Nettbasert prosedyrebok: Utredning av pasienter med ernæringssvikt Morten Mowe og Thomas Bøhmer Kvalitetsutvalget i NGF

Hvorfor nettbaserte prosedyrer? Kortfattet ”kokebok” til bruk for geriatere og leger i utdanningsstillinger Inneholder de viktigste elementer Lett tilgjengelig, lett å skrive ut Kan tilpasses de lokale forhold Lenkesamling (litteratur, ICD-10- kriterier, skalaer, skjemaer, nyttige web- adresser) Oppdateres regelmessig

Hvorfor underernæring? Høy prevalens av underernæring hos gamle pasienter Har konsekvenser for prognose og behandling Underernæring kan forebygges og behandles Underernæring er lavt prioritert Manglende kunnskaper

Nomenklatur Feilernæring Underernæring Ernæringssvikt Ernæringsstatus Nutritional assessment Ernæring - screening Risikofaktorer

Malnutrition - definisjon ”...any disorder of nutrition status, including disorders from deficiency of nutrient intake, impaired nutrient metabolism, or over-nutrition.” A.S.P.E.N guidelines, JPEN 1995

Dette innebærer elementer som… Status Tynn og mager Mikromangler Risikofaktorer Dårlig matlyst Lite matinntak Akutt eller kronisk sykdom (som øker metabolismen) Sosiale forhold Vekttap Hjelpeløshet

Pasienteksempel 3. Falltendens og slapp Undersøkelser: Rtg Tx, UL abdomen, gastroskopi, rtg colon. Hb-13.9, CRP<3, Alb-38, EKG neg MMS 25 / MADRS 32 Diagnose: Depresjon Tiltak Antidepressiva, dagtilbud i bydel, kost – behandling, oppfølging av hjemmesykepleien 1. Kvinne, født -35, Syk 6 mnd Inn diagnose: Malignitet? 2. Status: Vekt 43, høyde 175, BMI 14 Muskelatrofi og tynne armer: TSF/AMC lav

Gullstandard Finnes ikke Blander sammen status, prognostiske faktorer og konsekvenser Status: Morfometri og biokjemi Ad morfometri Kroppsmål direkte, impedance, tetthetsmål Ad biokjemi: Proteinelementer, sporstoffer, vitaminer

Underernæring - ICD-10 E40 Kwashiorkor: Alvorlig feilernæring med hunger- ødem og pigmenteringsdefekter E41 Ernæringsbetinget marasme: Alvorlig feilernæring med avmagring E42 Marasmisk kwashiorkor: Blandingsform E43 Uspesifisert,alvorlig protein/energi-underernæring (PEU) E44 Protein-/energiunderernæring av E44.1 Moderat grad E44.2 Mild grad E45 Forsinket utvikling som følge av PEU E46 Uspesifisert PEU (Feilernæring/ PE-ubalanse) INA

Ernæringsvurdering Prognostiske faktorer Konse- kvenser Kropps- sammen- setning

Underernæring: Redusert innatk Forstyrret matabolisme Øket tap Endring i ernærings- status

Redusert innatk Forstyrret matabolisme Øket tap Endring i ernærings- status Konsekvenser Underernæring:

Redusert innatk Forstyrret matabolisme Øket tap Endring i ernærings- status Konsekvenser Underernæring:

Hva er det vi ønsker… Standardisert ”verktøy” som på en enkel og korrekt måte identifiserer pasienter / individer har en ernæringssvikt eller er i risiko for å komme dit.

Nutritional Risk Score (NRS) Bermin.Heart. Hospital 1982 BMI, vekttap, appetitt, matinntak, stressfaktor Subjective Global Assessment (SGA) Detsky et.al Vekttap, kostinntak, GI- sympt, Fysisk, Status Nutritional assessment in ”difficult groups” Am.College of Nutrition -88 BMI, TSF, AMC, Albumin Prognostic Nutritional Index (PNI) Dempsey et al 1988 Albumin, Transferrin, TSF, Delayed hypersens Nutritional Risk Index (NRI) Vet. Affairs 1991 Albumin, vektindex (Nåvekt/vanlig vekt) Mini Nutritional Assessment (MNA) Pluss Short Form Vellas et.at 1994 BMI, MAC, Vakttap, generell status, kost, Nutritional Risk Screening (NRS) Kondrup et.al 2003 Ernæringsstatus (BMI, Vekttap) Stressmetabolisme 1-3

Mini-mini nutritional assessment 1. BMI 0: BMI 23 2.Vekttap siste 3 måneder 0: > 3 kg; 1: Vet ikke 2:Mellom 1 – 3 3:Intet vekttap 3. Har pasienten hatt akutt sykdom eller psykologisk stress siste 3 måneder 0 = Ja1 = Nei 4.Mobilitet 0= Seng/stol ”bundet” 1=Er i stand til å komme seg ut av seng (/stol men går ikke) 2=Går ut 5. Neuropsykologiske problemer 0= Uttalt demens/depresjon 1= Mild demens 2=Ingen psykologiske problemer 6. Har matinntaket blitt mindre siste 3 måneder pga redusert apetitt, eller problemer med å svelge eller tygge maten? 0=Meget nedsatt apetitt 1=Moderat nedsatt 2=Ikke nedsatt Guigoz and Vellas, Svensk oversetting: Westergren Til norsk av Mowe Sum:

Vurdering av risikograd Kondrup et.al, Clin Nutr 2003

Identifikasjon av risikopasienter Kondrup et.al, Clin Nutr 2003

Hva med mikro-mangler? Vanlig hos gamle Svært vanlig hos underernærte Også hos normalt ernærte Ikke brukes som ukritisk screening Hos pasienter med spesielle problemer

Vitamin C og D relatert til BMI BMI (kg /m 2 )  19  19 Total Vitamin D (30-85 nmol/L) ≤ > Vitamin C ≤ > M Mowe, E Kindt, T Bøhmer. Am J Clin Nutr 1994:59;317.

Vitamin C og D relatert til BMI BMI (kg /m 2 )  19  19 Total Vitamin D (30-85 nmol/L) ≤ > Vitamin C ≤ > M Mowe, E Kindt, T Bøhmer. Am J Clin Nutr 1994:59; % 67%

Vitamin C og D relatert til BMI BMI (kg /m 2 )  19  19 Total Vitamin D (30-85 nmol/L) ≤ > Vitamin C ≤ > M Mowe, E Kindt, T Bøhmer. Am J Clin Nutr 1994:59; % 67%88% 55%

Vitamin C og D relatert til BMI BMI (kg /m 2 )  19  19 Total Vitamin D (30-85 nmol/L) ≤ > Vitamin C ≤ > M Mowe, E Kindt, T Bøhmer. Am J Clin Nutr 1994:59; % 67% 88% 55% 35% 60%

Pasienter med spesielle problemer Redusert sårtilhelingZn, Vit C, Thiamin PolynevropatiB - vitaminer KognisjonB6, B12, Folsyre Osteoporose25OHD, ca Funksjossvikt25OHD, Vit C, Vit B EtykmisbrukereVit C, Zn, B-vit,K

Forslag til utredningsplan: 1. Karakterisere pasienten : +/- underernært Lav vekt, vektendring, BMI, 2. Ytterligere utredning Årsaker(cancer, kron syk, sosialt, matlyst, inntak), Forløp(raskt?) 3. Tiltak Organisering, tilrettelegging, sosialt, maten i seg selv(smak og lignende), mer mat(kosttilskudd), vitaminer 4. Spesifikke tiltak Zn, B.vit, kosttilskudd 5. Oppfølging

Videre prosess Avvente svenske og danske utspill slik at ting kan samordnes Foreslå et av de brukte verktøy – som er valide, robuste og raske å utføre Stimulere til bruk og evaluering Spre metodene utover Norske sykehus. Bruke resultatene til aktive tiltak

Takk for oppmerksomheten Luis Meléndez: La Merienda, Metropolitian