Av Henrik Sundt Moen LIS, B-gren geriatri Stavanger Universitetssykehus

Kasus 1 72 år gammel mann Henvises fra fastlege for kognitiv utredning Førerkortvurdering; påfallende adferd og ordletingsvansker MMS jan -08: 28/30, MMS juni. 08, 21/30. Anamnese: Handelshøyskole. Hatt lederstillinger. T.S.: Melena, ulcererende øsofagitt (NSAID-bruk) -02, hypertensjon. Pas. hovedproblem angis å være smerter i beina (følelse av skjelving) samt tidvis problemer med å finne ord. Hukommelsen oppfattes som upåfallende. 2

Kasus 1 forts. Konen: Debut høsten -07. Gradvis økende ordleting. Noe reduksjon i korttidshukommelse. Fungerer fint. Kjører bil uten problemer. Ingen depresjon eller personlighetsendring. Noe mer passiv enn tidligere. Medikamenter: Nexium 20 mg x 1, Enalapril comp x 1. Ved us: Sprek for alderen. Veltrent. Velstelt. Uttalt ordleting. Normalfunn ved klinisk us. inkl. orienterende nevrologi. MMS 25/30, klokke 9/10, TMT-A 1.33, -B avsluttes etter 5.45 med flere feil. Kendricks OLT ikke gjennomførbar grunnet ordleting. 3

Kasus 1 forts. MR caput: Mulig lett atrofi av mediale deler av temporallappene. Normale blodprøveverdier. Diagnose: Begynnende demens?? Nevrologisk lidelse? Bes unngå bilkjøring til avklaring Ikke helt enighet i denne avgjørelsen Henvises nevrologisk vurdering Konklusjon: ”Ingen sikker nevrologisk lidelse”, begynnende demens? 4

Kasus 1 forts. Flere us: Doppler halskar neg. Syfilisserologi neg., Spinalvæske: Nevroborreliose neg. Isoelektrisk fokusering: Ett serumlikt bånd i spinalvæske. TTauAg 679 (0-500) PhosphoTauAg 131 (<80) Beta-Amyloid 259 (>550) 5

Kasus 1 forts. Kontroll ved ger.pol (6 mndr) MMS 21/30, klokke 9/10, TMT -A 1.20, -B ikke bestått. Pas. og konen synes situasjonen er uendret. Synes å ha enda større ordletingsvansker. Diagnose: Demens, Alzheimer. Starter med Aricept. Bilkjøring? Uenighet – Kompromiss: Henvise til praktisk kjøretest. 6

Kasus 1 forts. Kontroll etter 3 nye måneder: MMS 18/30, klokke 7/10 Pas. og konen: En ny og bedre mann! Ved us: Kun lett ordleting. Betydelig bedring siden sist kontroll. Bilkjøring? Henvisning til praktisk kjøretest ikke kommet fram Både pas. og konen tar selv initiativ til at han skal la bilen stå. Problem løst… 7

Oppsummering kasus 1 Ikke alle presenterer en typisk sykehistorie. Lett å bli blendet av ett symptom (ordleting).”Skinnet bedrar” Førerkort. Abolutte kriterier?? Ofte vanskelig problemstilling (sykdomsinnsikt) MMS / scoringsverktøy forteller ikke alt 8

9

Kasus 2 80 år gammel kvinne Enke, bor alene. 3 voksne barn. TB som barn, hypertensjon, TIA/cerebralt insult i feb. 08. Innlegges med. avd. jan -09 grunnet fallende allmenntilstand, kvalme, lite inntak av mat og drikke. Forvirring. Medikamenter: Albyl-E, Ovesterin, Persantin ret. Metoprolol, Simvastatin, Alopam 10 mg. Ved innkomst: Lett redusert AT, Afebril. Klinisk dehydrert. Normal orienterende nevrologisk us. ”Ikke orientert” 10

Kasus 2 forts. Like etter us: GTK-anfall CT caput neg. Blodprøver: s-Na 118 Nevrologisk vurdering: Kan ikke utelukke epilepsi. Legges på med. intensiv overvåking. s-Na korrigeres gradvis. Forbigående krampeprofylakse. Ingen flere krampeanfall Foreløpig konklusjon: Kramper sannsynlig som følge av hyponatremi. Pas. overflyttes ger. avd. grunnet forvirring og mulig kognitiv svikt 11

Kasus 2 forts. Ingen av hennes medisiner forklarer hyponatremien Natriumutskillelse i urin var normal (=lav) s-Na normaliseres etter hvert passivt. Årsak til hyponatremi foreløpig ukjent… På samme tid diskuteres det på internundervisningen viktige punkter å få med i anamnesen, bl.a. stimulantia. 12

Kasus 2 forts. ”Selvfølgelig: Damen drikker!” Pas. selv benekter (troverdig) Én av sønnene kontaktes: Fram til slaget ca 1 år tidligere, tilnærmet avholds. Etter slaget oppfordret av sønnen til å ta et glass rødvin ”for helsens skyld”. Sønnen undersøker videre: Ikke bare han kjøper vin til henne. En annen sønn og to av barnebarna kjøper også jevnlig. Konklusjon: Hyponatremi som følge av alkoholbruk. Abstinenskramper. Nedsatt korttidshukommlese; Er ikke selv klar over sitt høye alkoholforbruk. 13

Oppsummering kasus 2 Viktig med god anamnese Bruk av alkohol / medikamenter Viktig å spørre Blir vi ofte lurt?? Komparentopplysninger ”Obligatorisk” 14

15

Kasus 3 96 år gammel mann Enkemann. Sønn bor i samme hus. Hjemmesykepleie x 6 ++ Multimorbid Hjerteinfarkt, postinfarkt svikt, mek. aortaventil, Depresjon, kognitiv svikt, presbyacusis, rec. pneumoni og UVI, diabetes mell. 13 innleggelser i løpet av ett kalenderår, 170 døgn Recidiverende UVI/pneumoni med sepsis. Bedt overflyttet geriatrisk avd. etter at annen medisinsk post sto fast i ”disputt” med pårørende. 16

Kasus 3 forts. Tilsynelatende ikke orientert for tid, sted eller situasjon Hører dårlig Vanskelig testbar Fullt pleietrengende Må mates; moset mat. Svelgvansker, svelger ofte vrangt. Permanent kateter, inkontinent for avføring Må snus om natten for å unngå decubitus Forflyttes med heis Fysio vurderer pas. om ikke trenbar 17

Kasus 3 forts Sykehjem??? Pasienten: Gir ikke uttrykk for verken fra eller til Pårørende: Sier at pas. en gang har sagt at han ikke ønsker sykehjem. Hjemmesykepleien: Delt i spørsmål om forsvarlighet med fortsatt hjemmesykepleie. Nettverksmøte (Pårørende, lege, spl, fastlege, prest, kommunen) Avdelingen anbefaler sykehjem (OBS! Før §4a) Pårørende insisterer på hjemreise Avslår tilbud om korttidsplass dagen etter. Fremtidig behandlingsnivå? Pasienten motsetter seg selve medisineringen Pårørende forventer/insisterer på full tyngde i fremtidig behandling 18

Kasus 3 forts Utskrives til hjemmet dagen etter Pas. svøpes hjemme i laken for å unngå fall Innlegges etter kort tid med ny infeksjon Mors dagen etter innleggelse tross full behandling 19

Oppsummering Kasus 3 Finne beste tilpasset omsorgsnivå Ikke sjelden uenighet Pasient Pårørende Helsepersonell Vet alltid pårørende det beste for pasienten? Uenighet innad hos pårørende Ressursbruk Skal pasienten (og pårørende) alltid få bestemme? De fleste ”utfordringene” er heldigvis løsbare gjennom dialog. Nettverksmøte / Pårørendemøte 20

Kasus 4 79 år gammel kvinne Gift, 4 barn Jobbet i helsesektoren Henvist av kollega ifbm. innleggelse med avd. Virket svært desorientert. Tilsynelatende ikke kognitivt utredet. Kjent hjertesykdom, ICD grunnet VT, hjertesvikt 21

Kasus 4 forts. Det fremkommer uttalt hukommelsessvikt, angst, depresjon, mistenksomhet. Mye hallusinasjoner. Fravær av hygiene. Fått fastplass på sykehjem få dager frem i tid På venterommet: Insisterer på at jeg skal slippe ut de 10 musene som er fanget i makulatoren. MMS 14/30, klokketest 0/10 Pasienten diskuteres i etterkant av konsultasjonen 22

23