Diabetes hos eldre Foredrag på GerIT v/Geir Hølleland

Min bakgrunn Sjukeheimslege i Bergen kommune: 60% Endokrinolog på Haraldsplass: 40% 2

Spesielle forhold ved diabetes hos eldre Aldersrelaterte forhold 50 år gml 90 år gml Betydning i forhold til diabetes Estimert restlevetid år 0-5 årMålsetning for HbA1c (betydning for mikrovaskulære komplikasjonar) Komorbiditet Unngå hypoglykemi. Medikamentvalg. Underernæring0+++Råd om kosthald. Medikamentvalg. Kognitiv svikt0+++Egenomsorg. Bør unngå høgt og lavt blodsukker. Dårleg gangfunksjon 0+++Må unngå hypoglykemi! Akutte tilstandar0 ++++Ofte aktuelt å endre behandlinga 3

Personer per 1000 som i 2011 brukte antidiabetika utanom insulin Kjelde: Reseptregisteret.no 4 Alder MetforminSUAcarboseGlitazonDPP-4 inh.RepaglinidExenatidLiraglutide ,934,50,61,16,30,20,30, ,938,40,60,84,10,20,00, ,828,40,40,31,50,0

Målsetjing for behandlinga 5

Målsetjing for antidiabetisk behandling av eldre Redusere plager av hyperglykemi her og no - Stor betydning hos alle Redusere risiko for seinkomplikasjonar - Stor betydning hos friske, ingen betydning ved kort restlevetid Minimalisere ulemper med behandlinga –Stor betydning hos pasienter i palliativ fase –Hos alle eldre: Unngå alvorleg hypoglykemi!! 6

Mål for HbA1c HbA1c < 7% er det ideelle dersom det kan oppnås utan plagsomt hyppige blodsukkermålingar, polyfarmasi og risiko for hypoglykemi HbA1c-målet må ofte justerast oppover hos skrøpelige eldre. I litteraturen opererer ein ofte med HbA1c opp til 8,0 eller 8,5%. 7

Kasuistikk 86 år gml enkemann, bur aleine PLOMS: Ordner med dosetten. Hypertensjon Diabetes 2 (i ca 30 år) m/retinopati Kronisk nyresvikt (kreatinin ca 120) Røyking i mange år, men ikkje siste 10 år Innlagd i 2007 med UVI 8

Medikament Adalat Oros 60mg x 1 Amaryl 0,5mg x 1 Janumet 50/1000mg 1 x 2 Selo-Zok 50mg x 1 Simvastatin 10mg vesp 9

Aktuell sjukehistorie Redusert allmenntilstand med aukande falltendens Påvist UVI behandla med trimetoprim- sulfa Spist og drukke lite Blodsukker målt av heimesjukepleiar: 1,7 og kontroll etter måltid 1,6mmol/l Innlagd medisinsk avdeling 10

Funn ved innkomst Klar og orientert, bra allmenntilstand. BT 161/83, tp 37,2, vekt 75kg (opplyst av pas.) Blodsukker: 1,7 K 6,7, kreatinin 172, HbA1c 5,9% Behandling: Glukose 10% infusjon. Bemerka fall i B-glukose straks infusjonen blir stoppa. 11

Epidemiologi 12

HUNT 1: HUNT2: HUNT3: Menn2,6%3,1%4,9% Kvinner3,2%2,9%3,9% Begge kjønn2,9%3,0%4,3% Forekomst av kjent diabetes for alle over og lik 20 år ved HUNT 13

Prevalens av diabetes etter alder i HUNT 2 AldersgruppePrevalens av diabetes år2-3 % år4-5 % år8-9% > 80 år11-12% 14

Kjøp av insulin og perorale antidiabetika per 1000 personar Kjelde: Reseptregisteret.no 15 AlderInsulinPerorale AD ,07 1,12 0, ,77 4,49 0,23 0, ,41 5,62 1,71 2, ,47 7,46 4,51 6, ,79 10,26 11,10 16, ,53 14,19 26,63 37, ,41 22,29 46,83 67, ,44 29,09 64,40 86, ,82 26,79 63,27 80, ,36 16,32 41,11 50,46

Prevalens av diabetes hos sjukeheimspasientar Studier frå mange land: 8,4% - 53% Samlemateriale av sjukeheims- pasientar: 18,5% USA: 33,3% Ref.: Garcia TJ, Brown SA: Diabetes management in the nursing home: a systematic review of the literature. Diabetes Educ 2011, 37(2):

InstitusjonBeboere totalt Beboere med kjent diabetes % med diabetes Sykehjem ,9 Sykehjem ,3 Sykehjem ,3 Sykehjem 43438,8 Prevalens av kjent diabetes hos sjukeheims- pasientar i nokre aldersinstitusjonar i Bergen i 2011: 15,1% 17

Type 1 diabetes hos eldre (≈ LADA) Aldersspesifikk insidens av type 1 diabetes er lik frå 30 til 80 års alder Utgjer 10-15% av vaksne med diabetes og ein stor andel av slanke vaksne med diabetes Tenk type 1 diabetes hos vaksne som ikkje har effekt av perorale antidiabetika 18

Komorbiditet og diabetes 19

Diabetes og hjertesvikt 30-40% av eldre med hjertesvikt har diabetes Diabetes er assosiert med Coronarsjukdom Myocardfibrose VVH Diastolisk dysfunksjon 20

Diabetes og hjertesvikt Behandling –Glitazoner er kontraindisert –Glucophage er relativt kontraindisert –Svært viktig å unngå hypoglykemi pga fare for arytmier, angina og hjerteinfarkt 21

Diabetes og kronisk nyresvikt Metformin –Bruk i redusert dose ved GFR –Kontraindisert ved GFR < 40 Sulfonylurea –Glipizid (Mindiab) blir anbefalt pga ingen aktive metabolittar –Kan bruke glimepiride (Amaryl) i dose 1mg x 1 –Unngå SU ved alvorleg nyresvikt 22

Diabetes og kronisk nyresvikt Insulin –Det er gjort lite forskning på farmakokinetikken for ulike insulinpreparat ved kronisk nyresvikt –Behovet for eksogent insulin går ofte ned ettersom nyresvikten blir verre –Må ikkje seponere insulin hos pasientar med type 1 diabetes som får mye hypoglykemi og lavt insulinbehov 23

Diabetes og KOLS KOLS i seine stadier medfører ofte underernæring med avtakande behov for antidiabetika KOLS-exacerbasjonar blir ofte behandla med prednisolon som kan gi svær blodsukkerstigning 24

Prednisolon om morgenen gir stigande blodsukker utover dagen, ofte normalt blodsukker neste morgen 25

Behandlingsforslag: Glargine (Lantus) som basaldose og hurtigverkande analog i aukande dosar frå frukost til kvelds 26

Diabetes og urininkontinens Eldre kvinner med DM har auka risiko for urininkontinens Diabetes-assosierte tilstandar som disponerer for eller kan forverre urininkontinens –Polyuri –Vaginal candidiasis –UVI 27

Diabetes og falltendens Eldre med diabetes har høg falltendens Eksempel på risikofaktorar for fall som skuldast diabetes –Synstap –Perifer nevropati –Hypoglykemi –Polyfarmasi 28

Diabetes og depresjon Eldre med diabetes har auka risiko for alvorleg depresjon Depresjon medfører dårlegare resultat av diabetesbehandlinga 29

Underernæring og diabetes 30

Pasient med diabetes som går ned i vekt Alternativ 1: Pasienten har høgt blodsukker. –Diabetes kan forklare vekttapet Alternativ 2: Pasienten har lavt blodsukker. –Han har fått lågare insulinbehov pga vekttapet –Vekttapet har anna årsak enn diabetes 31

Pasient med diabetes som går ned i vekt og har høgt blodsukker Ofte aktuelt å starte med insulin 32

Tiltak ved diabetes og vekttap som gir lavt blodsukker Finn årsak til vekttapet Opphev kostrekstriksjonar Seponer metformin Reduser (drastisk) på anti-diabetisk behandling 33

Viktig oppgåve i arbeidet med skrøpelige med diabetes Finne rett tidspunkt å redusere dosen med metformin og til slutt å seponere metformin 34

Metformin Biverknader –Anoreksi, kvalme, magesmerter og diare –Laktacidose –Malabsorbsjon av B12 Kontraindikasjonar –Nedsatt nyrefunksjon eGFR 40-60: Bruk redusert dose og følg nyrefunksjonen nøye –Hjertesvikt –Alvorlege infeksjonar –Alkoholmisbruk –Nedsatt leverfunksjon –Dårleg perifer sirkulasjon 35

Forbruk av metformin i 2004 og 2011 etter alder Kjelde: Reseptregisteret.no 36 AlderBiguanider ,21 0, ,63 2, ,08 5, ,44 14, ,20 33, ,35 58, ,84 72, ,31 61, ,95 33,79

Kosthaldsråd i geriatrien Regelmessige måltider er viktig for alle Konsistenstilpasning er viktig ved dysfagi Energi- og proteinberiking er viktig ved lavt matinntak/underernæring. For mange er det nødvendig med multivitamin-mineraltilskudd og tran 37

Unngå matrestriksjonar Næringsrik mat som frukt og bær skal ikkje begrensast på grunn av sitt innhald av naturleg sukker Det er ofte ikke formålstenleg å redusere innhaldet av fett, sukker og salt. 38

Kosthaldstiltak for å unngå eit høgt blodsukker Det kan vere nødvendig å begrense eit høgt inntak av sukkerhaldig drikke, men eit glas saft, brus, juice eller melk vil som oftast vere uproblematisk Medisinsk behandling skal tilpassast kosten - spesielt for skrøpelege eldre med redusert matlyst og normal til lav vekt. 39

Kognitiv svikt og diabetes 40

Diabetes og kognitiv svikt Store, prospektive studier viser auka risiko for kognitiv svikt, DAT og vaskulær demens ved diabetes Hyperglykemi er ein reversibel årsak til kognitiv svikt 41

Behandling av diabetes ved kognitiv svikt Pasientar med demens kan sjeldan mestre sin diabetes aleine – må involvere omsorgspersonar og evt PLOMS Bruk eit regime der du minimaliserer risikoen for føling Hypo- og hyperglykemi kan forårsake og forverre delir 42

Potensiale for hypoglykemi for dei ulike antidiabetika Medikament som ikkje gir hypoglykemi: –Metformin, acarbose, glitazoner, DPP-4- hemmere, inkretinmimetika Medikament som kan gi hypoglykemi: –SU, glinider, insulin Insulin og hypoglykemi –Insulinanaloger gir mindre hypoglykemi enn human insulin 43

Restlevetid og diabetes 44

Vil pasienten ha nytte av streng regulering av blodsukkeret? Det går 8 år før glykemisk kontroll medfører reduksjon i mikrovaskulære komplikasjonar Det går kun 2-3 år før behandling av hypertensjon og hyperlipidemi medfører reduksjon i makrovaskulære komplikasjonar 45

Behandling av diabetes i palliativ fase Viktig å unngå alle ulempene med behandlinga Viktig å unngå plagsomme symptom på hyperglykemi I praksis: La blodsukkeret vere så høgt at ein ikkje får hypoglykemi eller må måle blodsukkeret ofte og samtidig så lavt at det ikkje gir hyperglykemiske symptom Forslag: 7-14 mmol/l 46

Hypoglykemi hos eldre med diabetes 47

Definisjon av hypoglykemi - det manglar konsensus for definisjonen av biokjemisk hypoglykemi Asymptomatisk hypoglykemi = BS < 3,5 (?) utan symptom Mild hypoglykemi = Symptomgivande hypoglykemi som pasienten kjem seg ut av utan hjelp frå andre Alvorleg hypoglykemi = Symptomgivande hypoglykemi som pasienten kjem seg ut av ved assistanse frå andre 48

Generelt om hypoglykemi Hypoglykemi kan utløyse epileptiske anfall og kan forårsake delir, hjerneslag, angina, hjerteinfarkt, hjertesvikt og alvorlege arytmiar Følingssansen blir svekka av eit vedvarande lavt blodsukkernivå og av hyppige hypoglykemiepisodar 49

Hypoglykemi hos eldre Annan symptomprofil – Meir nevrologiske symptom med affeksjon av syn og koordinering (kan likne TIA og vasovagal synkope) Lågare symptomintensitet – Både autonome og nevroglykopene Følingsterskel = Kognitiv terskel – Yngre: Kjenner føling på BS 1mmol/l høgare enn der kognisjonen sviktar – Eldre: Kjenner føling på same blodsukkernivå som der kognitiv svikt inntrer 50

Behandling av SU-indusert alvorleg hypoglykemi Fare for «rebound hypoglycemia» Gi glukose 10% (evt 20%) infusjon med målsetjing BS 6-10mmol/l Det kan vere behov for å behandle i 3-5 dagar (spesielt dersom bruk av glibenclamid) 51

Risikofaktorar for alvorleg hypoglykemi ved bruk av SU Høg alder Lavt matinntak Redusert nyrefunksjon Redusert leverfunksjon Interaksjonar med SU Alkohol 52

Interaksjonar med auka effekt av SU MekanismeEksempel  Binding til plasmaprotein Warfarin, salicylater  Metabolisme i leveren Warfarin  Insulinsekresjon NSAIDs  Renal eliminasjon Salicylater 53

Sulfonylurea Biverknader –Hypoglykemi –Vektauke Kontraindikasjonar –Dårleg metabolsk kontroll ved infeksjonar –Alvorleg leversvikt –Alvorleg nyresvikt –Underernæring –Allergi for sulfonamider 54

Forbruk av metformin i 2004 og 2011 etter alder Kjelde: Reseptregisteret.no 55 AlderSulfonylurea ,02 0, ,15 0, ,26 1, ,83 4, ,85 11, ,98 23, ,05 34, ,40 38, ,24 28,38

Vanlege årsaker til avtakande behov for antidiabetika Mindre matinntak Vekttap Aukande nyresvikt 56

Insulinbehandling 57

Komponenter i subcutan insulinbehandling Basaldose: – Skal dekke behovet for insulin utanom måltida – Bremser glukoneogenese og hindrer ketoacidose Måltidsdose («ernæringsinsulin»): – Dempe hyperglykemi etter måltid – Dempe hyperglykemi under parenteral eller enteral ernæring Korreksjonsdose: – Hurtigverkande insulin som (vanlegvis) gis i tillegg til fast insulin for å kompensere for eit høgt blodsukker – Gradert dose ut frå målt blodsukker 58

Estimering av basaldose sc NPH-insulin x 1-2 / Levemir x 1-2 / Lantus x 1 – Startdose: 0,2-0,3 E/kg kroppsvekt per døgn 59

Estimering av måltidsinsulin Bruk NovoRapid, Humalog eller Apidra Gis umiddelbart før måltid Ved usikker størrelse på måltidet – gi insulin etter måltidet Startdose: 0,05-0,1E/kg kroppsvekt per måltid 60

Kasuistikk forts. 61

Funn ved innkomst Klar og orientert, bra allmenntilstand. BT 161/83, tp 37,2, vekt 75kg (opplyst av pas.) Blodsukker: 1,7 K 6,7, kreatinin 172, HbA1c 5,9% Behandling: Glukose 10% infusjon. Bemerka fall i B-glukose straks infusjonen blir stoppa. 62

Vurdering av årsaksfaktorar for hypoglykemi hos mannen Han var stramt regulert i utgangspunktet (jfr. HbA1c 5,9%) Forverring av nyresvikt kan ha ført til auka konsentrasjon av metformin og glimepirid Lavt inntak av karbohydrater 63

Seponering av medikament Adalat Oros 60mg x 1 Amaryl 0,5mg x 1 Janumet 50/1000mg 1 x 2 Selo-Zok 50mg x 1 Simvastatin 10mg vesp 64

Poliklinisk kontroll etter 1 mnd Blodsukker 12 før frukost og 20 før kvelds Januvia 100mg x 1 har hatt liten effekt Vekt: 65 kg H: 1,77m BMI 20,7 Tiltak?? 65

Poliklinisk kontroll forts. Blodsukker 12 før frukost og 20 før kvelds Januvia 100mg x 1 har hatt liten effekt Vekt: 65 kg H: 1,77m BMI 20,7 Seponerer Januvia, og starter med Insulatard 8E morgen. Doseauke 3 ggr per veke til blodsukkeret kjem under 8mmol/l 66

Telefonisk kontakt med PLOMS Insulatard blei gradvis auka til 24E morgen, men då problem med lavt morgenblodsukker Insulatard 12-14E morgen fungerer bra, men av og til litt høgt blodsukker om kvelden Han måler blodsukker og injiserer insulin sjølv 67

Oppsummering Diabetes er vanleg hos eldre Type 1 diabetes kan debutere hos eldre Valg av behandling og oppfølging blir påverka av komorbiditet, underernæring, kognisjon og forventa restlevetid Metformin og SU er risikomedikament hos skrøpelige Svært viktig å unngå hypoglykemi 68

Litteratur Helsedirektoratet: Diabetes - Forebygging, diagnostikk og behandling. Nasjonale faglige retningslinjer Edited by Claudi T; Garcia TJ, Brown SA: Diabetes management in the nursing home: a systematic review of the literature. Diabetes Educ 2011, 37(2): Brown AF, Mangione CM, Saliba D, Sarkisian CA: Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2003, 51(5 Suppl Guidelines):S Nettles A, Reger L: Diabetes Management in Long-term Care Facilities: A Practical Guide. Minnesota State Diabetes Educators; Sinclair, AJ, Paolisso, G, Castro, M, Bourdel-Marchasson, I, Gadsby, R, Manas, LR. European Diabetes Working Party for Older People 2011 Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus. Executive Summary. Diabetes & Metabolism. Vol.37, Special Issue 3, November