Kaliumforstyrrelser ved Thiopental-natrium koma

Infusjon av Thiopental kan gi hypokaliæmi Alle celler: Blokkerer spenningsavhengige kalium kanaler – Intracellulært kalium forblir intracellulært Inhiberer fosfofruktokinase enzymet – pH↑ intracellulært → K+ shift intracellulært Cairns C & Thomas B et al ”Life-threatening hyperkaliemia following therapeutic barbiturate coma”, Intensive Care med 2002;28:

Seponering av infusjon kan raskt gi rebound hyperkaliæmi Kan ikke forklares med farmakokinetisk modell Det ses ingen sikker sammenheng mellom dose eller infusjonsvarighet og hyperkaliæmien Spesielt pasienter som har fått kaliumtilskudd, mannitol, vanndrivende el hypotermibeh er i risikosonen Fra Miller, Eriksson et al ”Miller’s Anesthesia 7.ed”, Curchill Livingstone 2010

41 årig mann med psykisk utviklingshemning og mangeårig medikamentelt behandlet epilepsi Innl med status epilepticus - forsøkt behandlet med Keppra, Lamictal, Topimax, Stesolid og pro- epanotin uten adekvat effekt. Oppstartet barbiturat koma med thiopenton-natrium samt propofol pga mgl effekt av thiopenton alene Behandlingsmål: burst suppression på BIS monitor

Normale elektrolytter og nyrefunksjon før barbiturat koma Etter ca 6 timers behandling med inngift av totalt ca 3 g Pentothal (36 mg/kg), utvikler pasienten hypokaliemi (2,3 mmol/l), hypernatriæmi (153 mmol/l), hyperkloræmi (125 mmol/l), lactoacidose (pH 7,26 og laktat 5,5) Over de neste 9 timer infunderes ytterligere ca 9 g Pentothal (12 mg/kg/h). Heretter seponeres infusjonen. Pga manglende burst supression, gis i tillegg Propofol infusjon og bolus – totalt ca 8 g over første 24 timer. Pasienten får samtidig kaliumsubstitusjon og natriumfattige tilskudd (vann, lowsodium sondemat, glukose) Pga hypotensjon gis ca 10 l veske og NA ca 0,16 mcg/kg/min første intensivdøgnet.

Ca 7 timer etter seponering av Pentothal infusjon, utvikler pasienten hyperkaliæmi (5,6 mmol/l), Na og Cl normaliseres, vedvarende laktoacidose (laktat 4,2, pH 7,32) Kalium korrigeres med Glukose/insulin pH korrigeres med bikarbonat Kalium normalisert etter ytterligere 2 dager. Gradvis normalisering av pH og laktat over dager. Pasienten våkner og ekstuberes 8 dager etter avsluttet thiopenton infusjon Ingen sequelae

Kalium

Laktat

Litteraturen - <20 kausistikker Shin Y, Ki J, Tong K: ”Dyskaliemia associated with thiopentone barbiturate coma for refractory intracranial hypertension: a case series” Intensive care med 2011;37: – Retrospektiv gjennomgang av 47 pasienter med traumatisk hodeskade behandlet med thiopenton koma pga ICP problematikk. Traume, hypotermibeh og sympatisk stress øker S-kalium Ingen studier som beskriver thiopenton koma i fbm status epilepticus

Resultater: – 42 pasienter (89,4%) utviklet hypokaliemi ila thiopenton infusjonen (Bolus 250 mg, infusjon mg/h). – Mediantid før hypokaliemi var 11 timer (6-23 h) – Mediantid for laveste S-K niv var 25 timer (15-41 h) – Av de 42 pasienter, utviklet 16 pasienter (38%) hyperkaliemi etter thiopenton seponering – Mediantid før maksimal S-K niv var 31 timer (28-56 h) – Nivået på hyperkaliemien var relatert til størrelsen på kalium substitusjonen under thiopenton infusjonen

Take home message – Hypokaliemi er en forventet bivirkning av thiopenton infusjon – Mekanismen er ikke sikkert klarlagt – Kaliumsubstitusjon bør begrenses – Rebound hyperkaliemi etter seponering av thiopenton er en sjelden og potensielt livsfarlig tilstand – Mekanismen er ukjent – Risikoen kan muligens begrenses ved gradvis reduksjon frem for seponering av infusjon