Delirium: Diagnostikk, behandling og patofysiologi Leiv Otto Watne PhD student University of Oslo and Oslo University Hospital Delirium: Diagnostikk, behandling og patofysiologi Leiv Otto Watne PhD student University of Oslo and Oslo University Hospital

Disposisjon: 1.Introduksjon 2.Diagnostikk 3.Behandling 4.Patofysiologi

Pasient - Kvinne, 83 år Innlegges på sykehuset med hoftebrudd. Bor hjemme med ektefelle. Hjemmesykepleie. Eldresenter. Fra innkomstjournal: ”Relativt god allmenntilstand. Orientert for tid og sted. Noe smertepåvirket, men ellers upåfallende somatisk undersøkelse”. Fra sykepleiejournal: ”Tiltagende urolig utover kvelden. Hun samarbeider dårlig, fekter med armene og trekker ut venflon. Ser katter på rommet.”

Delirium DSM 5 kriterier for delirium (2013) (uoffisiell norsk oversettelse ved A.H. Ranhoff) AForstyrret oppmerksomhet (redusert evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet) og bevissthet (redusert orientering til miljøet omkring seg) BForstyrrelsene utvikler seg i løpet av kort tid (vanligvis timer til noen få dager), representerer en endring fra vanlig oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens til å fluktuere i grad av alvorlighet gjennom døgnet CForstyrret kognisjon (f.eks. hukommelse, orientering, språk) eller persepsjonsforstyrrelser DForstyrrelsene i kriteriene A og C blir ikke bedre forklart av en allerede kjent nevrokognitiv lidelse eller oppvåkningsfasen fra et koma EDet er holdepunkter fra sykehistorie, klinisk undersøkelse eller laboratoriesvar for at forstyrrelsen er en direkte fysiologisk konsekvens av en annen medisinsk tilstand, forgiftning av kjemiske substanser (rusmidler eller legemidler), abstinens, annen toksisk påvirkning eller har multiple årsaker

Delirium undergrupper Hyperaktiv – agitasjon, hyperreaktivitet, aggressivitet, hallusinasjoner, vrangforestillinger Hypoaktiv – nedsatt reaksjonsevne, retardasjon av tale og motoriske funksjoner, mimikk fattig Blandet Subsyndromalt Persisterende

Witlox, JAMA Increased risk of death (HR 1,95) -Increased risk of institutionalization (OR 2,4) -Increased risk of dementia (OR 12,5)

Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013

Delirium Common condition: At admission (medical patients): % Occurance rate per admission (medical patients) %. Hip fracture patients: % ICU patients: % Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Age Ageing Jul;35(4): Bruce AJ, Int Psychogeriatr Apr;19(2): Epub 2006 Sep 14. Jones, SF. Curr Opin Crit Care Apr;18(2):

Disposisjon: 1.Introduksjon 2.Diagnostikk 3.Behandling 4.Patofysiologi

-Cork University Hospital, Irland: 407 acute adult inpatients beds -15th of May 2010 were all patients assessed for delirium -19,6 % had delirium Only 43,6% had delirium or one of its synonyms documented in the case notes!! Ryan DJ, BMJ Open Jan 7;3

- Aim: ”to identify such scales and to review their original validation studies and subsequent replication studies” - 24 different delirium scales identified - Recommend: CAM, DRS, MDAS and NEECHAM Adamis D, Aging Ment Health Jul;14(5)

- Aim: ”to systematically review the evidence on the accuracy of bedside intstruments in diagnosing the presence of delirium” - Compared screening instruments to a ”golden standard” - Recommend: CAM, DRS-R98, MDAS Wong CL, JAMA Aug 18;304(7)

From the original paper: - Can be completed in less than 5 minutes -Sensitivity % -Specificity % Inouye S, Ann Intern Med Dec 15;113(12):941-8.

CAM positive delirium in 22 % Ranhoff, BMC Geriatrics 2010, 10:65 Juliebo, V J Am Geriatr Soc Aug;57(8): CAM positive delirium in 46%

Deliriumdiagnostikk: korleis skal ein eigentleg gjere det?!!

Deliriumdiagnostikk I forskning: CAM, MDAS og/eller DRS-R98 I klinisk arbeid: ??

Disposisjon: 1.Introduksjon 2.Diagnostikk 3.Behandling 4.Patofysiologi

Små og få studier Sammenlignet med andre tilsvarende hyppige og alvorlige tilstander er forskningsgrunnlaget spinkelt Små studier Metodologiske problemer – Mangel på blinding – Heterogent pasientmateriale – Mange ulike metoder, f eks i diagnostikk/ evaluering av delirium Bjørn Erik Neerland. GerIT 5. februar 2013

Behandling av delirium – aktuelle RCT Bjørn Erik Neerland. GerIT 5. februar 2013 Farewell D et al. Statistical methods in randomised controlled trials for delirium. J Psychosom Res (2012) Table 1. Randomised trials for treatment of delirium.ND (N=sample, d=drop-out) Breitbart et al. (1996) Haloperidol vs. Chlorpromazine vs Lorazepam 3010AIDS Han and Kim (2004)Haloperidol vs. Risperidone284Mixed medical and surgical Skrobik et al. (2004)Haloperidol vs. Olanzapine73?Medical and surgical ITU Kim et al. (2005)Haloperidol vs. Risperidone42?Medical oncology ITU Lee et al. (2005)Amisulpride vs. Quetiapine409Medical ITU and oncology Hu et al. (2006)Olanzapine vs. Haloperidol vs. Control17523Senile dementia Devlin et al. (2010)Quetiapine vs. placebo362Intensive care unit Tahir et al. (2010)Quetiapine vs. Placebo4213General hospital Girard et al. (2010)Haloperidol vs. Ziprasidone vs. placebo1036Intensive care unit Kim et al. (2010)Risperidone vs. Olanzapine3212General hospital van Eijk et al. (2010)Rivastigmine vs. Placebo10934Intensive care unit Overshott et al. (2010)Rivastigmine vs. placebo155Medical wards Grover et al. (2011)Haloperidol vs. Olanzapine vs. Risperidone 7410General hospital

Oppsummering - medikamentell håndtering av delirium Bjørn Erik Neerland. GerIT 5. februar 2013 HaloperidolTil utvalgte pasienter, lav dose, kortvarig Ikke antipsykotika ved parkinsonistiske syndromer/ demens med Lewy-legemer Atypiske antipsykotikaOlanzapin og risperidon kan være et alternativ KolinesterasehemmereVist å ikke ha effekt BenzodiazepinerIngen gode studier. Antatt ugunstig hos de fleste HeminevrinIngen gode studier. Antatt ugunstig hos de fleste MelatoninForeløpig ikke vist sikker effekt. Alfa2-adrengerge agonister Lovende. Enkeltstudier

Inouye; Lancet 2013

Disposisjon: 1.Introduksjon 2.Diagnostikk 3.Behandling 4.Patofysiologi

HypercapniaTrauma Inflammation MacLullich AM. J Psychosomatic Res 2008 Khan, B. JAGS 2011 Tomas C. BMC Neuroscience 2008 MacLullich AM. JAGS 2011 Hshieh, T. A Biol Sci Med Sci Cerejeira J. JAGS 2012 Aberrant stress responses Direct brain insults Cortisol Drugs Hypoxia Hypoglycemia Delirium patophysiology

Serum: 1593 patients in total

CSF: 235 patients in total Hall, R. Dement Geriatri Cogn Disord 2011

Vårt spinalvæskemateriale CSF frå hoftebruddpasienter i Oslo (142 stk) og Edinburgh (52 stk) – Caser: + hoftebrudd, + delirium – Kontrollgruppe: + hoftebrudd, - delirium Ny kontrollgruppe (155 stk): stabil fase + kognitivt testet før CSF-tapping

Deliriumpatofysiologi MacLullich AM. J Psychosomatic Res 2008 Khan, B. JAGS 2011 Tomas C. BMC Neuroscience 2008 MacLullich AM. JAGS 2011 Hshieh, T. A Biol Sci Med Sci Cerejeira J. JAGS 2012 Nevrotransmittere Cellesignalering Nevroinflammasjon Fysiologisk stress Oksygentilførsel Søvn-våkenhetssyklus Gener Neopterin

CSF neopterin Mann-Whitney U, median (IQR) Delirium n= nmol/L ( ) No delirium n= nmol/L ( ) p=0.003

Delirium and dementia status: CSF Kruskal-Wallis, median (IQR) Neither n= nmol/L ( ) Dementia only n= nmol/L ( ) Delirium only n= nmol/L ( ) Both n= nmol/L ( ) p=0.050

Oppsummering Delirium er vanleg og blir ofte oversett Delirium er assosiert med dårleg utkomme med økt risiko for død, institutisjonalisering og kognitiv svikt Det er ingen effektiv medikamentell behandling, men delirium kan forebyggast Patofysiologien er ukjent

Tidsskr Nor Legeforen nr 15, 2013