Lav risiko Ikke utløsende hendelse

Risiko for akutt funksjonssvikt som presentasjonsform ved akutt sykdom Demente Skrøpelige (frail) eldre med mange sykdommer, redusert funksjonsnivå og ofte også mange medisiner Høy alder

Akutt funksjonssvikt ved innleggelse i med. avdeling 537 pasienter 75+år UUS 1999 Ikke akutt funk- sjonssvikt 243 (45.3%) 2 el. flere Syndromer 126 (23.5%) 1 syndrom 168 (31.3 %) Ranhoff AH. unpublished

Forekomst syndromer 8.2% 16.6% 15.6% 16.4% 37.8% Totalt 537 pasienter

Vanligste årsaker til akutt funksjonssvikt (kilde: UUS, Aker US, Nord Norge US) Infeksjoner Pneumoni UVI Sepsis Cerebrovaskulære sykdommer Insulter i bakre skallegrop Cardiovaskulære sykdommer AMI Arrytmier Hjertesvikt Anemier

Vanlige årsaker… Skader Innkilt lårhalsbrudd Subduralt hematom Metabolske forstyrrelser Hypo-/hyperglykemi Thyroideaforstyrrelser Hypo- og hypertermi (ofte sekundært) Syre-base- og elekrolyttforstyrrelser Legemiddelbivirknnger Sedativer og alkohol ev. abstinens

Intervensjon ved akutt funksjonssvikt Ingen kontrollerte randomiserte studier studier av intervensjon ved akutt funksjonssvikt 6 studier av GEMU/CGA ved akutt innleggelse av eldre i sykehus – vi vet at mange av disse pasientene - (43-55% Covinsky, UUS ) hadde akutt funksjonssvikt

GEMU/CGA - akutt syke eldre i sykehus Design N Setting Follow up Resultat Mion LC, -03RCT, CF Gen. ED 1/4 mnd red. sykehj. lik tot. kostn. Saltvedt I, -02RCT, GEMU 254 Ger vs Med 12 mnd red.mort. Asplund K, -00RCT, GEMU 413ACE vs Med utskrivn. red.liggedg og sykehj. Miller DK, -96CT, CF 770Gen. ED 3 mnd ingen effekt Reuben DB, -95RCT, CGA 2353Gen. 12 mnd ingen effekt Landefeld CS-95 RCT, GEMU 651 ACE vs utskrivn. ADL bedre Med. red. sykehj. Harris RD, -91RCT, GEMU 267 Ger vs Med. 12 mnd ingen effekt RCT = randomized controlled trial, CT = controlled trial GEMU = geriatric evaluation and management unit ACE = acute care of the elderly unit (GEMU spesialisert på akutt innlagte gamle) CGA = comprehensive geriatric assessment (uavhengig av sted) CF = case finding (ved bruk av CGA eller definerte target kriterier)

Hva har vi lært av studiene ? Behandling i ACE/GEMU, med fokus både på diagnostikk, behandling og mobilisering/rehabilitering har effekt på mortalitet, sykehjem, ADL Sannsynligvis økt effekt ved bruk av seleksjonskriterier (også alder) CGA (geriater/team som vurderer pasienter i vanlige avdelinger) uten videre oppfølging har liten effekt CF (for eksempel i legevakt/akuttmottak) kun med henvisning til omsorgstjenester har liten effekt

Hvor skal pasienter med akutt funksjonssvikt behandles ? De finnes i medisinske (og kir.) avdelinger Behandlingsprinsipp er viktigere enn sted ACE=AGE Seleksjon til geriatrisk service

AGE (ACE unit) l senger l Lokalisert i tilknytning til sykehusets akuttfunksjoner l Oversiktelige lokaler, riktig belysning l Oppholdsrom for måltider etc. l Rask, bred diagnostikk l Sykepleie vurd.: ADL, mental funksjon, ernæring, sosialt l Tverrfaglig l Plan for utskrivning l Standarder (prosedyrer) for medisinsk behandling, pleie, dokumentasjon

Hvordan hindre funksjonssvikt hos akutt syke eldre ? Velfungerende eldre person Akutt syk funksjonssvikt AGE Vennlige hensiktsmessige omgivelser Pasienten i sentrum - Informasjon og opplæring Tverrfaglig behandling - Planlagt utskrivning Fokus på: sykdom, funksjon, omsorg Bedre humør Red. funksjonssvikt Velfungerende eldre person Red. iatrogene faktorer Palmer 1998

Akutt funksjonssvikt Diagnostikk og optimal behandling Hindre komplikasjoner Hindre og forbedre funksjonssvikt – parallelt med diagnostikk og behandling ”La torre di Pisa”

1. Hensikt og definisjon Akutt oppstått pleiebehov hos gamle er en hyppig grunn til innleggelse i indremedisinske avdelinger. Årsaken til akutt funksjonssvikt er alltid akutt sykdom eller skade, men ofte er symptombildet diffust og også preget av kroniske sykdommer, sekvele etter sykdommer og skader samt aldersforandringer. Ofte ligger det flere årsaker til grunn og ikke sjelden sees en kaskade av akutte sykdommer med medfølgende multiorgansvikt. Riktig diagnose krever systematisk undersøkelse av pasienten. Med akutt funksjonssvikt menes: nyoppstått eller økning av behov for hjelp i dagliglivets aktiviteter tidsforløp: dager til 1-2 uker det er pasientens funksjonsevne som er endret «Akutt pleie» er et videre begrep som også innebefatter situasjoner der omsorgsapparatet svikter, mens den gamles funksjonsevne er uendret (eks. pårørende blir syk, hjemmesykepleien orker ikke mer). Slike situasjoner er vanligvis ikke grunn til innleggelse i sykehus, men bør håndteres av omsorgsapparatet i bydelen. Gamle med akutt funksjonssvikt legges inn under mange diagnoser, eks. cerebralt insult ?, redusert allmenntilstand, dehydrering og ofte mer eller mindre velfunderte tentative diagnoser.

2. Omfang Alle sykehusenheter som tar imot eldre pasienter for øyeblikkelig hjelp innleggelse. 3. Grunnlagsinformasjon KLINIKK mobilitetsproblemer, kommer ikke ut av sengen, kan ikke gå til toalettet. falltendens dehydrering - får ikke i seg vått eller tørt forvirring - mental svikt inkontinens Ofte er klinikken sammensatt med flere av disse symptomkompleksene samtidig.

ÅRSAKER Funksjonssvikt hos gamle har prinsipielt to årsaker: sykdom/skade og aldring. Aldring skjer langsomt, følgelig har akutt funksjonssvikt alltid elementer av sykdom/skade om årsak: infeksjoner (luftvei, urinvei, sepsis) cerebrovaskulære (atypiske hjerneslag, særlig i bakre skallegrop) kardiovaskulære (infarkter uten brystsmerter, arrytmier, forverring av hjertesvikt) lungeemboli (OBS «uforklarlig» hypoksi) anemier, endokrine lidelser (diabetes, thyroidea), maligne sykdommer alkoholrelaterte problemer legemiddelbivirkninger skader (subduralt hematom, innkilt lårhalsbrudd) akutt-psykiatriske tilstander

4. Fremgangsmåte HÅNDTERING AV PASIENTER MED AKUTT FUNKSJONSSVIKT rask, bred medisinsk utredning (finne årsak) kausal medisinsk behandling optimal oksygenering, hydrering, elektrolyttkorreksjon hindre komplikasjoner (luftveis- og urinveisinfeksjoner, dekubitus, tromboser, konfusjon) hindre ytterligere funksjonstap/bedre funksjon (tidlig mobilisering) legges fortrinnsvis i akutt geriatrisk enhet hvis dette finnes. Utredningen bør som et minimum inneholde: grundig klinisk undersøkelse inkl. orienterende nevrologi og hvis mulig mobiliseringsforsøk. bedømmelse av mental funksjon, ADL funksjons (dagliglivets aktiviteter) - ev. via komparent og ernæringstatus (BMI, eventuelt vekttap) bredt sett blodprøver, røntgen toraks, EKG, urin (m/micro), CT caput ved cerebrale symptomer, blodkulturer og annen bakteriologi ved feber eller forhøyet CRP

Akutt funksjonssvikt Mann 85 år, bor med husholderske Tidligere lite syk Fall ½ år siden, fallert Siste 2-3 dager ustø, falltendens, mentalt uklar Husholdersken kan ikke ta ansvar for ham lenger

….akutt funksjonssvikt l Forvirret l Feber l Psykomotorisk treg og ustø til bens l CRP 21 l Ct caput: generell atrofi, ischemi l EKG, Tx normal 38.8 C

Hva var årsakene ? l Gram negative staver i blodkulturer l Demens l Aldersforandringer l AKUTT l KRONISK l ALDER