Ikke overse et fall, for deri ligger muligheten til å forebygge Marte Mellingsæter Overlege, Geriatrisk avdeling

Jeg synes det er nokså rart at: Mange diffuse symptomer så raskt henvises videre –Ellers friske folk med tilfeldig oppdaget bilyd over hjertet skal til ekko cor –Folk som sliter litt med pusten får en spirometri før de får sukk for seg –Gulper du litt surt skal du gastroskoperes Mens en livsfarlig ting som å falle ofte får forbigå i stillhet

Farlig, trist og dyrt Dødelighet (one-year all-cause) et år etter hoftebrudd er 3,5 x så høy for menn og 2,4 x så høy for kvinner sammenlignet med kontroller 1 Flere fall tilsier betydelig økt risiko for alvorlig skade/brudd 2 Faller seg inn på sykehjemmet 3 0,8 – 1,5 % av helsebudsjettet er fallrelaterte utgifter 4 1 Klop; Bone 2014, 2 Bergland; Inj Prev 2004, 3 Paniagua; JAGS 2006, 4 Heinrich;Osteoporos Int 2010

Vi vet lite om hva som skjer med de som faller De glipper lett! Over halvparten som kommer til legevakt/akuttmottak (ED) med fallskade følges bare opp for skaden 1 De får ikke oppfølging i tråd med guidelines og fallrisikoen øker 2 De som ikke engang kommer til et akuttmottak vet vi enda mindre om 1 Paniagua; Am J Em Med, Salter; Osteoporos int 2006

Vi kjenner vel igjen en fallpasient når vi ser henne?

Det kan være vanskelig hvis du bruker disse kjennetegnene… Høy alder Kvinne Polyfarmasi spesielt psykofarmaka Multimorbiditet Kognitiv svikt Bor på institusjon Problemer i ADL Bruker ganghjelpemiddel Inkontinens Problemer med gange og balanse Depresjon Lav BMI …

Men lettere hvis du bruker dette… Falt før?

Hva sier internasjonale retningslinjer? Alle eldre skal spørres som de har falt det siste året Eldre personer som presenterer seg i en klinisk setting med fall og/eller gangvansker eller i sykehus etter et akutt fall skal følges opp i tråd med disse retningslinjene JAGS 59: , 2011

Årlig vurdering av eldre Har du falt siste år? NeiJa Stor risiko for fall Asymmetrisk gange Står bredbent Går svært langsomt Subber Svai fra side til side Bruker hjelpemiddel Bruker armene for å reise seg fra stol Henvise? ”Men bare en gang og jeg er ikke ustø…”

Henvises til en multifaktoriell utredning hos kliniker(e) med nødvendige ferdigheter og erfaring

Algoritme for utredning av fall hos eldre Oversatt og modifisert fra American Geriatrics Society og British Geriatrics Societys retningslinjer. JAGS 59: , 2011 Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: © Tidsskrift for Den norske legeforening

Intervensjon som nytter Multifaktoriell undersøkelse og intervensjon (A) Trening: styrke, balanse og gange (A) Medikamenter (B) Psykoaktive – reduseres/seponeres Generell gjennomgang, reduksjon eller seponering Hjemmeintervensjon (A) Pacemaker ved karotishypersensitivitet (B) Vitamin D, minst 800 IU/dag til de som har lave nivåer (A) eller mistanke om lave nivåer og fall/gangvansker (B) Kataraktkirurgi Personene som utfører undersøkelsen skal implementere selv eller forsikre seg om at oppfølgingen gjøres av kvalifiserte og knytte til trening (A)

Målrettet medisinsk utredning Identifisere flest mulige risikofaktorer Anamnese Tidligere, kroniske sykdommer og følgetilstander Medikamenter Grundig og nysgjerrig utspørring om fall(ene) Hvordan skjer et fall? Noe som er typisk? Når, hvor? Hvor ofte, nytt problem? Ledsagende symptomer? Skader som følge? Kan det være synkope? Eller annet? Svimmelhet, epilepsi, alkohol?

Målrettet medisinsk utredning Identifisere flest mulige risikofaktorer Kardiovaskulær status – vurdere EKG, ortostatisk blodtrykk/puls Karotismassasje (hvis indisert) Teste kortikal, cerebellar og extrapyramidal funksjon Perifer sensibilitet, propriosepsjon, reflekser Synsfeltutfall, nedsatt syn, kontrastsyn Kognitiv vurdering Detaljert us av muskelstyrke, leddfunksjon, gange, balanse og mobilitet Føtter og fottøy Kartlegge opplevd funksjon og frykt for å falle Tester for perifer svimmelhet

Målrettet medisinsk utredning Identifisere flest mulige risikofaktorer Hjemmeforhold, hjelpebehov (ADL), hjelpemidler Ernæring, vitale mål + EKG, ortostatisk blodtrykk, blodprøver

Mann, 82 år - multifaktoriell undersøkelse kan ha noe for seg Fallhistorie: –På trappen, støttet sin da syke kone, uklare omstendigheter (4 mndr før) –Inne, slo sakrum mot terskel, gangvansker (2 mndr før) –Snublet i støvsuger, armskade (1 mnd før us) Undersøkelse –Ikke fullt orientert for tid, MMSE 22/30 –Mulig noe synsfeltutfall mot ve, nedsatt koordinasjon, nedsatt tempo og pos Grassets prøve venstre hånd, lett spastisitet ve albue, invertert plantarrefleks venstre –Fysio: sleper lett på ve ben, nedsatt dynamisk balanse, ukritisk

Vurdering/diagnose Antatt gjennomgått slag, kjøreforbud CT caput og daghospital for utredning av antatt slag og demens SDH – evakuert Kontroll etter 2 mndr: Normalisert gange, MMSE 29/30, ingen flere fall

Kvinne 82 - og så lurer vi på hvorfor de faller? Sliten, faller orker ikke noe… Falt ved sengen og på do Tynn, dårlig matlyst Tenker på å søke sykehjem Liggende blodtrykk 104/56 og stående etter 1 minutt 79/47... Multidoseliste: Calcigran Forte 1 x 1 Paroxetin 40 mg x 1 Nexium 40 mg x 1 Paracet 1 g x 4 Atacand 8 mg x 1 Neurontin 400 mg 2 x 3 Zolpidem 10 mg x 1 Amlodipin 10 mg x 1 Esidrex 12,5 mg x 1 Glucosamin 400 mg x 3 Albyl E 75 mg x 1 Oxycontin 10 mg x 2

Mann 84 år - det ble skummelt å gå på fest! Anamnese –4 bevissthetstap i stol, vin og middag –Siger ikke sammen, blir blek, ingen rykninger, vannavgang x 2, kommer til seg selv når lagt ned Henvist for synkopeutredning TS: Slag med ordleting 4 år siden, bevissthetstap i bil og under surfing, noe angst, ryggplager Undersøkelse –Normal somatisk og nevrologisk status –Telemetri 1 døgn 5 sek AF, VT-løp 5 slag –Reist hjem, henvist for karotismassasje:

Vurdering/diagnose Synkope som følge av trykk på karotis Vasovagal synkope vin og mat (Angst, hyperventilasjon)

Trening har hovedrollen i fallforebygging Utfordre det man ikke kan Må inneholde balansetrening Styrketrening oftest nødvendig Skreddersy program, øke etter hvert Trygghet, stole på at man greier

Og trening lønner seg Hektoen viste at ved å implementere Otagoprogrammet sparte man nesten 6000 i helseutgifter Prisen per deltager var 3100 per person Konklusjon: Råder helsemyndighetene til å satse mer på forebygging! Hektoen; Scand J Public Health 2009

…helsemyndighetene lager en rapport…

«Hjallis» døde etter dramatisk fall i hjemmet DØDE I NATT: Hjalmar Andersen døde på Ullevål sykehus natt til onsdag. Norges skøytekonge Hjalmar Andersen ble 90 år gammel. Foto: Åserud, Lise Kilde Aftenposten

Det ligger verdighet og helse i å holde seg på bena

Kilder: Akyol (2007) Falls in the elderly: What can be done? International Nursing Review 54, Jørstad et al Measuring the Psycol. Outcomes of Falling: Syst ReviewJAGS 53: , 2005 Sherrington et al, Effective Exercise for the Prevention of Falls: Meta-Analysis, JAGS 56: , 2008 Ganz, Will My Patient Fall? JAMA, January 3, 2007-vol 297, no 1 Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons, JAGS 49: ,2001 Utredning av fall, Norsk Geriatrisk Forening, nettet Pettersen, Falltendens hos gamle. Tidsskriftet nr 6, 2002; 122:631-4 Broomfield SJ, Bruce IA, Malla JV, Kay NJ: The dizzy patient. Clinical Otolaryngology 2008;33, NICE, Clinical Guideline 21, Falls: the assessment and prevention of falls in older people 65+ Øvelser som holder deg i form, Helsedirektoratet. Aktivitetshåndboken, Helsedirektoratet. Kristofer Lislerud Smebye, Solveig Granum, Torgeir Bruun Wyller, Marte Rognstad Mellingsæter. Medisinske funn I en tverrfaglig geriatrisk fallpoliklinikk Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: Marte Rognstad Mellingsæter, Torgeir Bruun Wyller, Torkel Steen. Eldre kvinne med uforklarte fall og ilinger gjennom hodet. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:

Ting 1 Sykehjem og demente hjemmeboende Ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å gi råd om verken multifaktoriell eller singel intervensjon i sykehjem Vitamin D 800 IU/dag hos de som har fallrisko 11 RCT om trening viste kun begrenset effekt av trening på fallrisiko – men gir andre positive gevinster Få studier

Ting 2 Fall og antikoagulasjon Fall er hyppigste oppgitte grunn til å ikke bruke antikoagulasjon Ikke signifikant økt risiko for alvorlig blødning ved anti-koagulasjon, prospektiv studie, Am J Med Aug;125(8):773-8 Signifikant økt risiko for intrakraniell blødning hos pasienter med økt risiko for fall. Antikoagulasjon øker ikke insidens, men alvorlighet. Men den økte risikoen for slag hos atrieflimmerpasientene mer enn veier opp for denne risikoøkningen; Am J Med Jun;118(6):612-7 ”The risk of falls alone should not automatically disqualify a person from being treated with warfarin. … assessment and management of fall risk should be an important part of anticoagulation therapy. Efforts should be made to minimize fall risk”; Ann Pharmacother Apr;42(4):523-32