GERIT Overlege Svein Størdal. Medisinsk avdeling, Klinikk Hammerfest

 Overskudd av vann i forhold til natrium i det ekstracellulære rom  Natriumkonsentrasjon < 135 mmol/l ◦ Mild mmol/l ◦ Moderat mmol/l ◦ Alvorlig < 115 mmol/l  Swedish Healtcare program for hyponatremia. Society of Endocrinology and Swedish Society of Anesthesiology and intensive care, 2012  Akutt/kronisk hyponatremi

Asadollahi K et al. Hyponatremia as a risk factor for hospital mortality. OJM 2006

 Vanlig hos eldre. Analyser av plasma til friske har vist en aldersrelatert reduksjon i natriumkonsentrasjon med 1mmol/l pr. 10 års aldring (gj.snitt utgangsverdi 141mmol/)  Miller M. Hyponatremia in Elderly; Riskfactors, Clinical Consequences and Managment.  Insidens på 7 % hos friske hjemmeboende > 65 år (Na-verdi < 137mmol/l)  Insidens på 11% i en geriatrisk populasjonpraksis utenfor sykehus  Miller M et al. Apparent idiophathic hyponatremia in an ambulatory geriatric population. J Am geriatr Soc 1996

 Akutt alvorlig hyponatremi kan gi hjerneødem, fare for herniering og død  Mild til moderat hyponatremi er forbundet med svekket oppmerksomhet, svimmelhet, falltendens og osteoporose  Rennebog B et al. Mild chronic hyponatremia is accociatded with falls,unstediness and attentiondeficit. Am J Med 2006  Verbalis et al. Hyponatremia-induced osteoporosis. J Bone Min Res 2010  Hyponatremi kan være eneste tegn på kreftsykdom i tidlig fase

 Pasienter med hyponatremi har lengre liggetid i sykehus, medfører større kostnader og har økt mortalitet. Rehospitalisering er vanligere hos pasienter med tidligere registrert hyponatremi Amin A et al. Effect of SIADH on patient outcomes and Healtcare Resource Utilization in Hospitalized Patients. International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research 14th annual European Congress, 2011  Oppsummert: ◦ Vanlig tilstand med multiple årsaker og et varierende symptombilde. ◦ Mild til moderat hyponatremi kan gi funksjonssvikt, spesielt hos eldre ◦ Viktig med korrekt diagnostisering og behandling

 Osmoreseptorer i hypothalamus regulerer tørste og utskillelse av ADH  ADH bindes til reseptorer i basale tubuliceller. Øker reabsorpsjon av vann i distale samlerør  Aldosteron stimulerer reabsorpsjon av natrium i kortikale samlerør  Natriuretiske peptider stimulerer til økt utskillelse av natrium og vann i medullære samlerør

 Redusert evne til natriumreabsorpsjon i nyrene ◦ Svekket renal tubulær funksjon ◦ Økt utskillelse av natriuretiske peptider ◦ Redusert utskillelse av renin-angiotensin- aldosteron  Redusert evne til vannutskillelse i nyrene ◦ Redusert renal blodgjennomstrømning og GFR ◦ Redusert distal renal fortynningskapasitet ◦ Økt renal passiv vannreabsorpsjon ◦ Økt ADH utskillelse  Hazzard`s Geriatric Medicine and Gerontology, 2009

 Anamnese ◦ Akutt/kronisk ? Vanninntak ? Kjent sykdom ? Medikamenter ?  Klinisk vurdering av ECV (hydreringsgrad) ◦ Tørste, hypotensjon, takykardi, tørre slimhinner, ortostatisme, vektreduksjon, oliguri ◦ Ødemer, vektøkning  Viktigste labprøver ◦ S/P-Na, S/P-K S-osmolalitet, Urin- osmolalitet, U-Na og K  Hypervolemisk hyponatremi  Euvolemisk hyponatremi  Hypovolemisk hyponatremi

HydreringsgradU-NaU-osmDiagnose Hypovolem< 30 > 30 < 100 > 100 Ekstrarenale tap Renale tap (diuretika, Addison sykd. Saltapende nefropati, Ketonuri, Osmotisk diurese, CSW Euvolem> 30-40> 100SIADH, sekundær binyrebarksvikt, Desmopressinoverdosering, alvorlig hypothyrose Hypervolem< 30 > 30 <100 > 100 Hjertesvikt, leversvikt, nefrotisk syndrom Nyresvikt

Renale tapEkstrarenale tap Diuretikabehandling Aldosteronreseptor antagonist ACE-hemmer ATII-blokker Primær binyrebarksvikt Cerebralt salttap syndrom (CSW) Osmotisk diurese Satltapende nefropati Brekninger Diare Brannskader Pankreatitt Peritonitt Na og vanntap hos langdistanseløpere

SIADH Sekundær binyrebarksvikt Primær polydipsi Stort inntak av øl Postoperativ hyponatremi pga infusjon av hypotone væsker Transurethral prostatareseksjon Alvorlig hypothyrose eller myxødem

 Syndrome of innapropriate secretion of antidiuretic hormon  Hypofysens baklapp utskiller for mye ADH i forhold til aktuell P/S- osmolalitet  Den vanligste årsak til euvolem hyponatremi  SIADH er vanlig hos eldre/gamle  Årsaker til SIADH kan være mange og sammensatte  Utelukkelsesdiagnose

The criteria for diagnosing SIADH are shown in Figure 4. Note that patients with low salt or water intake may have urine sodium concentrations below 40 mmol/L despite having SIADH. Essential criteria for the diagnosis of SIADH (Elisson DH, Berl T. 2007, Verbalis JG et al, 2007).

1 MalignitetLungecanser Ekstrathorakal canser, inklusive tarmkanal, urinveier, prostata, endometrie Lymfom Sarkom 2 Pulmonale sykdommer Infeksjon Astma Cystisk fibrose 3 CNS sykdommerInfeksjon Blødning Tumores MS m.fl 4 MedikamenterSSRI, TCA, Opiater, Karbamazepin, Vincristin, Antipsykotika, Cyklofosfamid, NSAIDs m.fl ADH-analoger (desmopressin, vasopressin) 5 Andre årsakerArv (vasopressin V2-resptor mutasjon) Idiopatisk Smerte, kvalme, stress, generell anestesi, hard trening Akutt intermitterende porfyri

Hjertesvikt Leversvikt Nefrotisk syndrom Akutt eller kronisk nyresvikt Vannforgiftning, akutt ved psykotiske sykdommer

Figure 2. The different aetiologies of hyponatraemia (Schrier Rw. J Am Soc Nephrol 2006; 17: ).

 Symptom er avhengig av hvor raskt hyponatremien utvikles  Akutt alvorlig hyponatremi gir vanligvis uttalte symptom  Kronisk hyponatremi gir vanligvis mildere symptomer  Kramper, koma, respirasjonssvikt, herniering og død  Hodepine, irritabilitet, muskelkramper, kvalme, ustø gange, apati, forvirring og desorientering

 Underliggende sykdom som kan ha utløst hyponatremi skal alltid korrigeres  Pasienter med kramper og/eller svekket bevissthet skal behandles og overvåkes intensivt

 Beregn totalmengde kroppsvann  Bestem deretter hvor mye P/S-Na skal økes  Beregn den totale mengde Na som behøves tilsatt = Totalmengde kroppsvann x økning av Na  Beregn hvor mye væske som behøves = totalt natriumbehov /natriumkonsentrasjon i infusjonsvæsken  Beregn infusjonshastighet= volum væske/antall timer

 Kvinne, 60 kg med P/S-Na 115 mmol/l som skal heves til 125 mmol/l på 30 timer  Totalvann= 30 liter. Ønsket økning 10 mmol/l  Beregnet mengde: 10 mmol/l x 30 L = 300 mmol  En liter 0,9 % NaCl inneholder 154 mmol Na.  Væskemengde som behøves : 300/154=1,95l 0,9% NaCl  Infusjonshastighet : 1,95 l/30 t= 65 ml/t

 Skal behandles aggressivt  Øke S/P-Na med 1-2 mmol/l /time inntil alvorlige symptomer har gitt seg.  Deretter reduseres korrigeringshastigheten til maks 0,5 mmol/l/time inntil pasienten ansees stabil. Korreksjon bør ikke overstige 8 mmol/l i døgnet eller 18 mmol/l pr 48 timer  Pasienter med euvolem hyposmolar hyponatremi skal ved alvorlige symptomer behandles med hyperton NaCl 3% løsning ◦ ( 160 mmol NaCl i 500 ml 0,9 % NaCl-løsning ) ◦ For økning i P/S-Na 1 mmol/l/t gies 1 ml/kg kroppsvekt pr time av 3 % løsningen

 Overvåkes initialt med kontrollprøver hver time. Deretter hver 4-6.time hvis regress av symptomer  Pasienter med hypovolem hyponatremi gies i utgangspunktet 0,9% NaCl  Ved alvorlig anstrengelsesutløst hyponatremi kan en gi 100 ml 3 % løsning for raskt og redusere hjernødem.

 Korrigering med 0,9 % eller 3 % løsning slik at P/S- Na stiger med 0,5-1 mmol/l/t inntil de alvorlige symptomene er under kontroll. Total korrigering skal ikke overstige 8 mmol/l de første 24 timene eller 18 mmol/l de første 48 timene.  Hvis pasienten er euvolem skal en i utgangspunktet forsøke væskerestriksjon 0,8-1 liter første døgn og eventuelt videre bruke vasopressinreseptor antagonister

Figure 6. Hyponatremia secondary to SIADH: treatment algorithm (Verbalis JG et al. Poster P ).

 For rask korrigering av spesielt kronisk alvorlig eller moderat hyponatremi med lav serum/plasma osmolalitet.  Central pontin demyelinisering ◦ Dysfagi, dysartri, spastisk parese, svekket bevissthet  Ekstra pontin demyelinisering

 Symptomene kommer fra 2-6 dager etter for rask korrigering  Høyrisikopasienter ◦ Kvinner ◦ Alkoholmisbrukere ◦ Underernærte pasienter  Klinisk diagnose som kan verifiseres med MR us av hjerne.

 Hyponatremi er den vanligste elektrolyttforstyrrelse i klinisk medisin. Mangfold av årsaker som igjen krever korrekt utredning og behandling  Eldre skrøpelige pasienter er spesielt sårbare  Mild til moderat hyponatremi kan gi diffuse symptomer som gir svekket funksjonsevne spesielt hos eldre  Vurder volumstatus og om tilstanden er akutt eller kronisk  Alvorlige symptomer korrigeres raskt inntil symptomfrihet. Deretter sakte korrigering, spesielt hos de med kronisk tilstand og underernærte pasienter